甲狀腺手術常規顯露喉返神經對于預防喉返神經損傷的臨床研究

張輝

甲狀腺切除術中，喉返神經損傷是其中一種最為常見的并發癥，病情嚴重者可造成呼吸困難從而窒息死亡，因此，喉返神經損傷的嚴重性也是不可輕視的[1]。國外有報道稱，甲狀腺切除術引起的喉返神經損傷發生率約為1%～6%，而目前我國相關報道稱，甲狀腺切除術導致的喉返神經損傷率約為0.3%～9.4%[2]。目前，使用何種手術方式可有效防止喉返神經損傷仍為臨床外科的一項難題。本研究選取實施甲狀腺切除術的200例患者，分別于術中解剖與不解剖喉返神經，觀察2組患者治療效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取瀘西縣人民醫院2013年9月～2014年9月期間實施甲狀腺切除術的200例患者，全部患者均具有甲狀腺切除術手術指征，無手術禁忌證。觀察組100例患者，男66例，女 34例；年齡 18～72歲，平均年齡（44.2±7.4）歲。對照組100例患者，男52例，女48例；年齡19～74歲，平均年齡（45.3±7.6）歲。2組患者一般資料差異無統計學意義，有可比性。

1.2 治療方法 觀察組：本組患者均對其實施全麻。暴露甲狀腺后結扎中靜脈，將甲狀腺上極血管分離并結扎，切斷甲狀腺峽部、甲狀腺懸韌帶并將甲狀腺側葉向內牽引后緊貼甲狀腺固有被膜，分離甲狀腺外側并保護甲狀旁腺，尋找并解剖喉返神經，找到喉返神經后，將甲狀腺下極血管結扎，注意避免損傷喉返神經并將全切或次全切除甲狀腺。對照組：本組患者均對其實施全麻，暴露甲狀腺后將其中靜脈結扎，并將甲狀腺上極血管分離、結扎，將甲狀腺峽部、甲狀腺懸韌帶切斷。將甲狀腺下動脈前后支結扎，保留甲狀腺背側并行次全切，不解剖喉返神經。

1.3 評價標準[3]喉返神經損傷：術后患者聲音嘶啞、發音困難或呼吸困難，經喉鏡檢查提示聲帶麻痹；暫時性損傷：隨訪半年后，經喉鏡復查，聲帶位置及活動恢復；永久性損傷：隨訪半年后，經喉鏡復查，聲帶位置及活動未恢復。

1.4 統計學方法 對本組研究的數據采用SPSS 15.0統計軟件進行分析。計量資料采用“±s”表示，組間比較采用t檢驗；計數資料用例數（n）表示，計數資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者手術時間對比 2組患者病灶均完全清除，清除率均為100.0%。觀察組手術時間明顯長于對照組，二者對比差異具有統計學意義（t=3.22，P＜0.05）。見表 1。

表1 2組患者手術時間對比（±s）

表1 2組患者手術時間對比（±s）

注：與對照組比較，t=3.22，aP＜0.05

組別 例數 手術時間（±s，min）觀察組 100 113.00±11.76對照組 100 95.8±12.12a

2.2 2組患者術后并發癥情況 隨訪半年后，觀察組共12例患者出現并發癥，發生率為12.0%；對照組共29例患者出現并發癥，發生率為29.0%，二者對比差異具有統計學意義（χ2=3.02，P＜0.05）。見表 2。

表2 2組患者術后并發癥情況(n)

3 討論

隨著社會不斷的發展，人們居住環境及飲食習慣也不斷改變，甲狀腺疾病的患病人數也不斷增加，因此，實施甲狀腺切除術的患者數量也隨之上漲。一直以來，喉返神經損傷都為外科醫生實施甲狀腺切除術后引發醫患糾紛的一個重大矛盾點。在實施甲狀腺切除術過程中，手術者由于慣性思維在很大程度上會將喉返神經忽略，或因認識不足而造成喉返神經被縫扎和(或)切斷[4]。當喉返神經受到損傷后，給患者的日常生活、精神及經濟等方面均帶來不必要的負擔，病情嚴重者甚至危害生命。

臨床醫生必須充分掌握喉返神經的解剖學特點，并將理論與實踐相結合，從中仔細摸索出最適宜的甲狀腺切除方式。尋找喉返神經常見有3種方法。（1）在甲狀腺下動脈的下方尋找喉返神經，若喉返神經未跨過甲狀腺下動脈，則通常位于頸血管鞘、氣管及甲狀腺下動脈三者間疏松結締組織內，沿喉返神經向上可完全暴露[5]。（2）在喉返神經入喉處顯露。分離甲狀腺峽部及其上極后，將腺體向下、對側牽引，于甲狀軟骨下角前下方約0.5～1.0 cm處尋找并向下顯露進行保護[6]。（3）根據喉返神經解剖特點尋找，Simon三角內側為氣管，外側則為頸總動脈，甲狀腺下動脈為其上界，但該處喉返神經與甲狀腺下動脈二者結構較為復雜，若未充分了解喉返神經極易辨認錯誤而造成誤傷[7]。本次研究中，于術中解剖喉返神經的觀察組其手術時間明顯長于非解剖喉返神經的對照組。但半年隨訪后發現，觀察組共12例患者出現并發癥，無1例出現喉返神經永久性損傷；而對照組共29例患者出現并發癥，其中共19例患者喉返神經暫時性損傷，10例患者永久性損傷，2組對比差異有統計學意義（P＜0.05）。上述結果提示，在術中主動將喉返神經暴露在外可有效減少喉返神經的受損，有利于患者預后恢復。因此，在實施甲狀腺切除術中，手術者必須要有甲狀腺無“小”手術的思想，根據術中具體狀況判斷如何有效保護喉返神經不受損傷，從而提高患者預后質量[8]。

綜上所述，通過在甲狀腺切除術中解剖喉返神經可有效避免喉返神經的受損，提高患者治療效果，保障患者生活質量，值得在臨床上實施推廣。

[1] 丁波.顯露保護喉返神經甲狀腺手術93例觀察[J].中國實用醫藥,2013,8(4):75.

[2] 林俊榮，李芬蘭，翁偉建，等.喉返神經顯露在甲狀腺切除術中的臨床療效[J].當代醫學，2014,20（18）:34-35.

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[5] 陳翔，唐曉燕，胡陽英，等.精細化被膜解剖技術在雙側甲狀腺手術中的應用[J].江蘇醫藥，2013，39（18）:2164-2165.

[6] 李建明，李志東，吳祥春.甲狀腺手術中喉反神經和甲狀旁腺保護的臨床分析[J].廣西醫科大學學報，2013,30（4）:595-596.

[7] 管傲然，蘇鳴，王斌，等.甲狀腺手術中精細化被膜解剖技術的應用體會[J].臨床外科雜志，2010,18（12）:861-862.

[8] 陳兆永，朱洪波，王勇，等.應用精細化被膜解剖法預防甲狀腺手術中喉反神經的損傷125例報告[J].臨床外科雜志，2011,19（3）:204-205.