肥胖患者喉罩不同充氣量法對CT測量喉罩選擇法氣道密閉性的影響

楊運亮，郁培佳，趙建輝，王春平，宋鐵鷹

(1.河北省石家莊市第一醫院麻醉科，河北 石家莊 050011；2.河北醫科大學第二醫院病案室，河北 石家莊 050000)

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·論 著·

肥胖患者喉罩不同充氣量法對CT測量喉罩選擇法氣道密閉性的影響

楊運亮1，郁培佳2*，趙建輝1，王春平1，宋鐵鷹1

(1.河北省石家莊市第一醫院麻醉科，河北 石家莊 050011；2.河北醫科大學第二醫院病案室，河北 石家莊 050000)

目的評價肥胖患者喉罩不同充氣量法對CT測量喉罩選擇法氣道密閉性的影響。方法擇期靜脈全身麻醉患者40例，手術時間<2 h， 體質量指數 30.0～34.9，ASA分級Ⅰ或Ⅱ級。根據不同喉罩充氣法將患者分為2組各20例，即最大充氣量組(TZ組)和漸進充氣組(TJ組)。喉罩型號選擇采用CT測量法，根據術前CT掃描，測量并計算腭咽指數及舌咽指數，腭咽指數和(或)舌咽指數大于正常者選擇小一號喉罩，即男性選擇4號喉罩，女性選擇3號喉罩，若正常或小于正常者則男性選擇5號喉罩，女性選擇4號喉罩。TJ組置入成功后連接麻醉機行機械正壓通氣，同時給喉罩套囊充氣，每次2 mL，直至口咽部聽診無明顯漏氣后再充氣2 mL;TZ組喉罩套囊充入量采用推薦最大充氣量即3號20 mL、4號30 mL、5號40 mL。結果2組首次置入成功率、喉罩拔出時帶血絲情況差異無統計學意義(P>0.05)，TJ組喉罩密閉壓高于TZ組，纖維支氣管鏡理想解剖位置情況優于TZ組，24 h咽痛發生率低于TZ組，持續時間短于TZ組，差異有統計學意義(P<0.05)。結論漸進充氣法氣道密閉性、纖維支氣管鏡定位分級及術后并發癥情況均優于最大充氣量法，更適用于肥胖患者CT測量法喉罩置入后的喉罩罩體充氣。

肥胖癥；喉罩；體層攝影術

目前肥胖患者手術日益增多，由于其特殊的生理解剖變化，其上氣道梗阻發生率顯著高于正常患者[1-2]，目前針對肥胖患者困難氣道影像學評估尚無相應統一標準。喉罩的發明和應用是現代呼吸道管理方面的一大進步，被國內外列入“困難氣道患者管理操作規范”及有創氣道建立前的最后一環節[3]。喉罩選擇及使用不當，不僅會影響喉罩置入成功率、密閉性，還會產生一系列并發癥[4-5]。研究表明大部分肥胖患者存在上呼吸道解剖性狹窄，常規方法選擇喉罩都存在一定局限性，CT掃描上氣道可明確具體狹窄部位和程度，進而選擇相對符合解剖經線的喉罩，增加置入成功率，降低喉罩并發癥發生率[6]。然而對是否能滿足通氣要求尚不確定。喉罩的密閉性及并發癥受套囊內壓的影響，目前臨床上有2種喉罩充氣法即漸進充氣法及最大充氣量法[7-8]。本研究旨在比較不同充氣法對肥胖患者選擇喉罩方法與CT測量法氣道密閉性及并發癥的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇 2015年1—6月河北省石家莊市第一醫院全身麻醉下行擇期手術患者40例，術前檢查提示患者心、肺、肝、腎功能未見明顯異常，無頸部活動受限、飽胃以及胃食管反流病史，術前無上呼吸道感染病史或其他麻醉禁忌。手術類型為下腹部腹腔鏡手術，時間<2 h，年齡18～60歲，體質量指數(body mass index，BMI) 30.0～34.9，ASA分級Ⅰ或Ⅱ級。根據不同喉罩充氣法將患者分為2組各20例，即最大充氣量組(TZ組)和漸進充氣組(TJ組)。喉罩型號選擇采用CT測量法，根據術前CT掃描[6]，測量并計算腭咽指數及舌咽指數，腭咽指數和(或)舌咽指數大于正常者選擇小一號喉罩，即男性選擇4號喉罩，女性選擇3號喉罩，若正常或小于正常者則男性選擇5號喉罩，女性選擇4號喉罩。TJ組男性14例，女性6例，年齡27～45歲，平均(36.0±8.5)歲，BMI 32.8±0.9，手術時間(97±4) min。TZ組男性15例，女性5例，年齡32～44歲，平均(38.0±5.5)歲，BMI 32.5±1.2，手術時間(98±5) min。2組性別、年齡、BMI及手術時間差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

本研究經醫院倫理委員會批準，患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 麻醉常規禁食水并在術前30 min 肌內注射阿托品0.5 mg。入室后建立外周靜脈通路，應用MINDRAYPM 6000多功能監護儀(中國)監測常規生命體征，包括心電圖、血氧飽和度、心率，同時局部麻醉后行橈動脈穿刺置管術，監測持續動脈壓。麻醉誘導：依次靜脈注射咪達唑侖0.05 mg/kg，丙泊酚1～2 mg/kg，舒芬太尼0.4 μg/kg，羅庫溴銨0.6 mg/kg，面罩控制通氣 3 min 后由高年資主治麻醉醫師置入喉罩，喉罩置入方法為徒手置入法[9]，將喉罩放入口腔后，沿咽喉壁向下推置喉罩，直至不能再推進為止。TJ組置入成功后連接麻醉機行機械正壓通氣 ( 設定潮氣量8 mL /kg，呼吸頻率12～14次/min，吸呼比1∶ 2) ，同時給予喉罩罩體充氣，每次2 mL，直至口咽部聽診無明顯漏氣后再充氣2 mL[8];TZ組喉罩套囊充入量采用推薦最大充氣量即3號20 mL、4號30 mL、5號40 mL。喉罩首次置入成功的標準為：喉罩置入并給予喉罩充套囊氣量后呼吸機手控通氣良好，雙側胸廓起伏良好，通氣阻力低，無明顯氣體從引流管或口腔中漏出，通氣參數正常[5]。若2次置入失敗后，調整為氣管插管。手動控制通氣，擠壓呼吸機氣囊，當聽到氣體自口中溢出時，記錄此時的氣道壓力為密封壓[10]。然后用纖維支氣管鏡定位，觀察喉罩對位情況，根據喉罩柵欄、會厭和聲門的位置關系，分為5級:1級，會厭不遮蓋，聲門完全可見;2級，會厭遮蓋聲門的1%～25%;3級，會厭遮蓋聲門的26%～50%;4級，會厭遮蓋聲門的51%～75%;5級，會厭遮蓋聲門的76%～100% 。纖維支氣管鏡定位分級1級和2級為喉罩的理想解剖位置[11]。

1.3 觀察指標 記錄2組喉罩的首次置入成功率、密封壓力及纖維支氣管鏡定位分級情況，喉罩拔出時帶血絲情況，術后24 h咽部并發癥發生情況(包括術后咽痛、聲嘶)及持續時間。

1.4 統計學方法 應用SPSS 17.0統計軟件進行數據分析。計量資料比較采用t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗。P<0.05差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 2組喉罩首次置入成功率、密閉壓及纖維支氣管鏡定位情況比較 2組首次置入成功率差異無統計學意義(P>0.05)；TJ組喉罩密閉壓高于TZ組，纖維支氣管鏡理想解剖位置情況優于TZ組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組喉罩首次置入成功率、密閉壓及纖維支氣管鏡定位情況比較 (n=20)

2.2 2組喉罩拔出時帶血絲情況、術后24 h咽部并發癥情況及持續時間比較 2組喉罩拔出時帶血絲情況差異無統計學意義(P>0.05)；TJ組24 h咽痛發生率低于TZ組，持續時間短于TZ組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組喉罩拔出時帶血絲情況、術后24 h咽部并發癥及持續時間比較 (n=20)

3 討 論

面罩通氣困難(difficult mask ventilation，DMV)為困難氣道處理中認識相對不足且一旦發生后果十分危急的一種情況。《困難氣道管理指南》將DMV定義為：有經驗的麻醉醫師在獨立進行氣道建立過程中，經過多次或超過1 min的努力仍不能獲得有效的面罩通氣[3]。肥胖(BMI>26)為DMV的危險因素之一，文獻報道肥胖患者DMV發生率高達13%[12]，其原因主要是肥胖患者胸壁及膈肌的順應性下降，同時頸部脂肪堆積造成頭部后仰困難、上氣道解剖受壓及特殊高基礎代謝率的病理改變。喉罩在近幾年的困難氣道處理流程中地位日益凸顯，成為發現緊急氣道時處理的一重要環節，雖然普通患者的喉罩總體置入成功率較高，但仍有部分患者置入困難[13-14]。因此，本研究將此類氣道管理有較高風險的患者列為研究對象，同時根據世界衛生組織采用BMI 30.0～34.9定義為肥胖患者納入標準。

本研究通過術前CT測量法選擇喉罩，在氣道建立前提前評估肥胖患者上氣道情況，將可能存在解剖問題的肥胖患者提前篩查，降低氣道建立時緊急氣道的發生率，為此類高風險患者氣道的建立爭取更多時間，快速成功有效地置入喉罩，在第一時間改善患者供氧，減少圍術期缺氧發生率，進而增加總體圍術期安全[15]。本研究結果顯示2組均有較高的喉罩置入成功率。考慮原因為通過CT測量前期評估，可為存在氣道狹窄患者選取更為合適的喉罩，減少置入過程中氣道梗阻造成的喉罩對位不良，因此雖為肥胖患者，但總體置入成功率均較高。

喉罩其設計原理來源于鼻罩，通過一可充氣硅膠套囊密封患者近咽部區域，進而解決通氣及密閉的問題。要想滿足喉罩良好的密閉性及通氣性，可能影響因素為喉罩型號的選擇、喉罩置入后的對位情況及喉罩罩體充氣量[16]。若為上氣道解剖異常患者選擇不符合其解剖經線的喉罩，除會增加喉罩置入時間、失敗率外，還會影響其整體密閉性，進而增加氣道建立時的風險，包括低氧血癥、誤吸反流。肥胖患者CT測量選擇法雖然通過術前上氣道CT評估給患者選擇相對符合其解剖經線的喉罩提供了一個可行的方法，但由于可能的上氣道梗阻，為增加置入成功率減少并發癥，勢必會選擇一小號喉罩，為達到喉罩與周圍組織的貼合，滿足臨床密閉性及通氣性要求，會通過增加喉罩罩體充氣量。而喉罩的不當充氣反而可能影響喉罩密閉性。研究顯示當通氣不能滿足或氣道壓力異常增加時，纖維支氣管鏡定位發現，喉罩位置不良的總發生率為40%[11，17]。目前臨床上普遍的做法是通過感知喉罩近端套囊壓，進而判斷充氣量是否合適。常見的喉罩套囊充氣法為漸進式充氣法及最大充氣量法[7]。本研究結果顯示，TJ組喉罩密閉性、纖維支氣管鏡理想解剖位置情況均優于TZ組，差異有統計學意義。考慮原因為患者本身可能存在上氣道解剖異常，因此咽腔結構與正常患者有一定差異，而喉罩最大充氣量是基于氣道解剖位置患者制定，由于術前采用CT測量為上氣道存在問題患者選擇一小號喉罩，采用最大充氣量法造成了喉罩對位不良，罩體向內側擠壓，造成了纖維支氣管鏡對位較差，喉罩總體密封性也進一步下降。漸進式充氣法是以逐步給予罩體充氣至無明顯漏氣為止，通過逐步充氣使喉罩貼合咽腔周圍組織，一定程度上更符合局部解剖情況，即滿足了喉罩的密閉性，不會因為喉罩罩體過度充氣造成內側擠壓影響纖維支氣管鏡理想解剖位置，因此TJ組喉罩密封性及定位均優于TZ組。

而喉罩罩體不當的充氣量會增加增加咽部并發癥。相關研究發現，喉罩置入并發癥為喉罩氣囊對局部組織壓迫造成，此外由于罩體對頭頸部周圍組織血管壓迫也能產生不良反應，常見喉部并發癥為咽痛、聲嘶等，其發生率可高達20%[18]，但癥狀一般持續時間較短，偶爾持續數月。本研究發現TJ組的咽痛發生率低于TZ組，且并發癥持續也較短。由于2組首次置入成功率差異無統計學意義，一定程度上排除了因反復置入造成的咽部并發癥，此外由于采用了術前CT測量選擇，因此也降低了為肥胖患者選擇不合適喉罩的可能。研究顯示因增加套囊氣量容易造成局部黏膜壓力過大，導致黏膜組織受壓嚴重，最終致使咽部黏膜灌注減少[7，19]，短時間造成局部缺血，長時間發生破潰受損，甚至造成相應部位的神經受壓損傷。研究報道OSAHS患者口咽間隙及口咽氣道面積顯著減小，且阻塞點多位于腭水平以下8～16 mm[20]，該平面正是喉罩置入過程中的主要位置。由于喉罩設計原因，同等充氣量在此類特殊患者對局部組織的壓力可能大于正常患者，因此造成不同程度的喉罩咽部并發癥及持續時間。

綜上所述，漸進充氣法氣道密閉性、纖維支氣管鏡定位分級均優于最大充氣量法，且術后并發癥發生率低，更適用于肥胖患者CT測量法喉罩置入后的喉罩罩體充氣。

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(本文編輯：趙麗潔)

2016-05-10；

2016-10-13

〗河北省醫學科學研究重點課題(ZL20140056)

楊運亮(1983-)，男，河北石家莊人，河北省石家莊市第一醫院主治醫師，醫學碩士，從事臨床麻醉學研究。

*通訊作者。E-mail：Yu_pei_jia@126.com

R723.14

B

1007-3205(2016)11-1347-04

10.3969/j.issn.1007-3205.2016.11.028