剖宮產瘢痕缺陷的影響因素及自愈性研究

張 嬌，王升華，葛翠翠，萬愛華

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·論著·

剖宮產瘢痕缺陷的影響因素及自愈性研究

張 嬌，王升華，葛翠翠，萬愛華

目的 探討剖宮產瘢痕缺陷(CSD)的影響因素及自愈性。方法 選取2015年1—11月在青島市婦女兒童醫院行足月剖宮產的產婦461例。分別于產后6～8周和產后6個月對相應產婦進行經陰道彩色多普勒超聲檢查，根據兩次檢查結果，將納入產婦分為瘢痕正常組(n=311)、可疑瘢痕缺陷組(n=102)、瘢痕缺陷組(n=48)；根據缺陷處殘留肌層厚度，將瘢痕缺陷組進一步分為輕度瘢痕缺陷組(n=42)、重度瘢痕缺陷組(n=6)。收集所有產婦的臨床資料，探討CSD的影響因素及自愈性。結果 納入產婦的CSD發生率為10.4%(48/461)，自愈率為68.0%(102/150)。瘢痕正常組、可疑瘢痕缺陷組、瘢痕缺陷組患者剖宮產次數、喂養方式比較，差異有統計學意義(P<0.05)；剖宮產孕周比較，差異無統計學意義(P>0.05)。輕度瘢痕缺陷組、重度瘢痕缺陷組患者剖宮產次數比較，差異有統計學意義(P<0.05)；剖宮產孕周、喂養方式比較，差異無統計學意義(P>0.05)。多因素Logistic回歸分析結果顯示，剖宮產次數、喂養方式是CSD的影響因素，差異有統計學意義(P<0.05)。結論 剖宮產后短期內CSD有自愈可能性，多次剖宮產及非純母乳喂養可增加CSD風險，多次剖宮產可能會加重瘢痕缺陷程度。

剖宮產術；瘢痕；影響因素分析；自愈

張嬌，王升華，葛翠翠，等.剖宮產瘢痕缺陷的影響因素及自愈性研究[J].中國全科醫學，2016，19(34)：4204-4207.[www.chinagp.net]

ZHANG J,WANG S H,GE C C,et al.Influenicng factors and self-healing of cesarean scar defect[J].Chinese General Practice，2016，19(34)：4204-4207.

剖宮產瘢痕缺陷(CSD)又稱剖宮產后子宮切口瘢痕憩室，是指剖宮產切口部位肌層薄弱，局部不連續，多數可形成囊袋狀結構，與宮腔相通[1]。近年來，我國的剖宮產率始終處于高水平階段[2]，CSD作為剖宮產的并發癥之一，逐漸被相關領域學者重視，其主要臨床表現為異常子宮出血、慢性盆腔痛、痛經及繼發不孕等，嚴重影響了產后女性的身心健康。自《中國共產黨第十八屆中央委員會第五次全體會議公報》宣布實施“一對夫婦可生育兩個孩子”政策以來，越來越多的瘢痕子宮女性有著再次妊娠需求，而CSD會增加其在再次妊娠期間的子宮破裂風險，甚至危及生命[3]。目前，更多的研究著力于CSD的治療，反而忽視了疾病的預防。隨著對CSD認識的不斷深入，如何預防和早期診斷亦成為迫在眉睫的問題。本研究旨在探討CSD的高危因素及自愈性，以期為CSD的臨床預防和早期診斷提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2015年1—11月在青島市婦女兒童醫院行足月剖宮產的產婦461例。納入標準：(1)剖宮產時孕周為37～42周；(2)按要求完成了產后6～8周、產后6個月經陰道彩色多普勒超聲檢查；(3)此次分娩為單胎妊娠。排除標準：(1)剖宮產術中因止血而行B-Lynch子宮縫合術；(2)臨床資料不全或失訪。本研究由青島市婦女兒童醫院倫理委員會審核通過，納入產婦均知情同意。

1.2 研究方法 分別于產后6～8周和產后6個月對相應產婦進行經陰道彩色多普勒超聲檢查，根據兩次檢查結果將納入產婦分為瘢痕正常組(n=311)、可疑瘢痕缺陷組(n=102)、瘢痕缺陷組(n=48)；根據缺陷處殘留肌層厚度，將瘢痕缺陷組進一步分為輕度瘢痕缺陷組(n=42)、重度瘢痕缺陷組(n=6)。收集所有產婦的臨床資料，探討CSD的影響因素及自愈性。

1.2.1 臨床資料收集 由婦保科門診醫生收集納入產婦的臨床資料，包括年齡、剖宮產孕周、剖宮產次數及喂養方式等。其中，以剖宮產次數=1次為單次剖宮產，以剖宮產次數≥2次為多次剖宮產；以純母乳喂養≥30 d為純母乳喂養，否則為非純母乳喂養。

1.2.2 經陰道彩色多普勒超聲檢查 所有產婦于產后6～8周行陰道彩色多普勒超聲檢查，記錄其是否存在CSD，并測量缺陷的寬度、深度及缺陷處子宮肌層厚度。對于提示存在CSD的產婦，囑其產后6個月復查。根據兩次檢查結果，以產后6～8周子宮切口瘢痕處肌層回聲均勻為瘢痕正常；以產后6～8周子宮切口瘢痕處宮腔肌層中見三角形或楔形缺陷，但于產后6個月恢復正常為可疑瘢痕缺陷；以產后6個月子宮切口瘢痕處宮腔肌層中見三角形或楔形缺陷為瘢痕缺陷。根據缺陷處殘留肌層厚度，以缺陷處殘留肌層厚度>2.2 mm為輕度瘢痕缺陷，以缺陷處殘留肌層厚度≤2.2 mm為重度瘢痕缺陷[4]。CSD自愈率=可疑瘢痕缺陷例數/(可疑瘢痕缺陷例數+瘢痕缺陷例數)×100%。

2 結果

2.1 3組患者臨床資料比較 納入產婦的CSD發生率為10.4%(48/461)，自愈率為68.0%(102/150)。瘢痕正常組、可疑瘢痕缺陷組、瘢痕缺陷組產婦的平均年齡分別為(31.4±3.8)、(31.9±4.5)、(32.1±4.9)歲，3組間比較，差異無統計學意義(F=1.000，P>0.05)。3組患者剖宮產次數、喂養方式比較，差異有統計學意義(P<0.05)；剖宮產孕周比較，差異無統計學意義(P>0.05，見表1)。

2.2 不同瘢痕缺陷程度患者臨床資料比較 輕度瘢痕缺陷組和重度瘢痕缺陷組患者剖宮產次數比較，差異有統計學意義(P<0.05)；剖宮產孕周、喂養方式比較，差異無統計學意義(P>0.05，見表2)。

2.3CSD影響因素的多因素Logistic回歸分析 以是否存在瘢痕缺陷為因變量(賦值：否=0，是=1)，以剖宮產次數、剖宮產孕周、喂養方式為自變量(賦值：剖宮產次數，單次=0，多次=1；剖宮產孕周，≥39周=0，<39周=1；喂養方式，純母乳喂養=0，非純母乳喂養=1)，進行多因素Logistic回歸分析。結果顯示，剖宮產次數、喂養方式是CSD的影響因素，差異有統計學意義(P<0.05，見表3)。

3 討論

近年來，CSD成為了廣大學者的研究熱點，但在各報道中其發病率差異較大，范圍為19.4%～88.0%[5]。究其原因可能與CSD缺乏統一的診斷標準，且關于剖宮產后診斷時間尚無統一專家共識有關。在臨床工作中發現，CSD可隨術后時間的延長而發生變化，具有一定自愈性。目前國內外的相關研究多采用回顧性病例分析，即收集剖宮產術后數年的病例進行分析，缺乏術后早期行剖宮產的瘢痕情況變化研究，而術后剖宮產瘢痕情況有可能會引起血性惡露時間延長或慢性盆腔痛等癥狀[6]。部分臨床醫務人員對術后瘢痕情況的變化過程了解偏少，影響了診療經過。

CSD的發生不是由單一因素引起的，而是多因素相互作用的過程。多次剖宮產被本研究證實為CSD的高危因素，再次行剖宮產時切口位置選擇在原子宮切開部位，切口組織血管分布少、血液灌注不足，局部營養物質供應不夠，容易形成CSD。國外研究結果表明，多次剖宮產不僅可以增加CSD的發生率，還可能增大瘢痕缺陷的面積[7-8]；ALLORNUVOR等[9]的研究結果也顯示，剖宮產次數與瘢痕缺陷的面積呈正相關，但缺陷處子宮肌層厚度與剖宮產次數的關系仍存在爭議。CSD的其他高危因素還包括切口位置的選擇、縫合方式、子宮位置及剖宮產前試產等[10-11]；未足月行剖宮產由于子宮下段形成不良，在理論上也可能是CSD的高危因素。目前國外有研究也將未足月剖宮產及是否緊急剖宮產納入了CSD高危因素的研究范圍[4]，但研究較少，結果也尚有待進一步補充。

表3 CSD影響因素的多因素Logistic回歸分析

注：CSD=剖宮產瘢痕缺陷；-代表無此數據

表1 3組患者臨床資料比較〔n(%)〕

表2 不同瘢痕缺陷程度患者臨床資料比較〔n(%)〕

經陰道超聲檢查是診斷CSD較為簡便、價廉、無創的方法，也是目前應用最多的檢查方法[12]。吳鐘瑜等[13]根據超聲影像學特點將CSD分為輕、重型：輕型指缺陷深度平均3.0 mm(2.0～6.0 mm)；重型指缺陷深度平均≥7.0 mm(3.0～45.0 mm)，且多次檢查均不消失。但VIKHAREVA OSSER等[4]認為，缺陷頂端殘留肌層厚度在評價CSD大小方面具有重要價值，明確將B超檢查示殘留肌層厚度≤2.2 mm列為重度缺陷，否則為輕度缺陷。本研究中采用后者的分級方法，將CSD分為了輕、重度兩組進行分析。

通過產后6～8周及產后6個月的經陰道超聲檢查結果，發現68.0%術后6～8周發生CSD的產婦在無任何醫學干預措施的情況下可以在術后6個月自愈。進一步探討剖宮產次數、剖宮產孕周及產后喂養方式與CSD的形成的關系，結果證實，多次剖宮產、非純母乳喂養可能會導致不可自行逆轉的CSD，而多次剖宮產可能與瘢痕缺陷的嚴重程度有關。參考《剖宮產手術的專家共識》[14]建議的剖宮產孕周，本研究以孕39周為界限分析剖宮產孕周是否為CSD影響因素，但結果表明，剖宮產孕周<39周并不會增加CSD的發生風險。母乳喂養對產后子宮復舊具有重要意義，本研究結果顯示，非純母乳喂養可能會增加產婦產后6個月的CSD發生風險。此外，本研究結果還顯示，多次剖宮產有可能會導致瘢痕缺陷處的殘留肌層厚度更薄弱、加重瘢痕缺陷程度，而剖宮產孕周<39周、非純母乳喂養對瘢痕缺陷程度無明顯影響。

綜上所述，CSD在超聲影像學檢查下會隨著術后時間的延長而發生變化，具有自愈可能性。對于產后6～8周發現CSD的產婦，在無明顯異常癥狀的情況下可先行處理，觀察其自愈情況，避免過度治療。臨床工作者應加深對CSD的認識，提高預防意識，鼓勵瘢痕子宮孕婦經陰道分娩，減少剖宮產次數，加強母乳喂養宣教，提高純母乳喂養率，從而降低CSD發生率，提高剖宮產術后產婦的生活質量。

作者貢獻：張嬌進行試驗設計與實施、撰寫論文、成文并對文章負責；王升華、葛翠翠進行試驗實施、評估、資料收集；萬愛華進行質量控制與審校。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：王鳳微)

Influenicng Factors and Self-healing of Cesarean Scar Defect

ZHANGJiao,WANGSheng-hua,GECui-cui,WANAi-hua.

DepartmentofWomen′sHealthCare,QingdaoWomenandChildren′sHospital,Qingdao266000,China

Correspondingauthor:WANAi-hua,DepartmentofWomen′sHealthCare,QingdaoWomenandChildren′sHospital,Qingdao266000,China;E-mail:aihuawan@163.com

Objective To investigate the influencing factors and self-healing of cesarean scar defect(CSD).Methods Four hundred and sixty-one cases undergoing cesarean section at term in Qingdao Women and Children′s Hospital from January to November 2015 were selected as the subjects.All of them underwent transvaginal color Doppler ultrasonography at 6-8 weeks and 6 months after childbirth.In accordance with the results of the two examinations,they were divided into normal scar group(n=311),suspicious scar defect group(n=102),scar defect group(n=48).And the scar defect group was further assigned to mild scar defect subgroup(n=42) and severe scar defect subgroup(n=6) based on the thickness of residual muscle at the scar defect.The clinical data of all these puerperants were collected for exploring the influencing factors and self-healing of CSD.Results The incidence rate of CSD was 10.4%(48/461) and the healing rate was 68.0%(102/150).The differences in the number of cesarean section and feeding pattern between the normal scar group,suspicious scar defect group and scar defect group were statistical significant(P<0.05),but the difference in gestational weeks at cesarean section was not(P>0.05).The difference in the number of cesarean section between the mild scar defect subgroup and severe scar defect subgroup showed statistical significance(P<0.05),but the differences in gestational weeks at cesarean section and feeding pattern did not(P>0.05).The result of multivariate Logistic regression analysis showed that the number of cesarean section and feeding pattern were the influencing factors of CSD with statistically significant difference(P<0.05).Conclusion There is possible that CSD will be self-healing in a short period after caesarean section.Repeated cesarean sections and non-exclusive breastfeeding might increase the incidence rate of CSD.Repeated cesarean sections might have relation to the exacerbation of cesarean scar defect.

Cesarean section;Cicatrix;Root cause analysis;Self-healing

266000 山東省青島市婦女兒童醫院婦保科

萬愛華，266000 山東省青島市婦女兒童醫院婦保科；E-mail：aihuawan@163.com

R 711.74

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2016.34.011

2016-07-01；

2016-10-24)