肝硬化腹水并自發(fā)性細菌性腹膜炎的危險因素分析

張 毅，孔德潤

?

肝硬化腹水并自發(fā)性細菌性腹膜炎的危險因素分析

張 毅1,2，孔德潤1

目的 研究肝硬化腹水患者并發(fā)自發(fā)性細菌性腹膜炎(SBP)的多種危險因素，為臨床早期診斷和預防提供依據(jù)。方法 回顧性分析肝硬化腹水患者184例，其中78例并發(fā)SBP(SBP組)，106例未并發(fā)SBP(非SBP組)，收集相關(guān)臨床資料，對可能影響SBP發(fā)生的因素進行單因素分析及多因素Logistic回歸模型分析。結(jié)果 單因素分析結(jié)果顯示SBP病史、血清總膽紅素水平、Child-pugh評分、凝血酶原時間、血鈉水平、合并肝性腦病6個因素在兩組患者間比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。將有意義的單因素進一步行Logistic回歸分析，結(jié)果表明SBP病史、血清總膽紅素水平、血鈉水平是肝硬化腹水并發(fā)SBP的獨立高危因素。結(jié)論 SBP病史、血清總膽紅素水平、血鈉水平是肝硬化腹水患者并發(fā)SBP的獨立危險因素，對有這些高危因素的肝硬化腹水患者，應高度警惕SBP的發(fā)生。

肝硬化腹水；自發(fā)性細菌性腹膜炎；危險因素

自發(fā)性細菌性腹膜炎(spontaneous bacterial peritonitis,SBP)是指在無腹腔內(nèi)臨近器官組織直接細菌感染來源的情況下發(fā)生的急性彌漫性細菌性腹膜和(或)腹水感染，是肝硬化腹水患者常見的、但往往是致命性的并發(fā)癥之一。發(fā)生SBP后易并發(fā)上消化道出血、肝性腦病、肝腎綜合征等急重癥，導致肝硬化患者發(fā)生多器官功能衰竭甚至死亡，病死率接近于30%～50%[1]。目前普遍認為SBP的發(fā)病機制與肝硬化門脈高壓時小腸細菌的過度生長、細菌移位、腸壁通透性改變以及機體免疫力下降等多種因素有關(guān)。也可能與一些醫(yī)源性因素如靜脈內(nèi)導管、內(nèi)鏡下治療、腹腔靜脈分流等因素有關(guān)。但自發(fā)性細菌性腹膜炎的早期臨床表現(xiàn)不典型，易漏診、誤診而延誤治療，故本研究對肝硬化腹水患者的病史、臨床資料及實驗室檢查結(jié)果進行整理分析，探討肝硬化腹水患者發(fā)生SBP的高危因素，為今后臨床更準確、及時地診斷和治療SBP患者提供參考。

1 材料與方法

1.1 病例資料 選取2012年1月～2014年12月安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院收治的184例肝硬化腹水患者，其中男129例，女55例，男女比例2.35 ∶1。年齡34～85(56.15±12.66)歲。肝硬化病因：乙型肝炎肝硬化72例，乙型肝炎肝硬化合并酒精性肝硬化40例，酒精性肝硬化21例，丙型肝炎肝硬化8例，自身免疫性肝硬化19例，不明原因肝硬化20例，血吸蟲性肝硬化4例。184例肝硬化腹水患者中，并發(fā)SBP的78例作為SBP組，未并發(fā)SBP的106例作為非SBP組。

1.2 診斷標準 肝硬化的診斷標準參照2010年慢性乙型肝炎防治指南[2]、酒精性肝病診療指南[3]等診斷標準。SBP的診斷標準[4]：① 臨床有不同程度的發(fā)熱、寒戰(zhàn)、腹痛、腹脹等；② 存在腹肌緊張、壓痛、反跳痛等典型的腹膜炎體征；③ 腹水量迅速增加，腹水檢查多形核白細胞計數(shù)(PMN)>250×106/L；④ 腹水培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)致病菌；⑤ 排除結(jié)核性、癌性和繼發(fā)性腹膜炎。

1.3 方法 對184例肝硬化腹水患者分別從血清總膽紅素水平、血清白蛋白含量、白/球蛋白比例、腹水白蛋白含量、血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶和谷草轉(zhuǎn)氨酶水平、血鈉水平、外周血血小板計數(shù)、凝血酶原時間、肝硬化病因、既往SBP史、糖尿病史、有無肝性腦病、有無上消化道出血、有無消化道或呼吸道感染、Child-Pugh評分以及性別、年齡等方面進行分析。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析 入選病例總數(shù)184例，其中78例并發(fā)SBP者為SBP組，106例未并發(fā)SBP者為非SBP組，兩組間分別進行單因素分析，18個指標中SBP病史、血清總膽紅素水平、Child-Pugh評分、凝血酶原時間、血鈉水平、合并肝性腦病這6個因素在兩組間對比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而在性別、年齡、病因、糖尿病史、有無上消化道出血、有無消化道或呼吸道感染、血清白蛋白含量、腹水白蛋白含量、外周血血小板計數(shù)等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義，見表1。

表1 肝硬化SBP形成危險因素單因素分析

表2 肝硬化SBP形成危險因素多因素Logistic回歸分析

2.2 多因素分析 將上述對SBP發(fā)生有影響的單因素進一步行Logistic回歸分析，從中得出SBP病史、血清總膽紅素水平、血鈉水平是肝硬化腹水患者發(fā)生SBP的獨立高危因素。見表2。

3 討論

SBP是肝硬化腹水患者常見的且往往是致命性的并發(fā)癥之一。隨著對SBP早期診斷和治療水平的提高，使肝硬化SBP成為可治的并發(fā)癥，但其仍有一個穩(wěn)定的發(fā)病率和復發(fā)率[5]。及時診斷和治療是預防嚴重并發(fā)癥和降低死亡率的關(guān)鍵[6]。但肝硬化患者并發(fā)SBP大多起病隱匿，臨床表現(xiàn)不典型，多數(shù)患者可不表現(xiàn)出任何癥狀和體征，易漏診、誤診。因此，建議所有住院的肝硬化腹水患者尤其是頑固性腹水同時伴有全身或腹腔感染等表現(xiàn)的患者或不明原因的肝性腦病亦或進行性腎功能損害者均應行診斷性腹腔穿刺，除此以外，積極探索研究肝硬化腹水患者并發(fā)SBP的危險因素，采取及時有效的干預措施對降低SBP的發(fā)病率和死亡率具有非常重要的意義。

本研究進行單因素分析結(jié)果顯示，18個指標中SBP病史、血清總膽紅素水平、Child-Pugh評分、凝血酶原時間、血鈉水平、合并肝性腦病這6個因素在兩組間比較差異有統(tǒng)計學意義。提示有SBP病史、血清總膽紅素升高、Child-Pugh評分升高、凝血酶原時間延長、血鈉降低會增加肝硬化腹水患者并發(fā)SBP的危險性。但進一步的Logistic多因素回歸分析結(jié)果表明，只有SBP病史、血清總膽紅素水平、血鈉水平是肝硬化腹水患者并發(fā)SBP的獨立危險因素。

國外報道有SBP病史患者1年內(nèi)復發(fā)率可高達約70%[7]。國內(nèi)報道肝硬化腹水并發(fā)SBP患者即使治愈，仍有69%的患者會在1年內(nèi)復發(fā)[8]，既往SBP病史是肝硬化腹水患者再發(fā)SBP的獨立危險因素，這在本研究中得到了進一步的證實。肝硬化腹水患者由于長期營養(yǎng)不良，機體抵抗力下降，且上次的SBP加重了肝功能的損害，使肝臟合成多種纖維蛋白粘連素，補體減少及肝臟吞噬功能減弱進一步削弱了機體的抵抗力，為SBP的再次發(fā)生提供了條件，故對于既往有SBP病史的肝硬化腹水患者，需注意防止SBP的再次發(fā)生。

血清總膽紅素>51.3 μmol/L是肝硬化并發(fā)SBP的獨立危險因素[9-10]，這在本研究中亦得到了證實。血清膽紅素主要是由體內(nèi)衰老紅細胞被破壞后釋放出的血紅蛋白產(chǎn)生的，肝臟在膽紅素代謝中具有攝取、結(jié)合和排泄功能，肝功能失代償期可因其中任何一種功能障礙而引起血清膽紅素升高。高膽紅素血癥反映了肝實質(zhì)受損嚴重，常見于肝硬化失代償期的患者，其原因可能是高膽紅素破壞了完整的肝細胞結(jié)構(gòu)，使肝臟毛細血管膜通透性增加，肝內(nèi)的Kupffer細胞數(shù)量減少，導致宿主防御能力降低，從而使SBP發(fā)生的危險性增加，并且SBP的發(fā)生可進一步加重肝臟負擔，形成惡性循環(huán)，導致血清總膽紅素進一步升高，兩者是互相影響及作用的。因此對肝硬化腹水患者伴有明顯的高膽紅素血癥，需高度警惕SBP的可能。

本研究多因素Logistic回歸分析結(jié)果表明，血鈉水平亦是肝硬化腹水患者并發(fā)SBP的獨立危險因素，低鈉血癥在肝硬化失代償期患者中十分常見，與門靜脈高壓癥、利尿劑使用、大量放腹水未輸注白蛋白、感染、抗利尿激素增多及稀釋性低鈉血癥等因素有關(guān)。低鈉血癥及其嚴重程度與肝硬化嚴重并發(fā)癥如SBP存在相關(guān)性[11]，當血鈉<120 mmol/L時，患者常常出現(xiàn)對利尿劑不敏感，可進一步加重細胞水腫，甚至出現(xiàn)腦水腫、肝腎綜合征，預后較差，故醫(yī)務人員在臨床工作中需密切關(guān)注患者血鈉水平情況。

綜上所述，醫(yī)務人員在臨床工作中要足夠重視SBP病史、血清總膽紅素水平、Child-Pugh評分、凝血酶原時間、血鈉水平、合并肝性腦病這些危險因素，尤其對于具有既往SBP病史、高膽紅素血癥、低鈉血癥這些高危因素的肝硬化腹水患者，更需高度警惕SBP的發(fā)生，及早采取干預及預防措施，改善其預后。

[1] 丁明權(quán).肝硬化合并自發(fā)性細菌性腹膜炎診治進展[J].實用醫(yī)藥雜志,2008,25(8):1006-7.

[2] 中華醫(yī)學會肝病學分會，中華醫(yī)學會感染病學分會.慢性乙型肝炎防治指南(2010年版)[J].中華肝臟病雜志,2011,19(1):13-24.

[3] 中華醫(yī)學會肝病學分會脂肪肝和酒精性肝病學分組.酒精性肝病診療指南[J].中華肝臟病雜志,2006,14(3):164-6.

[4] 唐深淵.肝硬化合并自發(fā)性細菌性腹膜炎52例臨床分析[J].中國基層醫(yī)藥,2010,17(3):382.

[5] Wong F,Bernardi M,Balk R,et al.Sepsis in cirrhosis:report on the 7th meeting of the International Ascites Club[J].Gut,2005,54(5):718-25.

[6] Sundaram V,Manne V,Al-Osaimi A M.Ascites and spontaneous bacterial peritonitis:recommendations from two united states centers[J].Saudi J Gastroenterol,2014,20(5):279-87.

[7] Angeloni S,Leboffe C,parente A,et al.Efficacy of current guidelines for the treatment of spontaneous bacterial peritonitis in the clinical practice[J].World J Gastroenterol,2008,14(17):2757-62.

[8] 李建陽,呂曉菲,劉福文,等.自發(fā)性細菌性腹膜炎54例臨床分析[J].實用肝臟病雜志,2008,11(1):46-7.

[9] 占勁松.乙型肝炎肝硬化并自發(fā)性腹膜炎的危險因素分析[J].齊齊哈爾醫(yī)學院學報,2012,33(23):3239-40.

[10]熊克宮,陳麗芳,柯坤宇,等.乙型肝炎肝硬化腹水并發(fā)自發(fā)性細菌性腹膜炎的危險因素分析[J].實用臨床醫(yī)學,2014,15(1):13-8.

[11]Sigal S H.Hyponatremia in cirrhosis[J].Hosp Med,2012,7(4):S14-7.

Analysis of risk factors of cirrhotic ascites accompanied by spontaneous bacterial peritonitis

Zhang Yi1,2, Kong Derun1

(1DeptofGastroenterology,TheFirstAffiliatedHospitalofAnhuiMedicalUniversity,Hefei230022；2DeptofGastroenterology,TheThirdPeople'sHospitalofBengbuCity,Bengbu233001)

ObjectiveToprovidethebasisfordiagnosisandpreventioninearlyclinic，thewriterresearchedintothevariousriskfactorsofthepatientswhogotcirrhoticascitesaccompaniedbyspontaneousbacterialperitonitis(SBP).MethodsAnalyzeretrospectively184casesofpatientswhosufferedcirrhosiswithascites，amongwhich78casesbelongedtoSBP,while106casesweredefinedasnon-SBP.What′smore,havingcollectedtherelevantclini-caldata,theauthoranalyzedthefactorsthatmightaffecttheoccurrenceofSBP,whichweredividedintotwoaspects-theanalysisofsinglefactorsandmulti-factorscalledlogisticregressionmodel.ResultsTheanalysisofthesinglefactorshowedthatthereexistedsixfactors,includingclinicalhistoryofSBP,serumtotalbilirubinlevel,Child-pughscoresystem，cirrhosiswithascites,serumsodiumlevelandhepaticencephalopathy.Everyfactorwassignificantdifferencebetweentwogroup.ThemeaningfulsinglefactorwasanalyzedbytheLogisticregressionanalysis,further.TheresultshowedthatclinicalhistoryofSBP,serumtotalbilirubinlevel,andserumsodiumlevelweretheindependentriskfactorsofcirrhosiswithascitesaccompaniedbySBP.ConclusionThehistoryofSBP,serumtotalbilirubinlevel，andserumsodiumlevelaretheindependentriskfactorsofcirrhosiswithascitesaccompaniedbySBP,thepatientswithlivercirrhosisandasciteswiththesehighriskfactorsshouldbehighlyvigilanttoSBPoccurrence.

cirrhoticascites;spontaneousbacterialperitonitis;riskfactors

國家自然科學基金(編號：81271736)

1安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，合肥 2300222蚌埠市第三人民醫(yī)院消化內(nèi)科，蚌埠 233001

張 毅，女，碩士研究生； 孔德潤，男，教授，主任醫(yī)師，博士生導師，責任作者，E-mail:kdr168@sohu.com

時間：2016-10-12 13:23:00

http://www.cnki.net/kcms/detail/34.1065.R.20161012.1323.021.html

R 575.2

A

1000-1492(2016)11-1647-04

10.19405/j.cnki.issn1000-1492.2016.11.021

2016-07-14接收