子宮內膜息肉宮腔鏡切除術后應用左訣諾孕酮宮內緩釋系統的療效

林紫瑜（梅州市人民醫院婦產二科　梅州　514031）

?

子宮內膜息肉宮腔鏡切除術后應用左訣諾孕酮宮內緩釋系統的療效

林紫瑜（梅州市人民醫院婦產二科梅州514031）

摘要：目的：探討左訣諾孕酮宮內緩釋系統（曼月樂環）應用于子宮內膜息肉宮腔鏡切除術后的臨床療效。方法：分析對比子宮內膜息肉患者經宮腔鏡下切除和術后加放曼月樂環子宮內膜息肉復發情況。結果：所有患者隨訪滿1年，第一組經宮腔鏡下切除，開始半年，月經過多者月經量有所減少，子宮內膜變薄，半年后月經量增多及內膜增厚；第二組術后加放曼月樂環，月經過多者月經量明顯減少，子宮內膜明顯變薄。子宮內膜厚度分別為術前（1.5±0.3）cm、第一組術后6個月（0.8±0.2）cm、術后12個月（0.9±0.3）cm，第二組術后6個月（0.7±0.3）cm、術后12個月（0.5±0.2）cm，手術前與手術后子宮內膜厚度各組間比較差異均有統計學意義（P＜0.001）；術后患者血清中雌激素水平和孕激素水平未發生顯著改變。結論：子宮內膜息肉宮腔鏡切除術后應用左訣諾孕酮宮內緩釋系統的臨床效果肯定，可抑制子宮內膜增長及子宮內膜息肉復發，安全、有效，值得臨床推廣。

關鍵詞：子宮內膜息肉宮腔鏡子宮內膜息肉切除術左炔諾孕酮宮內緩釋系統療效

子宮內膜息肉（endometrial polyp，EMP）可導致子宮不規則出血、絕經后出血、經期延長和月經量增多等癥，在一定程度上能夠引起不孕癥，是臨床上常見的子宮內膜病變之一。子宮內膜息肉多發于35歲以上中老年婦女，惡變率在更年期及絕經后具有增加趨勢。傳統診斷子宮內膜息肉的方法漏診率極高，可高達50%～80%，傳統診治方法包括診斷性刮宮或子宮切除后病理診斷。隨著醫學的快速發展，宮腔鏡下子宮內膜息肉電切術（transcervical resection ofpolyp，TCRP）能夠在鏡下切除息肉，目前應用于治療子宮內膜息肉取得顯著療效[1]，但對于術后子宮內膜息肉的復發尚不能完全解決。現將僅行切除術與術后放曼月樂環對比，了解術后預防子宮內膜息肉復發的療效。選取術后病理診斷為子宮內膜息肉患者117例，均排除子宮腺肌病、子宮肌瘤及卵巢腫物等病及血液系統病史，術前無宮內節育器脫落史及放置宮內節育器禁忌癥。臨床癥狀包括月經頻發、經期延長、月經量多、月經周期紊亂等，患者年齡40～55歲，平均年齡47.5歲；病史1～3年，平均病史2年；全部為已婚已育。所有操作在患者知情下進行。

1　研究方法

1.1診斷依據：術后病理診斷為子宮內膜息肉：在宮腔鏡下清晰可見良性結節附著于子宮內膜表面，其組成包括內膜、腺體和間質，腺體或多或少，間質水腫，外表為圓錐形或卵圓形，血管存在于光滑表面，可單發或多發，有大有小，表面與內膜顏色相同[2]。（參考《婦科內鏡學》標準）

1.2術前準備：術前完善白帶常規、血常規、肝腎功能、乙肝、丙肝、凝血功能、心電圖等檢查，排除手術禁忌癥；術前進行婦科檢查，排除生殖道炎癥；手術前12h和4h放置米索前列醇0.4mg于陰道后穹窿以軟化宮頸。

1.3手術方法：選擇在患者月經干凈3～7d，不規則出血患者需在出血少時進行手術。采用硬膜腔外麻醉或靜脈麻醉，常規宮腔鏡電切手術的術前準備，細致檢查宮腔、宮頸管、輸卵管開口、雙側宮角、宮內膜等情況，根據息肉的部位、大小和數目選擇最佳的治療方案。按照既往月經周期結合本次性激素的檢測結果掌握卵巢情況。檢查子宮方位，操作輕柔，避免子宮穿孔，注意排空空氣，使用奧林巴斯宮腔電切鏡及膨宮機，膨宮液為5%甘露醇（3000mL/袋），膨宮壓力為90～110mmHg，膨宮流速110～140m/min。控制膨宮液入量，宮腔鏡下自基底部位全部、完整切除息肉，切除息肉組織送病理檢查。

1.4術后處理：病理檢查結果排除子宮內膜惡性病變，術后抗生素靜脈滴注2d，曼月樂環于術后3～5d放置。

1.5隨訪：所有患者術后隨訪≥1年，分別在術后6個月和12個月B超復查陰道情況，檢查子宮內膜、月經模式及息肉是否復發等。1.6統計學方法：采用SPSS16.0軟件處理實驗數據。

2　結果

宮腔鏡切除術后117例病理診斷為子宮內膜息肉患者，其中單發性息肉33例，多發性息肉84例。鏡下可見微紅色息肉，質地柔軟，直徑單位以毫米或厘米計，外表近圓形或呈現圓柱狀，單個或多個同時存在。子宮內膜刮宮顯示，子宮內膜增殖期改變75例，子宮內膜單純性增生35例，單純性伴復雜性增生7例。

宮腔鏡下手術均一次性完成，出血量5～30mL，無不良反應。術后3～5d病理結果顯示，第一組50例僅經宮腔鏡下切除，第二組67例放置曼月樂環并排除惡性病變，所有患者隨訪≥1年。2.1隨訪患者月經模式變化情況：術前患者月經量（156±60）mL，第一組術后6、12個月患者月經量分別為（55±35）mL、（50±20）mL；第二組術后6、12個月患者月經量分別為（50±30）mL、（25± 16）mL。術前月經天數為（7.5±1.8）d，第一組術后6、12個月患者月經天數分別為（5.0±1.5）d、（6.0±2.5）d；第二組術后6、12個月患者月經天數分別為（3.6±2.5）d、（2.5±1.5）d。

2.2隨訪患者子宮內膜厚度的變化：子宮內膜厚度分別為術前（1.5±0.3）cm，第一組術后6個月（0.7±0.2）cm、術后12個月（0.9±0.3）cm，第二組術后6個月（0.6±0.2）cm、術后12個月（0.5±0.2）cm，各組間的子宮內膜厚度在手術前后有顯著差異（P＜0.001）。

2.3息肉復發情況隨訪：經陰道超聲檢查，第一組術后6個月無復發，術后12個月復發10例，第二組術后6、12個月均無復發。2.4隨訪患者血清雌、孕激素水平：術前血清雌二醇值（110.52± 36.53）mg/mL，術后6、12個月血清雌二醇值分別為（100.43± 33.52）mg/mL、（98.54±32.82）mg/mL；術前血清孕酮值（1.12± 0.32）mg/mL，術后6、12個月血清孕酮值分別為（1.23±0.33）mg/ mL、（1.32±0.34）mg/mL。

術前與術后6、12個月血清中雌激素和孕激素水平比較無顯著差異（P＞0.05）。

2.5其他不良反應：隨訪一年間，第一組經宮腔鏡下切除，開始半年，月經過多者月經量有所減少，子宮內膜變薄，半年后月經量增多及內膜增厚；第二組術后加放曼月樂環，月經過多者月經量明顯減少，子宮內膜明顯變薄。研究過程中均未發生明顯不良反應。

3　討論

子宮內膜息肉是引起異常子宮出血的重要原因之一，多發于生育期及更年期婦女，有文獻顯示，惡變率在年輕婦女患者中占1%左右，在年長婦女患者中可高達10%[3]。其發病原因可能與雌激素水平過高有關，炎癥、內分泌紊亂等也具有一定程度的影響，但具體病因尚不明確[4]。

宮腔鏡下準確治療子宮內膜息肉需參照以下四點：①最優檢查時間，即子宮內膜薄（月經干凈3～7d、增生早期）；②子宮內膜息肉特點：形態較固定，呈柳葉狀或舌狀，漂浮在宮腔內并擺動，有規則的微細血管或縱行血管；③當膨宮壓力增加時內膜皺褶消失并顯露息肉；④操作時動作輕緩，避免出血，不損傷內膜[5]。有研究顯示，宮腔鏡下自基底部位全部、完整切除息肉可顯著降低復發率，但復發仍然存在[6]。

子宮內膜息肉的位置、質地、大小能夠影響刮宮后息肉殘留和復發，宮腔鏡檢查不僅定位準確、觀察直接，而且安全方便，診治價值高，對單純息肉切除率可高達100%。據報道，宮腔鏡下息肉切除術后加用曼月樂環是圍絕經期患者防止子宮內膜息肉復發的最佳治療手段之一。

左炔諾孕酮宮內緩釋系統（商品名為曼月樂環）是一種新型激素宮內避孕系統，可在宮腔內每日恒定釋放20pg左炔諾孕酮，直接作用在子宮內膜，促進子宮腺體的消退，可通過對抗雌激素抑制子宮內膜增生，可以起到長期避孕的作用，是宮內節育器中最有效的方法，對月經異常、子宮內膜息肉及子宮內膜異位癥等具有治療作用，同時能夠抑制子宮內膜生長[7]。應用曼月樂環治療子宮內膜息肉，臨床效果良好，無需住院且治療費用低，無副作用，不影響患者的生育能力[8]。曼月樂環可有效緩解痛經，用于治療子宮腺肌癥所致的痛經和功能失調性子宮出血。因子宮內膜息肉的發生與雌激素長期局部刺激密切相關，分析對比預防術后子宮內膜息肉復發的療效，第一組50例僅經宮腔鏡下切除，第二組67例術后放置曼月樂環，其原理為孕激素對抗雌激素在宮腔局部發揮作用。經觀察發現，療效肯定，患者月經量明顯減少，子宮內膜厚度明顯變薄，隨訪發現，第一組術后6個月無復發，術后12個月復發10例，第二組術后6、12個月均未出現復發。本研究結果表明，患者在放置左炔諾孕酮宮內緩釋系統（曼月樂環）后，血清雌激素和孕激素水平無顯著改變。總之，宮腔鏡手術是子宮內膜息肉診斷和治療的“金標準”，單純的宮腔鏡治療在預防子宮內膜息肉復發上效果還不滿意，聯合左炔諾孕酮宮內緩釋系統可以明顯降低復發率，減少宮腔粘連，患者的依從性好，不良反應少，建議對子宮內膜息肉患者，尤其是有避孕需求的婦女，推薦在宮腔鏡術后聯合左炔諾孕酮宮內緩釋系統治療，能有效預防復發，改善癥狀。子宮內膜息肉行宮腔鏡電切術后應用左炔諾孕酮宮內緩釋系統可有效預防子宮內膜息肉的復發，是一種安全、有效、經濟的方法，值得推薦。

綜上所述，臨床上采用宮腔鏡下切除并術后放置左炔諾孕酮宮內緩釋系統（曼月樂環）治療子宮內膜息肉效果良好，具有微創性、快恢復性和復發率低等特點，安全可靠。

參考文獻

[1]簡卓歡，蔣學祿.宮腔鏡診斷子宮內膜息肉的分析[J].現代中西醫結合雜志，2008，17（1）：31.

[2]夏恩蘭.婦科內鏡學[M].北京：人民衛生出版社，2001：558-560. [3]徐寧，胡越，呂杰強.子宮內膜息肉發病相關因素的研究進展[J].中國婦幼健康研究，2008，19（3）：274.

[4]簡卓歡，蔣學祿.宮腔鏡診斷子宮內膜息肉的分析[J].現代中西醫結合雜志，2008，17（1）：31.

[5]陳正云，林俊，張信美.子宮內膜息肉的治療研究進展[J].國外醫學婦產科分冊，2004，31（3）：170.

[6]劉一萍，李廉.宮腔鏡診治子宮內膜息肉42例臨床分析[J].微創醫學，2007，4（2）：142.

[7]黎金蘭，郭紅軍.82例宮腔鏡聯合超聲診治子宮內膜息肉的臨床分析[J].臨床研究，2009，47（19）：52.

[8]賈淑麗.宮腔鏡下電切術治療子宮內膜息肉98例臨床研究[J].中國醫學創新，2013，24：96-97.

中圖分類號：R711.74

文獻標識碼：B

文章編號：1672-8351（2016）01-0023-02