跨理論模式干預對老年2型糖尿病患者飲食控制依從性的影響研究

張曉義，顧海云，黃燕華，耿桂靈

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·慢病管理·

跨理論模式干預對老年2型糖尿病患者飲食控制依從性的影響研究

張曉義，顧海云，黃燕華，耿桂靈

目的 探討跨理論模式干預對老年2型糖尿病(T2DM)患者飲食控制依從性的影響，為發展和完善糖尿病健康教育計劃提供實踐依據及實施方法。方法 選取2014年3—9月在南通大學附屬醫院內分泌科住院治療的老年T2DM患者159例，根據就診的先后順序進行編號排序，奇數進入干預組(n=80)，偶數進入對照組(n=79)，患者均不知曉其所在的組別。干預前對所有患者建立檔案，并進行飲食控制依從性問卷調查。對照組采用傳統教育方式，參加科室專題講座；干預組在對照組的基礎上，運用跨理論模式，根據患者所處的飲食控制行為改變階段，針對飲食控制方面問題進行一對一個體化干預。出院后兩組均給予電話隨訪，1次/月，連續6個月。比較兩組干預前后糖尿病飲食控制依從性、飲食控制行為改變階段及臨床指標。結果 兩組干預前飲食控制知識、飲食療法依從性得分間差異均無統計學意義(P>0.05)；兩組干預后飲食控制知識、飲食療法依從性得分間差異均有統計學意義(P<0.05)。兩組干預前飲食控制行為改變階段間差異無統計學意義(P>0.05)；兩組干預后飲食控制行為改變階段間差異有統計學意義(P<0.05)。兩組干預前BMI、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2 hPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)間差異無統計學意義(P>0.05)；兩組干預后BMI、SBP、FPG、2 hPG、HbA1c、TG間差異有統計學意義(P<0.05)，而DBP、TC、HDL、LDL間差異無統計學意義(P>0.05)。結論 跨理論模式健康教育在改善老年T2DM患者飲食控制依從性、飲食控制行為改變階段及臨床指標方面，效果優于傳統教育，是科學、可行、有效的。

老年人；糖尿病，2型；跨理論模式；飲食控制依從性

張曉義，顧海云，黃燕華，等.跨理論模式干預對老年2型糖尿病患者飲食控制依從性的影響研究[J].中國全科醫學，2016，19(34)：4252-4257.[www.chinagp.net]

ZHANG X Y,GU H Y,HUANG Y H,et al.Effect of transtheoretical model on diet control compliance of the elderly with type 2 diabetes[J].Chinese General Practice，2016，19(34)：4252-4257.

老年糖尿病是指60歲以后才發病或者60歲以前發病而延續至60歲以后的糖尿病患者，我國老年2型糖尿病(T2DM)患者約為3 538萬[1]。隨著老齡化進程，我國老年T2DM患者將會大幅度增加[2]。無論1型、2型還是特殊類型糖尿病，飲食控制始終是糖尿病綜合治療的基礎，需嚴格執行[3]。我國大部分糖尿病患者(特別是老年糖尿病患者)對糖尿病基本知識和飲食控制(包含飲食的計算與分配及食物交換份法)知識還是普遍缺乏了解[4]，由于知識缺乏和認識不足導致其遵醫行為不佳[5]。另外，由于糖尿病的飲食控制需要終身堅持，這種復雜的生活方式容易影響患者的生活習慣和生活質量[6]。對飲食控制依從性差的患者很難達到理想的代謝控制水平，不良的飲食結構和習慣還可能導致高血壓、血脂異常和肥胖等發生或加重[7]。跨理論模式(transtheoretical model,TTM)就是通過以理論為指導制定行為干預策略，逐步改變人們的健康相關行為，最終達到提高健康的目的[8]。該理論認為人的行為改變是一個連續、漸進的發展過程，共分為5個階段，依次為前意向、意向、準備、行動和維持階段[9]。研究表明，以TTM為依據制定的干預方案對改善患者的不良行為有明顯作用[10]。因此，本研究基于TTM制定相匹配的干預策略，評價其在老年T2DM患者飲食控制依從性中的效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2014年3—9月在南通大學附屬醫院內分泌科住院治療的老年T2DM患者159例。納入標準：(1)均符合1999年WHO制定的T2DM診斷標準[2]；(2)年齡≥60歲。排除標準：(1)1型糖尿病、其他特殊類型糖尿病；(2)嚴重心、腎功能衰竭；(3)合并感染、酮癥等嚴重糖尿病并發癥；(4)意識不清、阿爾茨海默病及精神疾病；(5)同時參與其他課題研究；(6)不愿參加本研究。將所有患者根據就診的先后順序進行編號排序，奇數進入干預組(n=80)，偶數進入對照組(n=79)，患者均不知曉其所在的組別。

1.2 方法

1.2.1 建立檔案 所有患者簽署本研究知情同意書后，建立檔案，用于記錄其在進入本研究后的所有結果。

1.2.2 基線評估 包括患者的一般資料、糖尿病飲食治療依從性、飲食控制行為改變階段。(1)一般資料包括：人口社會學資料、疾病相關資料、臨床指標。(2)采用張萍等[11]編制的糖尿病飲食治療依從性調查表，內容包括飲食控制知識和飲食療法依從性兩部分，具有良好的效度和信度(Cronbach′s α系數為0.79)。①飲食控制知識：共23題，用來測試患者對糖尿病飲食相關知識的認識程度。采用是非題作答方式，答對得1分，答錯得0分。患者答完后由調查人員評分。答對問題數≥16為優，答對問題數≥8為中，答對問題數<8為差。②飲食療法依從性：共20個條目，用來測試患者對飲食治療的態度、行為。每個條目采用4級評分法，其中4=完全符合，3=基本符合，2=基本不符合，1=完全不符合。分數≥60分為依從性優，且總分越高依從性越好；分數≥48分為依從性中；分數<48分為依從性差。(3)飲食控制行為改變階段評估表：僅有5個條目，分別是：①我目前進行飲食控制行為已經超過6個月；②我目前正在進行飲食控制行為，有規律，但還未超過6個月；③我目前偶爾進行飲食控制行為，但沒有規律；④我目前沒有進行飲食控制行為，但我開始考慮在未來6個月內開始；⑤我目前沒有進行飲食控制行為，在未來6個月或者更長的時間內也不打算進行飲食控制。該量表在國內糖尿病患者足部自護行為[12]、高血壓患者戒煙行為[13]的研究中已經使用。基于TTM理論的不同行為變化階段[9]，對患者進行調查，評估其所處的變化階段：前意向階段(沒有考慮在未來6個月中改變自己的行為)、意向階段(打算在未來6個月內采取行動，改變疾病危險行為)、準備階段(會在30 d內承諾做出行為的改變，并且已經有所行動)、行動階段(行為改變已經發生，但短于6個月)、維持階段(行為改變已經發生并超過6個月)。確保受試者對調查內容的正確理解和回答。

1.2.3 干預措施

1.2.3.1 對照組 對照組患者在進行基線調查后，參與病區專科護士關于糖尿病飲食控制的知識教育(見表1)，以專題講座的形式在內分泌科示教室進行集體授課，每周二下午，每次90 min。教育方式有多媒體演示、講解、實物示范等，并發放相關的資料(《糖尿病患者食譜設計練習表》和《食物交換份表》)。于出院后進行電話隨訪，1次/月，連續6個月，對于患者在糖尿病飲食方面提出的問題給予隨機指導。

1.2.3.2 干預組 除接受與對照組相同的傳統教育外，針對飲食控制方面的問題采取以TTM為指導的干預措施。干預分為兩部分：住院期間給予一對一面授課程；在出院后給予電話隨訪，1次/月，連續6個月。通過評估患者所處的行為改變階段，及每個改變階段的特點，給予相匹配的干預措施。具體干預時間及內容見表2。(1)前意向階段：通過糖尿病飲食控制知識宣講，使患者意識到高糖、高脂等不健康飲食所帶來的問題，以充分認識飲食控制的重要性和必要性。(2)意向階段：引導患者思考糖尿病與飲食之間的關系，自行分析血糖及體質量增加的原因，鼓勵患者說出顧慮，幫助分析原因，增加信心，使其有改變不良飲食習慣的愿望。鼓勵親屬加入到飲食控制的行列中，每日陪伴患者監督飲食。(3)準備階段：研究者同患者一起合作制定個體化飲食計劃，并從患者容易達到的目標開始。同時將計劃告知家屬，獲得家人的幫助與支持。讓患者寫出飲食控制行為轉變承諾書，并公開宣讀，將承諾書放于醒目位置。(4)行動階段：肯定、鼓勵患者的行為改變。針對不同個體，制定個體化飲食控制目標，幫助患者解決在飲食控制行為過程中所遇到的障礙，教給患者一些烹飪的技巧，充分運用家庭支持、同伴幫助、電話咨詢等正性強化的手段幫助患者進行行為改變。(5)維持階段：加強隨訪，及時了解患者飲食控制行為執行情況，對執行情況較好的患者給予鼓勵，若發生退回(即退回到準備前階段，包括意向、前意向階段)，幫助患者及時分析原因，給予適當的建議幫助解決，增強自我效能。

2 結果

2.1 兩組人口社會學資料比較 兩組性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、職業、居住人口、經濟收入、費用形式間差異均無統計學意義(P>0.05，見表3)，具有可比性。

2.2 兩組干預前后飲食控制知識、飲食療法依從性得分比較 兩組干預前飲食控制知識、飲食療法依從性得分間差異均無統計學意義(P>0.05)；兩組干預后飲食控制知識、飲食療法依從性得分間差異均有統計學意義(P<0.05，見表4)。兩組干預前飲食控制知識掌握程度、飲食療法依從性程度間差異無統計學意義(P>0.05)；兩組干預后飲食控制知識掌握程度、飲食療法依從性程度間差異有統計學意義(P<0.05，見表5、6)。

表4 兩組干預前后飲食控制知識、飲食療法依從性得分比較，分)

注：與干預前比較，aP<0.05

表1 糖尿病飲食控制知識教育內容和目標

表2 糖尿病TTM干預時間和內容

注：TTM=跨理論模式

表5 兩組干預前后飲食控制知識掌握程度比較〔n(%)〕

表6 兩組干預前后飲食療法依從性程度比較〔n(%)〕

2.3 兩組干預前后飲食控制行為改變階段比較 兩組干預前飲食控制行為改變階段間差異無統計學意義(P>0.05)；兩組干預后飲食控制行為改變階段間差異有統計學意義(P<0.05，見表7)。其中干預組中由前意向、意向、準備階段前進到準備后階段(行動、維持階段)的患者分別有2例(33.3%)、17例(70.8%)、30例(75.0%)，準備階段有1例(2.5%)退回，行動及維持階段無退回；對照組由前意向、意向、準備階段前進至準備后階段的患者分別有0、1例(4.0%)、12例(30.0%)，準備階段有2例(5.0%)退回，行動階段有1例退回(16.7%)。

2.4 兩組干預前后臨床指標比較 兩組干預前BMI、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2 hPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)間差異無統計學意義(P>0.05)；兩組干預后BMI、SBP、FPG、2 hPG、HbA1c、TG間差異有統計學意義(P<0.05)，而DBP、TC、HDL、LDL間差異無統計學意義(P>0.05，見表8)。

表3 兩組人口社會學資料比較〔n(%)〕

注：a為R×C列聯表中，有1/5以上單元格理論頻數小于5，所以采用似然比檢驗

表7 兩組干預前后飲食控制行為改變階段比較〔n(%)〕

注:a為R×C列聯表中，有1/5以上單元格理論頻數小于5，所以采用似然比檢驗

表8 兩組患者干預前后臨床指標比較±s)

注：與干預前比較，aP<0.05；SBP=收縮壓，DBP=舒張壓，FPG=空腹血糖，2 hPG=餐后2 h血糖，HbA1c=糖化血紅蛋白，TC=總膽固醇，TG=三酰甘油，HDL=高密度脂蛋白，LDL=低密度脂蛋白；1 mm Hg=0.133 kPa

3 討論

3.1 TTM干預對老年T2DM患者飲食控制知識水平的影響 兩組患者干預前飲食控制相關知識得分均較低，且掌握程度優的比例均不超過10%，大部分處于中等偏差水平。為了提高老年T2DM患者飲食控制知識水平，對兩組患者均進行了飲食控制知識教育，于干預6個月后再次對飲食控制相關知識掌握情況進行調查，結果顯示干預組飲食控制知識得分高于對照組，同時高于干預前，說明TTM健康教育優于傳統的健康教育，能有效提高老年T2DM患者的知識水平。對照組飲食控制知識得分較干預前也有所提高，說明傳統健康教育對于糖尿病患者飲食知識的灌輸也有一定的作用。雖然知識教育均能提高患者飲食控制知識水平，但干預組飲食控制知識掌握程度優的患者比例(93.8%)高于對照組(55.7%)。這主要是由于對照組只接受了糖尿病飲食知識健康教育，短期內提高了認知水平，但是由于不同文化程度的患者接受能力不同，并且集體授課后沒有進行知識的鞏固和強化，一些接受能力差、記憶力差的患者，對糖尿病知識掌握程度隨著時間延長而下降。

3.2 TTM干預對老年T2DM患者飲食療法依從性的影響 傳統的護理干預如健康教育等對那些具有較高動機且做好準備進行行為改變的人具有較好的效果，但是對那些缺乏動機來維持這些健康行為的人獲益很少，從而造成患者的需要與干預方法不符，容易導致退出[14]。本研究中，當患者處在前意向和意向階段時，通過意識覺醒、激勵、自我評價等，幫助患者認識到不良飲食行為的危害，以及進行飲食控制的重要性和必要性。當患者處在準備階段時，通過直接經驗、替代經驗、決策平衡等干預方法來促進患者行為的改變，并做出改變的承諾書。當患者處在行動階段時，通過目標設定、反條件作用、強化管理等干預方法幫助患者建立規律的飲食行為。當患者處在維持階段時，主要是運用監控強化、刺激控制等手段對患者加強隨訪，以鞏固建立起來的飲食行為。經過6個月干預后，干預組患者飲食療法依從性得分高于對照組，且依從性程度優的患者比例(61.2%)高于對照組(5.1%)。說明TTM指導下的糖尿病飲食教育能夠明顯提高患者飲食控制的依從性。

3.3 TTM干預對飲食行為改變階段的影響 通過基線結果來看，對于糖尿病飲食控制行為，本研究中老年T2DM患者處于行動前階段(即前意向、意向、準備階段)的占86.8%(138/159)，說明大多數老年T2DM患者行為改變決心不夠，仍然沒有進行規律的飲食控制。通過TTM構建的健康教育，幫助糖尿病患者從前意向、意向階段過渡到維持階段，最終建立起長期規律的飲食控制行為是本研究的最終目標。本研究結果顯示，經過6個月干預后，干預組處于行動階段的患者比例(55.0%)高于對照組(15.2%)。因此，TTM健康教育能幫助患者朝健康行為方面轉變，優于傳統健康教育。本研究結果亦顯示，兩組原已經處于維持階段的患者均無退回到前意向或意向階段，說明處于維持階段的患者建立起長期規律的飲食控制行為已比較穩定，在以后的糖尿病飲食控制教育中，干預措施可以簡化。對處于行動階段患者的退回需要加以預防，尤其是非主動控制飲食的患者[15]。

3.4 TTM干預對臨床指標的影響

3.4.1 TTM干預對BMI的影響 本研究患者普遍是超重人群，且以腹部肥胖為主，符合我國糖尿病的流行特點[2]，肥胖可引起并加重胰島素抵抗，不利于血糖的控制，引起各種并發癥。TTM健康教育，可以提高患者飲食控制意識，然后過渡到行為的改變。本研究結果顯示，兩組患者干預后BMI均低于干預前，且干預組患者干預后BMI低于對照組。說明TTM構建的健康教育能夠降低老年T2DM患者BMI，且比傳統健康教育效果更明顯。

3.4.2 TTM干預對血壓的影響 控制高血壓可明顯降低糖尿病并發癥發生和發展的風險[16]。JARDINE等[16]的研究顯示，高血壓和尿微量清蛋白有高度相關性，高血壓會導致蛋白尿和高血壓腎病，加速糖尿病腎病的進展。本研究結果顯示，干預組患者干預后SBP低于干預前，且低于對照組。說明TTM干預可以降低老年T2DM患者SBP水平，且優于傳統健康教育。本研究過程中，除低血糖指數(GI)、低血糖負荷(GL)飲食外，還倡導患者低鹽、低脂、低油等，以控制飲食。本研究結果顯示，雖然TTM干預并沒有降低DBP，但是對SBP降低效果明顯。若能將健康飲食行為一直保持，則能降低糖尿病相關并發癥，提高生活質量。

3.4.3 TTM干預對血糖的影響 控制血糖水平接近參考范圍，是糖尿病患者的主要控制指標。長期高血糖狀態是糖尿病微血管并發癥的重要危險因素[17]。本研究結果顯示，干預組患者干預后FPG、2 hPG、HbA1c明顯低于對照組。說明TTM干預對于T2DM患者血糖控制的效果優于傳統健康教育。同ALBU等[18]研究結果一致，經過1年飲食、運動等生活方式的干預后，可以明顯降低T2DM患者的血糖。

3.4.4 TTM干預對血脂的影響 本研究結果顯示，干預組患者干預后TG低于干預前，且低于對照組，與以往研究結果[19]一致。說明TTM干預可以降低TG，且優于傳統健康教育；而對于TC、HDL和LDL的效果有待進一步研究，以評價飲食控制對血脂的影響。

TTM根據每個行為改變階段的心理特點進行干預，在經驗認知層面，對處于前意向和意向階段的糖尿病患者，促進其飲食控制的意識覺醒和自我再評價，認識到飲食控制的必要性，并有主動改變飲食習慣的愿望，從而堅定信心；對處于準備階段的糖尿病患者，則給予信息支持。在本研究中強調家屬的參與貫穿行為轉變的始終，鼓勵糖尿病患者和家屬不斷學習實踐，讓其長久地堅持規律飲食，提高糖尿病飲食療法依從性，提高老年T2DM患者的生存質量。

作者貢獻：張曉義、耿桂靈負責研究設計、實施、撰寫論文并對文章負責；顧海云、黃燕華負責評估和資料的收集；張曉義、耿桂靈負責質量控制及審校。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：崔沙沙)

Effect of Transtheoretical Model on Diet Control Compliance of the Elderly with Type 2 Diabetes

ZHANGXiao-yi,GUHai-yun,HUANGYan-hua,GENGGui-ling.

DepartmentofEndocrinology,AffiliatedHospitalofNantongUniversity,Nantong226001,China

Correspondingauthor:GENGGui-ling,SchoolofNursing,NantongUniversity,Nantong226001,China;E-mail:ggl0801@126.com

Objective To investigate the effect of transtheoretical model on diet control compliance of the elderly with type 2 diabetes(T2DM),and to provide the practical basis and implementation method for the development and improvement of diabetic health education plan.Methods 159 hospitalized T2DM patients in Department of Endocrinology,Affiliated Hospital of Nantong University from March to September in 2014 were selected,and numbering them according to their order of receiving treatment,the ones with odd number were divided into intervention group(n=80),and those with even number in the control group(n=79),and the patients were not aware of the group in which they were located.Before the intervention,constructing archives and performing the questionnaire of diet control compliance for all the patients.Patients in the control group applied the traditional education mode and participated in the departmental special topic lectures;based on that of the control group,with transtheoretical model,according to the behavioral changing stage of diet control that patients in,one-to-one individualized intervention targeting at the problems of diet control was conducted.After discharging from hospital,both groups were given telephone follow-up,1 time/month,for 6 months.The diet control compliance,behavioral changing stages of diet control and clinical indicators of diabetes patients in the two groups before and after the intervention were compared.Results There was no significant difference in the scores of diet control knowledge and diet therapy compliance between the two groups before intervention(P>0.05);there were significant differences in scores of diet control knowledge and diet therapy compliance between two groups after intervention(P<0.05).There was no significant difference in the behavioral changing stages of diet control between the two groups before intervention(P>0.05);there was significant difference in the behavioral changing stages of diet control between the two groups after intervention(P<0.05).There was no significant difference in BMI,systolic blood pressure(SBP),diastolic blood pressure(DBP),fasting plasma glucose(FPG),2 h postprandial blood glucose(2 hPG),glycosylated hemoglobin(HbA1c),total cholesterol(TC),triglyceride(TG),high density lipoprotein(HDL),low density lipoprotein(LDL)(P>0.05);there were significant differences in BMI,SBP,FPG,2 hPG,HbA1c,TG between two groups after intervention(P<0.05),while no significant difference was found in DBP,TC,HDL,and LDL(P>0.05).Conclusion The effect of transtheoretical model on improving diet control compliance,behavioral changing stages of diet control and clinical indicators of the elderly with T2DM is superior to that of traditional education.It is a scientific,feasible and effective way.

Aged;Diabetes mellitus,type 2;Transtheoretical model;Diet control compliance

2014年教育部人文社會科學研究規劃基金項目(14YJAZH022)

226001江蘇省南通市，南通大學附屬醫院內分泌科(張曉義，顧海云，黃燕華)；南通大學護理學院(耿桂靈)

耿桂靈，226001江蘇省南通市，南通大學護理學院；E-mail：ggl0801@126.com

R 587.1

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2016.34.021

2016-07-13；

2016-10-27)