泰國《全民健康保障法》及其對我國醫療保障立法的啟示

滿洪杰

(山東大學 法學院，山東濟南 250100)

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【比較借鑒】

泰國《全民健康保障法》及其對我國醫療保障立法的啟示

滿洪杰

(山東大學 法學院，山東濟南 250100)

摘要：泰國《全民健康保障法》為我國的醫療保障改革提供了可參考的樣本。該法立足于泰國社會經濟發展的現狀，為所有國民提供了普遍的免費醫療保障。該法所建立的全民健康保險計劃以一般稅收作為資金來源，通過醫療資金管理者和醫療服務提供者的分離，以及按人頭付費的方式，控制醫療成本。該法滿足了全民的健康需求，提高了醫療服務的可獲得性，促進了健康權利保障的平等性，保障了國民避免因病致貧的權利。我國的醫療保障改革應以公共稅收作為全民醫保的主要經費來源，以無差別的全民醫保保障醫療權利的平等性，同時必須特別關注弱勢群體的需求。

關鍵詞：泰國；《全民健康保障法》；醫改；健康權利；立法

建立符合我國實際需求醫療保障體制是我國當前的一大社會熱點問題，也是保障公民健康權利的基本途徑。加快建立健全全民醫保體系已被我國政府列為醫療體制改革的首要任務。*《國務院辦公廳關于印發深化醫藥衛生體制改革2012年主要工作安排的通知》(國辦發〔2012〕20號)，2012年4月14日。中央人民政府網站:http://www.gov.cn/zwgk/2012-04/18/content_2115928.htm，2014年8月8日訪問。借鑒其他國家的有益經驗可以使我們的改革事半功倍。我們的近鄰泰國通過制定《全民健康保障法》建立了全民健保計劃(Universal Coverage Scheme,以下簡稱“ UCS”)，實現了對全體國民醫療需求的全面覆蓋，極大地促進了公民健康權利保護水平。泰國和我國都屬于中等收入的發展中國家，在人均GDP、人類發展水平等各項指數上大體相當，社會經濟發展中也存在較大程度的地區差別、城鄉差別。因此，泰國相關立法對于我國的改革更加具有參考價值和借鑒意義。

一、泰國《全民健康保障法》的立法背景和進程

(一)泰國憲法對于健康權的保護和全民醫療保障的推行

20世紀70年代起健康權在泰國被視為公民的基本權利，并寫進了憲法。1973年憲法中規定國家應當為貧困人口免費提供醫療服務。1977年憲法規定健康是泰國公民的基本權利，應保證人人享有基本醫療服務。*Thaworn Sakunphanit, Universal Health Care Coverage Through Pluralistic Approaches: Experience from Thailand, International Labour Organization ILO Subregional Office for East Asia, 2008, p 20.1997年憲法第52條規定：“每個人均應享有獲得標準公共健康服務的平等權利，貧困者有權從國家依法設立的公共醫療中心獲得免費治療。國家提供的公共健康服務必須是普遍的和有效的。國家應免費為公眾提供傳染性疾病的預防和消除服務。” 2007年憲法第51條延續該規定，并成為2001年醫療保障體制改革的憲法依據。公民健康權利在憲法中的規定，強化了對于健康作為公民基本人權的認識，為泰國大力推進全民健康保障改革，不斷提高健康權保護范圍和程度確立了憲法基礎和依據。

(二)泰國原有的醫療保障體系

《全民健保法》之前，泰國已有多個針對不同人群的醫療保障制度。

—1978年建立的“公務人員醫療保障方案(Civil Servant Medical Benefit Scheme，CSMBS)”,覆蓋所有政府雇員、退休人員及其親屬，約占總人口的8.5%，其資金來源為稅收。

—“社會保障方案(Social Security Scheme，SSS)”，覆蓋范圍為私營企業的雇員，覆蓋人口占總人口的7.2%。其資金來源于雇主、雇員繳納的保險金和國家稅收。*Viroj Tangcharoensathien, et al, Achieving Universal Coverage in Thailand: What Lessons Do We learn International Health Policy Program, Ministry of Public Health, Thailand, 2007, p3.

—1975年建立的低收入保障方案(Low Income Scheme，LIS)為貧困和弱勢群體提供醫療保障，并且擴展至12歲以下兒童和60歲以上老年人。在2001年， 低收入保障方案覆蓋人口占總人口的32.4%。但是，研究表明，在該保障方案的執行過程中，有相當高比例的保障卡獲得者并非低收入者。只有17%的貧困人口獲得低收入保障卡，而持卡人中只有35%屬于貧困人口。*Ibid, p2.

—1983起實施的自愿健康卡制度(voluntary health card)制度，其覆蓋人口從1991年的1.4%上升到2001年的20.8%。1996年至2001年，泰國政府為參加該保險計劃的人提供50%的保險費。

—約2.1%的人口通過私人健康保險獲得醫療保障。

至《全民健康保障法》制定前，約有71%的泰國人口有上述形式之一的醫療保障，其余29%的人口則沒有任何形式的醫療保障。這些人口主要從屬于“非正式經濟”，即既非政府雇員又沒有為一定規模的私營企業所雇傭的農民、小型經營者及其家庭成員，其經濟社會地位一般較低。

(三)原有醫療保障體系對于健康權利保護的不足

泰國原有醫療保障體系在覆蓋人口上的不全面，以及不同保障體系間的差異，造成了民眾健康權利保障上的不平等，特別是低收入者、非正式經濟成員等社會經濟地位較低者的健康權利受到極大的限制。根據2000年調查機構ABAC-KSC International Poll進行的調查，受調查者中有43.8%的人曾有過醫療費用過高或者無法負擔的情形，62.5%的人曾為支付醫療費用而借貸，16.6%的人曾申請免除費用。*Ibid, p 9.家庭支出是泰國國民醫療費用的主要來源，占社會醫療費用總支出的比例在1994年為44%，1996年和1998年分別為41%和33%。*Pongpanich Sea, National Health Account 1996-1998, Nonthaburi: Health Systems Research Institute, 2001. Viroj Tangcharoensathien, Pongpisut Jongudomsuk, eds. From Policy to Implementation:Historical Events During 2001-2004 of Universal Coverage in Thailand, Bangkok:Nationl Health Security Office, 2004, p 10.1997年，學者Pannarunothai和Mills研究發現，經濟上劣勢階層民眾，醫療費用支出占總家庭支出的比例遠遠高于優勢階層。*Pannarunothai S, Mills, A, The Poor Pay More: Health-Related Inequanlity in Thailand, Socail Science & Medicine 1997, 44(12): 1781-1790. See Viroj Tangcharoensathien, Pongpisut Jongudomsuk, eds. From Policy to Implementation:Historical Events During 2001-2004 of Universal Coverage in Thailand, Bangkok: Nationl Health Security Office, 2004, p 9.同時，是否為醫療保險所覆蓋，直接影響到患者享受醫療服務的程度。根據Tangcharoensathien教授等人的研究，泰國不同醫療保險覆蓋的人群之間，每年到醫療機構的就醫率有很大的差別。1996年沒有醫療保險的人年均就醫率為0.04次，而CSMBS和SSS覆蓋的人群年就醫率分別為0.08和0.05，購買私人醫療保險的人群就醫率最高，達到0.15，是沒有醫療保險者的4倍。*Viroj Tangcharoensathien, et al, Achieving Universal Coverage in Thailand: What Lessons Do We learn International Health Policy Program, Ministry of Public Health, Thailand, 2007, p10-11.

(四)《全民健康保障法》的立法進程

為了改變三分之一人口缺乏醫療保障的局面，2001年泰國大選中泰愛泰黨將全民醫保作為主要的競選訴求和承諾，并提出了“30泰銖治療所有疾病(30 Baht treat all disease)”*指每名參保人每次就醫，包括門診和住院，僅需支付30泰銖(約合6元人民幣)的掛號費。的感性競選口號，從而廣受選民特別是農村地區選民的歡迎。2002年11月，《全民健康保障法》(National Health Security Act)獲得泰國議會參眾兩院通過，以“降低國家和家庭的健康支出，為民眾提供可及的與平等品質的健康服務。”*Policy Declaration to the Parliament by the Thaksin Shinawartra Government on 26 Feburay 2001, see Viroj Tangcharoensathien, Pongpisut Jongudomsuk, eds. From Policy to Implementation:Historical Events During 2001-2004 of Universal Coverage in Thailand, Bangkok:Nationl Health Security Office, 2004, p 5.

二、《全民健康保障法》的主要內容

(一)《全民健康保障法》的政策目標和特征

《全民健康保障法》的目標是建立普遍覆蓋全民的單一醫療保障體系。但是為了減少制度成本，UCS選擇了保持既存的制度，其覆蓋人口為CSMBS和SSS保障人群之外的其他全體泰國人，包括原來被Low Income Scheme和Volunteer Health Card所包含的人口，從而形成了UC、CSMBS和SSS三足鼎立的局面。

UCS立足于“按照泰國公民的需求為他們提供平等地獲得有質量保證的醫療照顧的權利，而不考慮其社會經濟地位。”*Ministry of Pubic health 2002, see Siriwan Pitayarangsarit, The Introduction of the Universal Coverage of Health Care Policy in Thailand: Policy Responses, Bangkok, Thailand: National Health Security Office, 2004, p80.由此，UCS三大政策目標為：全民覆蓋(universal coverage)、保障和照顧的單一標準(single standard in terms of benefits and care)和可持續性(a sustainable system)，包括經費、制度和政策上的可持續性。*Ibid, p 80.

為了實現上述目標，2002年《全國健康保障法》具有以下8個方面的特征：

第一，以一般稅收為基本經費來源，輔以每次診療患者需支付的30泰銖，為所有未獲CSMBS和SSS覆蓋的泰國公民提供醫療保障；第二，促進初級醫療的運用，具體措施包括以初級醫療單位作為UCS的主要簽約單位、監管人和資金持有人，以及不斷提高初級醫療服務質量；第三，以統一標準的覆蓋范圍和支付方式促進現有不同醫療保險方案的融合；第四，實現醫療服務采購者與提供者的分離，在此框架下進行經費分配；第五，以省為單位進行經費管理和衛生體系運營；第六，以醫院評估體系保障醫療服務質量；第七，實施固定金額的費用支付模式以提高UCS的可持續性，包括按人頭付費和在總額控制之下個案權重的費用支付。第八，與私營醫療機構密切合作。*Viroj Tangcharoensathien, Pongpisut Jongudomsuk, eds. From Policy to Implementation:Historical Events During 2001-2004 of Universal Coverage in Thailand, Bangkok:Nationl Health Security Office, 2004, p 36.

(二)經費來源與保障

以稅收作為資金來源是UCS的基本出發點。UCS的設計者認為，泰國多數人口，特別是UCS覆蓋的人群，是“非正式經濟”的勞動者，如農民、以家庭為單位從事小型商業或者手工業者、自我雇傭者等，其收入是不固定和難以統計的。如果UCS采用向覆蓋人群征收保費的形式取得資金來源，不僅操作難度大，而且會引發選擇性加入的問題，即有迫切醫療需要的年齡組和人群愿意參與保險，而沒有迫切醫療需要者則不愿意繳納費用而參與保險。長此以往將使保險制度難以為繼。另一方面，以一般稅收為資金來源更能體現稅收“取之于民，用之于民”，以及社會財富再次分配的目的與效果。自UCS實施以來，泰國的政府醫療支出緩慢增長，從2002年的1163億泰銖增長到2008年的2477億泰銖，占GDP的比例從2.1%左右增長至2.7%。然而由于UCS帶來的居民個人醫療支出的顯著減少(從2002年占GDP的1%下降到2008年占GDP的0.7%)，加之泰國經濟的穩定發展，醫療衛生總支出占GDP的比例一直維持在3%—4%之間。*Thailand’s Universal Coverage Scheme: Achievements and Challenges: An Independent Assessment of the First 10 Years (2001-2001), Nonthaburi, Thailand: Health Insurance System Research Office, 2012, p 39.

(三)覆蓋人口

UCS與CSMBS、SSS的覆蓋人群均有所不同。CSMBS的受益者有52%屬于最富有的第一級(收入最高的20%)，只有7%和4%的受益者屬于第四級和第五級。SSS的受益者中，49%屬于第一級，屬于第四級和第五級的分別為14%和5%。而UCS的受益人群中，屬于第一級的僅占10%，屬于第四級和第五級的則分別占到25%。*NSO Health and Welfare Survey 2004, p 15.也就是說，UCS所覆蓋的人口，主要是CSMBS和SSS所不能覆蓋的最貧困人口。但是，UCS并不是僅為貧困階層設計的“救濟型”醫療保障，而是不分階層、不分地域、不分貧富的全民醫療保障。在UCS的制度設計過程中，有學者認為富裕階層應當并且可以為自己支付醫療費用，因而UCS應當明確地把覆蓋對象指向貧困人口。但是，低收入保障方案(LIS)的教訓表明，僅以低收入者作為保障對象的制度，在實踐中卻往往造成非低收入者獲得保障，而低收入者被排除在外的情況。*Pannarunothai, Midical Welfare Scheme: Financing and Targeting the Poor, in Pramualratana and Wibulpolprasert eds., Health Insurance System in Thailand, Nothaburi: Health System Research Institute, 2002.更為重要的是，UCS的目的在于保障憲法所規定的“每一個人平等獲得醫療服務的權利”，限定其覆蓋范圍，只會造成與其目標相反的效果。因此，UCS并未被設計為一種貧困導向性的制度，而成為一種面向全民的普遍醫療保障。受益者在簽約醫療機構可以享受免費治療。2002年UCS建立時，患者每次就診應繳納30泰銖的費用，*此即“30泰銖治療所有疾病(30 Baht Treat All Disease)”口號的來源——筆者注。2006年這項費用也被廢除。

(四)覆蓋范圍

在UCS之前，各種醫療保障體系在覆蓋范圍和保障水平上存在著巨大的差異和不平等，CSMBS和SSS明顯優于LIS。《全民健保法》力圖消滅這種不平等，將UCS的受益范圍與SSS一致起來，包括門診治療、住院治療、急診、牙科以及其他高費用治療中的診斷費用、特殊檢查費用、藥費、治療費用等。其中，藥物被限定在國家基本藥物目錄之內。同時，UCS還覆蓋了以初級醫療機構為核心的預防和保健服務。由于CSMBS和SSS都未包括預防和保健服務，因此UCS的上述服務還覆蓋了CSMBS和SSS的覆蓋人口，真正成為全民的預防服務。2011年，在UCS總共12700億泰銖(約合42億美元)的經費中，10.4%的經費用于初級醫療機構的預防服務。*Thailand’s Universal Coverage Scheme: Achievements and Challenges: An Independent Assessment of the First 10 Years (2001-2001), Nonthaburi, Thailand: Health Insurance System Research Office, 2012, p 43.只有少數的醫療服務未涵蓋在UCS內，如美容手術和康復性治療等。

由于醫學技術的迅速發展，不斷出現新的治療手段和藥物，對已有治療手段和藥物的成本控制也不斷更新。為了能夠準確及時地將適當的治療手段、藥物納入到UCS的覆蓋范圍之中，UCS設置有“保障范圍委員會(Package Benefit Subcommittee)，決定哪些醫療方法、器械、藥物可以被納入到UCS的覆蓋范圍中。該委員會參照其他國家對于新型醫療方法、器械、藥物評估的方法，制定了由各利益相關方公開透明進行評估的指導原則。政府代表、醫務人員代表、生物醫學研究人員代表、醫藥和醫療器械企業代表、非政府團體代表和患者利益代表等各方通過公開討論，以費用/收益比例(incremental cost-effectiveness ratio，ICER)和預算影響評估體系(budget impact assessment)，來確定哪里治療和藥物可以納入到UCS覆蓋范圍之內。在這個過程中，相應的倫理和社會問題也是考慮的重要因素。因為醫療經費、醫療資源的分配問題，本質上就是具有倫理爭論性。哪些治療方法可以被覆蓋在UCS范圍內，會對相關患者的權利、生活質量乃至生命造成重大影響，更會引起極大的倫理爭議。例如末期腎病患者的透析治療，可以在一定程度內延續其生命。但是，這種治療由于無法避免其疾病的發展和死亡，且其每人每年費用是泰國人均國民總收入的4倍，如果被納入到UCS中，將給UCS帶來無法承受的負擔。在權衡利弊之后，UCS為了更多的普遍健康需求，將其排除在外。*Thailand’s Universal Coverage Scheme: Achievements and Challenges: An Independent Assessment of the First 10 Years (2001-2001), Nonthaburi, Thailand: Health Insurance System Research Office, 2012, p 43.

對于UCS覆蓋范圍之外的醫療需求，泰國也建立了一系列專項基金或者項目，以保障公民獲得相應醫療服務。如慢性精神病由國家精神健康項目覆蓋，對于在診所之外開展的預防和保健項目，則由2001年成立的準政府機構泰國健康促進基金(Thai Health Promotion Foundation，ThaiHealth)負責。該基金會的資金來源于向酒類和煙草制造商、進口商征收2%的“罪惡稅”，其每年經費總額多達30億泰銖(約合1億美元)。*Ibid, p 43.

(五)管理機構

在管理機構上，UCS最大的特點在于采取了采購者/供應者分離(purchaser/provider split) 機制。《全國健保法》建立了UCS的決策機構“全國健康保障委員會(National Health Security Board, NHSB)”，以及其日常管理機構全國醫療保障辦公室(National Health Security Office, NHSO)。NHSB由各利益相關方的30名委員組成，包括政府機構、地方政府、非政府組織、醫務人員、私營醫院的代表，以及保險、醫療、公共健康、傳統醫學、替代醫學、財政和法律方面的專家，由衛生大臣擔任委員會主席。NHSB及其下屬11分委員會負責制定UCS的政策，確定UCS覆蓋范圍，決定向醫療機構分配經費的規則。NHSB負責每年向內閣提出UCS的經費預算，并向內閣和國會匯報經費使用情況。NHSO是 UCS日常運行機構和UCS經費的分配者，其目標在于運用其購買者的身份和經費杠桿，滿足UCS保障人民健康需要的目標，同時促進醫療機構提供更有效的醫療服務。

在醫療服務供應者方面，泰國的醫療服務體系以公立醫院為主，私立醫院為輔。公立醫院屬于國家衛生部(MoPH)管轄，分布于全國各地區，特別是在偏遠地區一般只有公立醫院。私立醫院則主要位于首都曼谷。NHSO要求所有公立醫院，以及自愿加入UCS的私立醫院，必須為每10000至15000名UCS簽約患者設立1個“簽約初級服務單位(contracting unit for primary care，CUP)”。在典型的農村地區，每個地區醫院服務于50000名左右的簽約患者，并設有最多5個CUP。NHSO根據UCS受益者的住址，自動將其分配給臨近的CUP，由該CUP為簽約患者提供初級醫療服務，以及必要時安排向上級醫療機構的轉診。NHSO根據CUP簽約患者的數量和提供服務的情況向其分配經費。這樣，UCS中的醫療服務購買者(NHSO)就與醫療服務的提供者(公立醫院及其所有者衛生部、私立醫院)分離開來。此種設計的目的，在于避免醫療服務提供者為了自身的利益提高服務價格，或者向患者提供不必要的高價服務，從而在整體上控制醫療保障經費。

(六)醫療費用分配模式

建立全民醫療保障的一個重大挑戰在于如何合理的控制支出和分配費用，以保證醫療保障體系的可持續性。這一點，對于經濟發展水平和國民收入不高的發展中國家來說更至關重要。UCS采用按人頭付費(capitation payment)為基礎的固定年度封頂經費的分配，即人頭付費+住院費用調整的模式。人頭付費，是UCS核算出每一個UCS受益者人均每年的醫療費用，向醫療機構提供固定數額的費用。該固定費用涵蓋了患者全年預防、門診(包括從初級治療到三級治療)、住院等費用。無論患者在該年度是否接受醫療服務，以及接受醫療服務的次數、成本，該費用將保持不變。該人均費用乘以醫療機構簽約患者數量，就是該醫療機構可以從UCS獲得的基本經費。該經費用以支付醫療機構包括人工成本、運行成本在內的全部費用。在UCS實施的第一個10年中，隨著UCS覆蓋人群的不斷擴大，醫療服務使用量的增加，以及人員、材料費用的增長，UCS的費用穩定增長，從2002年的每人1202.4泰銖(約合35.4美元)增長到2011年的2693.5泰銖(約合78.8美元)。*Thailand’s Universal Coverage Scheme: Achievements and Challenges: An Independent Assessment of the First 10 Years (2001-2001), Nonthaburi, Thailand: Health Insurance System Research Office, 2012, p 39.UCS在向簽約醫療機構支付該費用時，同時會考慮該簽約機構5歲以下和60歲以上簽約患者的比例，對經費加以適當調整，因為這些人群對醫療機構的使用率較高。同時，UCS還會考慮到邊遠地區醫院簽約患者數量較少等特殊情況，適當增加經費，以滿足醫療機構運轉所需。

人均費用已包含了住院費用。但由于住院費用一般較高，單純的人均費用無法滿足醫療機構的經費需求，因此在人均費用之外，對于住院費用予以額外補充。具體方法為總額支付(global budget)加診斷相關組(diagnoses related groups，DRG)權重。總額支付，是指UCS把全泰國分為13個區域，每年向每個區域撥付總額固定的住院補充費用。在同一區域中的醫院，根據住院人數以及住院患者疾病的不同類型加以權重，從本區域總額中獲得費用分配。

UCS所采用的經費分配方法極具特色。人均費用方法，不考慮醫療機構實際提供服務的人次和服務的內容，也不考慮藥費、檢查、治療費用的多寡。住院費用的分配，雖然考慮不同病情所需費用的差異，但受到各區域整體費用總額上限的制約。這就使醫療機構沒有通過提高治療費用，或者誘使患者進行不必要的高價檢查和治療以獲得額外利益的動機和可能性，避免了醫療機構的道德風險。相反，醫療機構產生了主動控制和降低醫療費用的動機，有助于全面控制醫療費用。當然，需要警惕的是醫療機構為了控制費用的需要而降低為患者提供醫療服務的質量。對此，泰國采用了嚴格的醫療機構質量評估體系、對患者滿意度的跟蹤調查體系、對醫療機構的審計體系來對此加強監管。*Ibid, p 46.

三、《全民健康保障法》對泰國公民健康權利的保護和促進

《全民健保法》極大地促進了泰國公民的健康權利保障。泰國國家統計局自2003年起對醫療服務使用情況等指標進行跟蹤監測，結果顯示該法實現了其預期目標。

(一)滿足了全民的健康需求

根據泰國對于《全民健保法》實施以來10年的效果的研究，該法在很多方面取得了巨大成功。一個最為明顯的指標是UCS覆蓋人群和醫療服務提供者對UCS的滿意度。UCS覆蓋民眾的滿意度，從2003年的83%提高到2010年90%。調查還顯示，UCS在可選擇性之外的其他各項指標中，滿意度均高于SSS和CSMBS。*Thailand’s Universal Coverage Scheme: Achievements and Challenges: An Independent Assessment of the First 10 Years (2001-2001), Nonthaburi, Thailand: Health Insurance System Research Office, 2012, p 65.由于UCS改變了傳統的醫療資源分配體系，特別是大型醫療機構獲得的經費明顯減少，以及UCS帶來的患者人數的顯著增加，在初始階段醫療服務提供者的滿意度不高，2003年僅為39%。此后，UCS注重了醫療資源分配的合理性，特別是對于基層醫務人員給予了特殊補貼，同時UCS也帶來民眾對醫務工作者認可程度的提高，醫療服務提供者的滿意度也在不斷提高，到2010年已達到78.8%。*Ibid, p 65-66.

(二)提高了醫療服務的可獲得性

《全民健保法》的實施，提高了泰國國民享受必要醫療服務的程度，促進了醫療服務的公平性，減少了因疾病造成的貧困。從2003年到2010年，UCS覆蓋人口每年門診次數從2.45次上升到3.22次，住院次數從0.094次上升到0.116次。*Ibid, p 11.由于UCS采用了就近分配醫療機構的方法，民眾可以更方便地獲得醫療服務，醫療服務集中程度不斷降低。根據統計，UCS實施以來泰國除私立醫院外的各類醫療機構門診治療集中度都在下降。*Ibid, p 76.由于UCS覆蓋人群多數是在非私立醫療機構接受服務的，這一點充分顯示了UCS在降低醫療服務集中度，促進和滿足患者就近接受治療方面的成就。同時，就近治療也保障了偏遠和不發達地區的醫療機構可以獲得足夠的患者和經費，促進其醫療水平，從而實現良性循環。

2010年，泰國國家統計辦公室對全國醫療服務需求情況進行的調查發現民眾醫療需求未獲滿足的比例非常低。在全國范圍內，未獲滿足需求率為1.44%/0.40%(門診/住院，下同)，其中UCS覆蓋人口的未獲滿足率分別為1.61%/0.45%。在未獲滿足需求的原因中，沒有時間接受治療(24.3%/17.2%)、不確定是否有治療效果(16.3%/5.6%)、醫療機構距離較遠(13.6%/17.4%)為主要原因，無力支付醫療費用(1.3%/16.7%)已遠非主要原因。*Ibid, p 77.以此對照2010年OECD(經合組織)對發達國家因無力支付醫療費用導致的不能滿足醫療需要情況進行的調查，泰國的上述比例高于英國、瑞士、荷蘭、瑞典，與新西蘭、法國、加拿大、挪威相當，明顯低于奧地利、德國和美國。特別是美國因費用問題而不能滿足醫療需求的比例，在高于平均收入的人口中占20%，在低于平均收入的人口占39%。*OECD網站： http://www.oecd-ilibrary.org/sites/health_glance-2011-en/06/01/index.html;jsessionid=524i2dklkhnpf.delta?contentType=&itemId=/content/chapter/health_glance-2011-52-en&containerItemId=/content/serial/19991312&accessItemIds=/content/book/health_glance-2011-en&mimeType=text/html，2015年8月10日訪問。而這些OECD國家的人均GDP均達到泰國的數倍，醫療費用所占GDP的比重也高于泰國。據世界銀行統計，2007-2011年泰國每年人均健康支出為179美元(中國為221美元)，而同期美國的人均健康支出則為8362美元。*世界銀行網站：http://data.worldbank.org/indicator/SH.XPD.PCAP，2015年8月10日訪問。2009年美國醫療支出占國民生產總值比率更高達17.4%。*[美]蒂莫西·S·尤斯特：《法律視野下的“美國醫改”》，王欣濛譯，載《清華法律評論》2011年第1期。這說明，UCS以相對極少的支出，極大地提高了泰國人民對醫療服務的可獲得性(accessibility)和平等性。

(三)促進了健康權利保障的平等性

與大多數發展中國家一樣，泰國國內也存在較大的城鄉差別、地域差別和階層差別。以首都曼谷為代表的城市，與全國其他各地農村，特別是經濟發展水平較為落后的東北部、北部和南部農村，在收入水平、醫療資源集中度、醫務人員數量和水平等各方面，均存在巨大差異。社會各階層之間的財富分配也存在著較大的差距。《全民健保法》通過不分差別地向全體國民提供免費醫療保險的形式，使全體國民平等獲得了健康權利保障。原來因經濟上的貧困而無法享受醫療服務的人群，獲得了均質化預防、診斷和治療的機會。醫療資源在不同階層之間實現了較為公平的分配，避免了向特定階層、特定人群的過度傾斜。另一方面，《全民健保法》所采取的發展初級治療、按人頭付費嚴控醫藥費用、對邊遠落后地區醫療機構重點扶持等措施，引導了醫療資源在全國城鄉、地域之間更加合理和平等的進行分配。

(四)保障了國民避免因病致貧的權利

全民醫保不僅可以促進人民的健康，維護公民的健康權利，更可以通過降低單個家庭或者個人的醫療費用支出而保護其免于貧困的權利。泰國自實施《全民健保法》以來，政府支出在社會總醫療支出中的比例明顯提高，國民個人支付比例明顯降低，極大地降低了貧困人口數量和因病返貧的幾率，特別是大大減少了災難性醫療支出(Catastrophic Health Expenditure)，即自我承擔的醫療費支出超過家庭總消費性支出的10%的情形。在UCS所覆蓋的最貧困20%人口中，災害性醫療支出發生率由1996年的6.8%降低到2008年的2.8%。*Thailand’s Universal Coverage Scheme: Achievements and Challenges: A Independent Assessment of the First 10 Years (2001-2010), Nothaburi, Thailand: Health Insurance System Research Office, 2012, p78-79.自UCS實施前后，因醫療支出返貧率(家庭收入降低到貧困線之下)由1996年和2000年的1.97%及2.21%，降低到2004年和2009年的1.21%和0.49%。*Ibid, p 79.根據統計和測算，2004—2009年，泰國貧困家庭比若無UCS時減少了約291790戶。*Ibid, p 81.這一效果在越貧困的地區越明顯。在泰國最為貧困的東北部地區，貧困率從1996年的3.4%下降到2002年—2004年的2.3%—2.4%，到2006年—2009年更進一步下降到0.8%—1.3%。*Ibid, p 81.

四、對我國醫療保障體制改革和立法的啟示

(一)應以公共稅收作為全民醫保的主要經費來源

當前在我國醫療體制改革中的首要問題，是實行全民健康保障還是全民健康保險的問題。當前世界各國的全民醫保，主要包括國家(政府)醫保模式、社會保險模式、商業保險模式和混合保險模式。國家(政府)醫保模式是由政府以公共稅收作為為全民提供醫療保障的主要經費來源，“醫保以福利方式向全民提供，通過高稅收方式籌資”。*李紅梅等：《免費醫療國家原來只是少數》，載《人民日報(海外版)》2012年3月26日。在這種模式下，民眾就醫免費程度最高，且除了納稅之外，無需為醫療再繳納任何保險費用或者自行付費。這應當是覆蓋程度和深度最大的全民醫保，典型國家包括英國和北歐各國。社會保險模式是由政府、雇主、雇員共同繳納費用建立社會保險基金，承擔民眾醫療費用的模式，典型國家為德國、日本。商業保險模式是由民眾個人參加商業保險作為提供醫保費用的主要手段，典型代表是美國。幾種模式相比較，在保障人民的健康權利的角度，國家(政府)醫保模式具有較大的優越性，特別是在保障醫療服務的可獲得性方面更是如此。如在上述OECD對于因費用無法滿足的醫療需求調查中，實行國家(政府)醫保模式的英國，因費用問題無法滿足醫療需求的比率最低，僅為4%，其他比例較低的國家如荷蘭、瑞士、瑞典等也采用國家(政府)醫保模式。采用社會保險模式的德國，其比例則為17%/27%(高于平均收入者/低于平均收入者)，而采用完全商業保險模式的美國則在所有發達國家中表現是最差的。一般認為，國家(政府)醫保只能在高收入、高稅收的福利國家實現，“居民稅負很高”*李紅梅等：《免費醫療可以實現嗎》，載《人民日報》2012年3月27日。。但是泰國UCS的成功經驗告訴我們，在良好的制度設計和運行下，中低收入國家中，在不額外增加民眾稅收負擔的情況下，以公共稅收作為主要資金來源的、政府主導的全民醫保是可以實現的，且是可持續的，關鍵在于政府應當敢于承擔其保障人民健康權利的義務。另外，德國式的社會保險模式，固然有其可以減少政府負擔、制度靈活的優點，但由于需要由雇主、雇員和政府三方分擔保險費用，其前提是人口的高度城市化、工業化。在泰國和中國這樣城市化水平不高，仍然存在大量“非正規經濟”從業者的國家，全面普遍地推行社會保險難度較高。這也是為什么我國在農村僅能采用政府補貼和農民自主繳費的新農合的原因。同時，國家(政府)醫保模式也有利于避免保費征集成本。當前，我國的城鎮職工醫療保險采用的是社會保險模式，城鎮居民醫療保險和農村新農合采用的是政府補貼下的自我保險模式，而政府機關、事業單位的公費醫療則是以一般稅收作為經費來源的。這不僅造成了管理上的難度，更引起了醫療資源分配的不公。今后，隨著我國政府加大對全民醫保的投入，應當逐漸過渡到以政府主導，以公共稅收為主要經費來源的醫保模式下。需要注意的是，國家(政府)醫保模式并不意味著個人醫藥費為零。在國家(政府)醫保模式下，對于超出醫保范圍的醫療需求，仍然需要個人支付費用。全民醫保可以不分差別地為全體民眾提供滿足絕大多數的需求，當一國政府的醫療衛生支出占全社會醫療衛生支出的絕大多數(如泰國占75%，英國占83.9%)*世界銀行網站：http://data.worldbank.org/indicator/SH.XPD.PCAP，2015年8月10日訪問。，即可以認為其實現了全民免費醫療。

以政府為主導，以公共稅收作為醫保的基本思路，就必須堅持公立醫療機構的公益性質。自上世紀80年代我國醫療體制改革以來，醫療改革到底應當堅持公益性質還是應當走市場化的道路一直是爭論的焦點。2005年以來，這個爭論結果逐漸明朗，我國醫改的政策制定者多次強調了“堅持把基本醫療衛生制度作為公共產品向全民提供的核心理念”*2012年3月14日《國務院關于印發“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案的通知》(國發[2012]11號)，中央人民政府網站：http://www.gov.cn/zwgk/2012-03/21/content_2096671.htm，2014年8月10日訪問。，要求“強化醫療服務的公益性”，強調了國家在保障人民健康權利、滿足人民醫療衛生需求上不可推卸的義務。這一點，為我國將來建立以公共稅收為基礎的全民醫保體系打下了良好的理論基礎。

實現政府主導的全民醫保，一個首要的問題就是費用控制，特別是防止醫療機構以自利目的采取無必要的高費用診斷、治療和藥物，以及患者濫用醫療保障獲得不當利益，造成“一人參保，全家吃藥”的問題。泰國的經驗告訴我們，對此可以通過購買者/服務提供者分離體制，以及人頭付費等經費分配方式，以經費杠桿促使由醫療服務提供者自覺的對醫療費用進行控制。同時，普遍的、均質化的全民醫療保障的全面展開，也將使患者濫用醫保變得沒有必要。同時應輔之以嚴格的醫療服務質量控制體系，防止醫療機構為減少費用支出而降低服務標準。對此，2015年3月國務院辦公廳下發的《深化醫藥衛生體制改革2014年工作總結和2015年重點工作任務》(國辦發〔2015〕34號)提出“必須因地制宜選擇與當地醫療保險和衛生管理現狀相匹配的付費方式，不斷提高醫療保險付費方式的科學性，提高基金績效和管理效率。推行以按病種付費為主，按人頭付費、按服務單元付費等復合型付費方式。”同時，探索“建立和完善醫保經辦機構和定點醫療機構之間的談判協商機制與風險分擔機制。”這些改革措施，均具有導向性意義。*2015年4月26日《深化醫藥衛生體制改革2014年工作總結和2015年重點工作任務》(國辦發[2015]34號)，中央人民政府網站：http://www.gov.cn/zhengce/content/2015-05/09/content_9716.htm，2015年11月2日訪問。

(二)實現醫療保障體制的一體化

由于對CSMBS和SSS的改革將觸動諸多既得利益者的利益，泰國《全民健保法》放棄了取代CSMBS和SSS的打算，從而形成了3種醫保制度三足鼎立的局面。10年來的實踐表明，這種差異化的醫保模式，不利于公民的健康權利得到平等的保障。與UCS和SSS不同，覆蓋公務員及其父母、配偶、子女的CSMBS在支付方式上未采取人頭付費的方式，而是采用費用報銷的方式。這造成了醫療服務提供者愿意為CSMBS患者提供更高價的醫療服務和藥物。研究表明，CSMBS患者與UCS患者相比較，在價格較高的專利藥上的支出明顯要高，剖腹產比率更高，而住院時間更長。*Thailand’s Universal Coverage Scheme: Achievements and Challenges: An Independent Assessment of the First 10 Years (2001-2001), Nonthaburi, Thailand: Health Insurance System Research Office, 2012, p 48.2010年，三種醫保的人均支出，UCS為71美元，SSS為79美元，而CSMBS為367美元。*Ibid, p 49.為此，泰國已經將促進三個醫保之間的融合，消除其不平等作為今后10年醫療保障改革的重要目標。*Ibid, p 94.

我國當前醫療保障體制呈現出制度差別、城鄉差別和地域差別的特點。制度差別體現在不同職業的人群的醫療保障體制相去甚遠。作為前醫療體制改革時代計劃經濟殘留的公費醫療制度仍然存在。公費醫療，是以“單位”作為城鎮職工醫療費用的支付主體，承擔社會保障職能，單位職工及其子女醫療費用由單位報銷。隨著計劃經濟體制的終結，多數企業成為了市場主體，其社會職能日益喪失，原有的公費醫療體制也因企業負擔過重，影響了企業的發展和競爭力。為此，1998年12月國務院發布了《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，將企業職工納入醫療保險的范圍。然而，以國家稅收作為經費來源的國家機關、事業單位卻依然保留了公費醫療的制度。由于公費醫療采用“先看病，后報銷”的支付方式，較難做好經費控制。特別是與我國“官本位”、“特權思想”相聯系，在醫療經費的使用上又具有高度的集中性和不平等性。而公費醫療的資金來源，則是一般稅收。這種情況，一方面造成了財政負擔過重，另一方面也造成了公費醫療保障對象與一般社會公眾在健康權利保障上的不平等。例如，公開數據顯示，2009年，北京市人均醫療衛生費用為4179.87元，平均個人負擔比例為26.2%，而2010年北京市公費醫療實際支出26.2億元，比2009年增長6.27%，以北京市享受公費醫療的22萬人數來計算，人均醫療費用超1.1萬元。*《24個省份告別“公費醫療”》，載《創造》2012年第2期。公費醫療覆蓋人群與其他人群之間在醫保保障水平的差距顯而易見。公費醫療之外，城鎮居民醫療保障又被區分為城鎮職工醫療保險和城鎮居民醫療保險，城鎮居民根據是否與用人單位之間有正式的勞動合同為標準進行了區別對待。城鎮職工醫療保險主要有用人單位和職工繳納保費，而城鎮居民保險則以家庭繳費為主，國家補助為輔。由于籌資水平相對較低，城鎮居民保險的保障水平也低于城鎮職工保險。而現實中，城鎮居民醫療保險的參加者主要是“非正式經濟”從業者，如個體經營者、家庭經營者、自我雇傭者，以及無業、失業人員，在經濟上往往缺乏固定收入，在年齡上則主要是未成年人、老年人等醫療資源需求較大的人群。這種差別性的待遇，使這些弱勢群體的健康權利非但沒有獲得特別的保障，反而可能處于更為不利的地位。

城鄉差別是當前我國醫療保障體制的最大問題。與我國城鄉差異性體制相一致的是，無論是在計劃經濟體制下，還是在實行醫改之后的今天，我國在城鄉醫療體制上一直實施了雙軌制。2002年10月，《中共中央、國務院關于進一步加強農村衛生工作的決定》要求“逐步建立以大病統籌為主的新型農村合作醫療制度”，由此推出了在農村實施的新型農村合作醫療體制。與作為社會保險的城鎮居民、城鎮職工醫療保險不同的是，新農合被定義為由政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度。這個屬性，使新農合無論在籌資方式、覆蓋范圍、保障程度等方面與其他保險都有很大差距，加劇了城鄉間醫療保障上的差距。特別是城鎮居民、城鎮職工醫療保險是與戶籍治療密切聯系的，這意味著生活在城市中的為數眾多的不具有城鎮戶籍的農村人口無法享受城鎮居民的醫療保障，也無法在原居住地享受新農合的保障。而這些人群，往往是城市中的低收入人群。

地域差別，是指我國的醫療保障體制改革在地區之間存在極大的差異性。由于我國醫療保障體制改革是從部分地方試點后逐漸的推開的，雖然在改革方向上具有同一性，但在具體制度設計和運行上卻因地而異，千差萬別。當前，城鎮職工、城鎮居民保險主要是省市自治區為運行單位，各地之間制度在籌資方式、保障水平等方面具有較大差異，且相互之間缺乏互通性。而新農合更是以縣級區域為單位，各個系統之間的差異性更大。這些各地不同的醫保體系加大了醫療保障水平差別，有悖于公民健康醫療平等性的要求。

對于上述不符合健康權利平等性原則的問題，當前的改革已逐漸觸及。例如，對于公費醫療問題，截止到2015年3月，全國除3個省的省直機關和中央在京機關事業單位之外，其他機關事業單位人員均參加了城鎮職工醫療保險。*《人社部：絕大部分地方實現公費醫療改革為醫保制度》，中國新聞網：http://www.chinanews.com/gn/2015/03-10/7116230.shtml，2015年10月20日訪問。在城鄉差別方面，國務院《“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案》提出，“要加快建立統籌城鄉的基本醫保管理體制，探索整合職工醫保、城鎮居民醫保和新農合制度管理職能和經辦資源。有條件的地區探索建立城鄉統籌的居民基本醫療保險制度。”2015年兩會期間，國家衛計委有關負責人提出城鎮居民醫保和新農合醫保的并軌要在年內完成。而截至2015年10月，已有上海、山東等8省市實現了這一目標。*《城鄉醫保整合方案下月完成 八省市實現并軌》，新華網：http://www.zj.xinhuanet.com/ylyw/2015-10/27/c_1116948020.htm，2015年11月3日訪問。

我國在前一段的醫療體制改革中，將主要的管理權限交由地方政府負責，地方財政也是醫療保障的主要經費來源。由于我國各地經濟社會發展水平的巨大差異，造成了各地方在醫療保障水平上的差距。下一步，中央政府應當承擔起保障全國人民平等享有醫療保障權的，將醫療保障主要作為中央事務來對待，以實現全國統一、城鄉一體的全民醫療保障新體制。

(三)全民醫保要關注弱勢群體的需求

全民醫保是為全體國民提供不受其經濟社會地位影響的普遍醫療保障。在經濟社會地位上處于優勢的人群，無論有無全民醫保，都有機會滿足自己的醫療需求。真正無法滿足需求的，正是那些在經濟社會上處于不利地位的弱勢群體。弱勢群體由于經濟上的不利條件，醫療需求最易無法獲得滿足，個人醫療費用在家庭支出的比例最高，因醫療費用支出而造成貧困的情況也最為嚴重。因此，要實現全民醫保，必須以保障弱勢群體的基本健康需求為出發點。在制度設計上，應充分考慮到貧困人口的經濟狀況和需求。例如，在經費籌集上，任何需要個人繳納的保費，或者存在費用分擔問題(起付線、共付)，都比如會有一部分低收入者因無力負擔進而引發不公平問題。*參見顧海、王維：《江蘇省城鎮居民保險的籌資公平性研究——基于1500份調查問卷的實證分析》，載《江蘇行政學院學報》2009年第6期。我國學者通過實證研究也發現，當前我國醫保體系存在著共付率過高的問題，而“共付率過高使得居民醫保制度對低收入人群籌資保護的作用極為有限，即使他們被城鎮居民醫療保障制度所覆蓋，仍然由于缺乏自付部分醫療費用的能力，而未能真正從醫保中受益。通常，富人的支付能力高于窮人，共付率過高，會造成高收入人群對醫療服務的利用率高于低收入人群，以至于醫保基金流向相對收入較高的參保居民，即‘窮人補貼了富人’，而真正需要幫助的貧困人口反而得不到支持，極大地影響了醫保受益的公平性，也使得籌資補償作用顯得微不足道。”*顧海、王維：《江蘇省城鎮居民保險的籌資公平性研究——基于1500份調查問卷的實證分析》，載《江蘇行政學院學報》2009年第6期。而新農合制度，則以大病保障為主，其共付率一向較高。經過多年來各地政府的加強投入，醫療保障比例有了較大提高，《深化醫藥衛生體制改革2014年工作總結和2015年重點工作任務》將2015年的工作目標設定為“城鎮居民醫保和新農合政策范圍內門診費用支付比例達到50%，政策范圍內住院費用支付比例達到75%左右。”*2015年4月26日《深化醫藥衛生體制改革2014年工作總結和2015年重點工作任務》(國辦發[2015]34號)，中央人民政府網站：http://www.gov.cn/zhengce/content/2015-05/09/content_9716.htm，2015年11月2日訪問。這意味著，參保人群仍需要承擔25%-50%的共付率，仍屬較高比例。同時，新農合保障范圍也僅包括患者自身疾病，而不包括事故和意外造成的外傷性損害。另外，新農合要求患者自行墊付醫療費用，經新農合機構審核后報銷。這就意外著，仍需患者自行預支大量的醫療費用。這樣的保障水平和支付方式，都可能成為貧困患者獲得適當治療的障礙，是一種為富有者錦上添花而不能為貧困者雪中送炭的制度。

對此，我們在醫改中所采取的對策是對特別困難的群體提供額外的救助。國務院《“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案》提出要“加大救助資金投入，筑牢醫療保障底線。資助低保家庭成員、五保戶、重度殘疾人以及城鄉低收入家庭參加城鎮居民醫保或新農合。……無負擔能力的病人發生急救醫療費用通過醫療救助基金、政府補助等渠道解決。”*2012年3月14日《國務院關于印發“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案的通知》(國發[2012]11號)，中央人民政府網站：http://www.gov.cn/zwgk/2012-03/21/content_2096671.htm，2012年8月10日訪問。然而，泰國在《全民健保法》之前實施的LIS等專以貧困人口為保障目標的醫保制度，卻沒有起到應有的作用。這是因為制度執行會出現各種與設計目標不一致的偏離，如確定誰為貧困人口中出現的道德風險。2001年泰國只有17%的貧困人口獲得低收入保障卡，而持卡人中只有35%屬于貧困人口。這種風險，使LIS不能真正起到保障貧困人口健康權利的作用。在缺乏確定性制度保障的情況下，貧困人口對于醫療支出可否獲得保障缺乏信心，不敢接受醫療服務，嚴重影響其醫療資源的可獲得性。因此，一個利貧(pro poor)的醫保體系不能僅從保障貧困人口出發，而應當立足于無差別的為全民提供保障。只有這樣，才能使經濟社會不利地位的弱勢群體，真正獲得健康保障。

另一方面，當前我國的醫療保障，往往立足于對于大病的保障，相反，對于一般性疾病的治療，以及疾病預防和衛生保健卻沒有給予足夠的關注。這會影響到民眾，特別是經濟社會地位不利者接受預防和衛生保健服務，以及對于一般疾病接受治療的意愿,造成了當前“重治療，輕預防”的情況。一般民眾特別是較為貧困的民眾，缺乏預防服務和健康教育，無法做到“防患于未然”；對于一般疾病由于保障水平較低，民眾可能基于節省費用的考慮而未能及時就醫，往往小病拖成大病。這種做法，不僅有利于人民健康，更增加了社會整體的健康成本。因此，醫療保障不應當僅立足于治療特別是大病治療，而應普遍的涵蓋預防和一般疾病治療。在疾病預防上，可以參考泰國的經驗，通過建立專項資金和項目，以及經費來源的多元化，例如征收“罪惡稅”等。

[責任編輯：王德福]

收稿日期：2016-03-10

基金項目：本文為2012年山東省社科規劃項目《新醫改背景下新型農村合作醫療法制化研究——以山東省為對象》(12DFXJ02)的中期成果；本文主要資料來源于作者在泰國開展的相關調研。感謝泰國中央知識產權法院法官Suttiprasit女士對于作者調研和資料收集提供的大力幫助。

作者簡介：滿洪杰(1974-)，男，山東濟南人，法學博士，山東大學法學院副教授，主要研究方向：民商法學、人權法學。

中圖分類號：D901

文獻標志碼：A

文章編號：1009-8003(2016)04-0140-11

Subject:The National Health Security Act of Thailand and Its Experience to the Health Security Legislation of China

Author & unit:MAN Hongjie

(Shandong University Law School, Jinan Shandong 250100,China)

Abstract：The National Health Security Act of Thailand provides a comparable model for the health security legislation of China. The Act roots on the social and economical reality of Thailand, provides a universal coverage free of charge to her nationals. The Universal Coverage Scheme established by the Act takes general taxes as its financial resource. By the means of the split of the purchaser and providers and capitation payment, health cost in the scheme is well controlled. Health needs of the public, the accessibility of health service, as well the equality in the protection of the right to health is successfully satisfied by the Act. It also avoids the poverty caused by illness. The health security reform in China shall take the general taxes as the main financial resource, protects the right to health of all citizens with non-difference universal coverage, and pays special attention to the interests of vulnerable groups.

Key words：the national health security act; health reform; right to health; legislation