臺灣家庭責任醫師制度的經驗與啟示

楊旦紅

摘 要 臺灣地區在全面實行全民健保制度的背景下，建立了臺灣地區家庭醫師制度，并以社區醫療群的組織形式體現，達到了基層首診、分級診療、雙向轉診的目的，實現了醫療資源的有效配置，值得大陸地區借鑒。本文介紹了臺灣地區醫療衛生體制和基層醫療衛生服務體系發展歷程、構成及運作模式，并從醫師培養、健保支持、信息服務、經濟收入等方面對其經驗進行了歸納總結。

關鍵詞 家庭醫師責任制 社區醫療群 臺灣

中圖分類號：R197.1 文獻標志碼：A 文章編號：1006-1533（2016）22-0014-03

The experience and enlightenment of the responsibility system of family doctors in Taiwan

YANG Danhong

（Industrial Zone Community Health Service Center of Jinshan District， Shanghai 201605， China）

ABSTRACT Under the background of full implementation of the universal health insurance system， Taiwan has established the family doctor system which reflects the organization form of the community medical group. The system has attained the target of the first diagnosis in the community clinic， hierarchical diagnosis and treatment， and two-way referral so as to realize the efficient allocation of medical resources， which is worthy of study for the mainland China. This paper introduces the medical and health system in Taiwan and development course of the basic medical and health service system， structure， and operation mode and summarizes the experience in physician training， health care support， information service， economic income and others.

KEY WORDS responsibility system of family doctor； community medical group； Taiwan

目前世界上有50多個國家和地區推行家庭醫生制服務，在合理利用衛生資源、降低醫療費用、改善全民健康狀況等方面起到了積極作用[1]。臺灣全科醫學起步于上世紀70年代，在近10年間取得了突飛猛進的發展，并獲得了WHO的充分肯定。

上海的家庭醫師制建立于1993年，金山區于2008年全面試點實施家庭醫師團隊服務模式，現在積極推進的新一輪社區衛生綜合改革對全科醫學發展提出了更高的要求和挑戰。為更好地提升社區衛生服務水平，金山區衛生和計劃生育委員會安排區域內的全科醫師骨干赴臺灣地區進行為期2周的學習考察。通過臺灣壢新醫院及幾家盟院的拜訪學習、實務考察，親身感受臺灣同行的管理及服務理念，并對臺灣全科醫師培訓和發展等有了進一步的認識。通過比較海峽兩岸的制度差別，我們也對如何發展家庭醫生制工作有了更加深入的思考，特別是在全科醫生的資格準入和培養機制、醫療體制的健全、技術水平的提高、醫療基金的使用等方面，下面就臺灣家庭醫師制度的發展作一簡要闡述。

1 臺灣家庭醫學發展簡史[2]

臺灣于1986年3月成立家庭醫學會；1988年臺灣衛生署制定了專科醫師制度，家庭醫學位列第一專科，1988年5月，臺灣家庭醫學會正式成為世界家庭醫生組織（WONCA）會員；2003年3月，臺灣提出了全民健康保險家庭醫師整合性照護計劃，建立了臺灣地區家庭醫師制度；2011年1月，公告實施二代健康保險（以下簡稱“健保”，進一步推進了家庭責任醫師制度的發展。

2 臺灣家庭醫師責任制度出臺背景

臺灣地區健保制度中，民眾個人負擔部分較輕，可自由選擇就醫。這一模式雖充分保障了民眾就醫權益，但也極易造成其在不同醫療機構重復就醫或越級就醫的問題，導致醫療服務碎片化和醫療服務品質下降，同時也增加了健保財政負擔[3]。國際衛生改革經驗顯示，實施家庭醫師制度，垂直整合醫療體系，有助于提升醫療品質并降低醫療成本[4]。基于此，2003年3月臺灣提出“家庭醫師整合性照護試行計劃”，建立臺灣地區家庭醫師制度、合理分配醫療資源、建立適當分級及醫療模式、強化基層診所和社區醫院的互信和合作，共創民眾、政府、醫界“三贏”的健康照護模式。

臺灣家庭責任醫師制度中的“責任”，內含5大內容：負責參保會員的疾病預防，成為會員的醫療守門員，提供一線醫療服務，負責高醫療品質和醫病關系，承擔財務責任（論人計酬，論人支付）。通過實施家庭醫師責任制度，不斷完善醫療衛生服務體系的結構和功能，最終形成以人為中心、以體系為基礎的家庭責任醫師醫療服務體系。

3 臺灣社區醫療群的形成

臺灣家庭責任醫師醫療服務體系主要以社區醫療群的組織形式體現。2002年臺灣建立了第一個社區醫療群，是由臺灣壢新醫院最早創建的桃園社區醫療群，形成了從醫院到社區醫療發展無縫照顧的模式。截至2013年，全臺灣已建立社區醫療群374個[5]。每個社區醫療群由一家社區醫院（如臺灣壢新醫院）和N家基層診所自愿組合，健保局（相當于大陸的醫保局）根據資料庫就醫頻率對民眾指定簽約單位（醫院或診所），并根據簽約（一年一次）對象的數量撥給社區醫療群一定的服務費用。

社區醫院成立執行中心（主要由護理師負責），開展24 h咨詢專線服務、醫療小管家等支持體系，不強迫家庭醫師參與衛健（社區健康營造及健康促進），只建議其自愿參與。社區醫療群診所與診所之間建立平行轉診、診所與醫院之間建立垂直轉診，轉診患者的醫療信息、病歷資料實行共享，住院患者實行雙主治醫師查房制度（診所醫師到社區醫院對轉診患者參與查房），以便更好的照護患者，這種方式使雙向轉診的服務機制真正落到了實處，彼此合作的互信精神值得推廣。

4 臺灣家庭責任醫師制度的經驗與啟示

4.1 嚴格的資格準入和培養機制

全科醫師嚴格的準入標準、完善的培養機制及實踐的獨立性保證了全科醫生的質量。在臺灣，做醫生不是件容易的事，各個醫科大學的錄取分數線都較高，而且每年全臺灣只招錄2 000名醫學生。臺灣的醫師訓練只有一種學制，7年醫科大學畢業后才開始輪訓內科、外科、婦產科、兒科、全科及社區醫學，第8年開始才可以進入專科訓練，然后可以獨立行醫。

例如：臺灣壢新醫院的家庭醫學/全科醫學培訓中心創建于1995年，主要負責基層醫療人才的培育，它承擔著醫學生最后3年的培訓工作。其中第1年醫生每周僅有2個半天門診時間，每次只能為5位初診患者進行診療，第2年可以接診10位患者，到了第3年才可以獨立看診。

嚴格的資格準入和培養機制實現了臺灣全科醫學的高水平，借此實現了全臺灣醫療服務水平的均等化，從醫療技術上確保了民眾的日常醫療問題可在全科醫生處得到解決，避免了基層或社區醫院無人問津而大醫院人滿為患的現象。目前大陸地區的基層醫療機構普遍缺乏全科醫生，全國8 000多家社區衛生服務中心中，具備本科學歷的醫生還不到25%。為穩定社區衛生服務機構醫護人員隊伍，各地政府相關部門正在積極出臺相關政策，如上海浦東、奉賢等地區推出了遠郊補貼的傾斜政策，金山地區則出臺了一次性獎勵、社區優秀人才津貼等政策。如何加快全科醫生制度建設，提升其職業吸引力，這是一個值得思考的問題。

4.2 高效的健保支持

臺灣民眾的醫療基金統一由臺灣健康保險局管理，“三段五級”（相當于大陸的三級預防）中任何與健康有關的服務都由健保基金提供。健保基金覆蓋入院前的疾病預防、健康教育、住院醫療及出院后的康復鍛煉、家庭日常護理及臨終關懷等所有與健康相關的領域。臺灣健保報銷制度為按醫院等級對一定時間段內的住院金額進行全額支付，超過的時間段則由民眾自付。三級、二級和一級醫院分別實行7 d、14 d和45 d內健保全額支付制度，社區居家照護和安寧養護機構有更長時間段的健保支持。

此外，臺灣各級醫療機構的收費標準差別很大，級別越高收費也越高。如臺中市某三級醫院全科門診掛號費為250元新臺幣，而掛靠該院的公立基層醫院掛號費僅50元新臺幣，通過基層醫院轉診至三級醫院全科門診也只需支付50元新臺幣的掛號費。此舉有效提高了居民在全科醫生/家庭醫生處的就診率。

臺灣健保基金的支付模式充分體現了基金使用效率高，覆蓋面廣、醫療導向力度大的特點。此舉有效加速了整個醫療體系的運轉，提高了醫療效率，使全科醫學模式在社區或基層有了更大的發展空間，這種模式值得我們借鑒。

4.3 完善的信息化服務

為了讓醫院整體的服務流程作業更加順暢，以臺灣壢新醫院為代表的社區醫院打造出了一流的醫療咨詢系統，目前醫療管理系統（HIS）包含門診、急診、住院、護理及支援系統，都為醫院自行研發。以門診為例，每天醫院的日均門診量為2 000人次左右，但院內完全看不到擁擠的患者就診的場景，因為70%的門診患者均通過特定的預約時間進行就診。患者不僅可在診間預約，還可通過電腦或手機預約。預約時，會被告知建議就診時間。就診當天，還可通過電腦或手機上網查詢具體就診情況，不必過早去醫院等候。

臺灣壢新醫院還建立了一套智慧看診系統，在每個診間外設有系統，可以快速知悉候診病患的信息、哪些病患正在檢查中等訊息。同時，在各項檢查后，診室的醫護人員可以即刻知悉患者的就診情況。強大的信息化服務還包含診療服務行動化、醫生電子秘書、建立腦卒中個案管理制度、實施電子病歷以及上述的“桃園社區醫療群”，它可通過網絡雙向、實時查看轉診患者的診療信息這一系列措施把電腦信息化做到極致，提高醫療品質，打造智慧醫院，為患者提供嶄新的服務模式。

4.4 豐厚的經濟收入

經過嚴格培養的執業醫生進入社會后，其社會地位和待遇明顯高于公務員等其他行業，這是臺灣全科醫學模式成功的另一重要條件。臺灣地區醫生（包括全科醫生）的待遇一般是普通公務員的3～6倍，高級別醫生的待遇則更高。這使臺灣很多醫學生選擇在社區或基層做全科醫生而非單一選擇去高等級的大醫院從事專科工作，也保證了已在基層或社區工作的醫務人員不會因待遇問題而有所流失，從而為臺灣全科醫學的發展提供人才保證。

總而言之，臺灣社區醫療經過20多年的發展，尋找到了適合自身特點的模式，成為了亞洲地區的最佳典范之一。大陸地區目前在實踐探索中的家庭醫生簽約式服務類似于臺灣地區的社區醫療群，如上海提倡的“1+1+1”家庭醫生簽約制服務，根據自愿原則、居民自身健康需求與就醫習慣，原則上按照居民所在轄區選擇一家社區衛生服務機構、一家區級醫療機構及一家市級醫療機構，通過轄區家庭醫生進行簽約，形成“1+1+1”簽約醫療機構組合。對于部分病情穩定的“高血壓、糖尿病”患者開展慢性病長處方用藥、需要轉診的予以綠色通道等優惠政策。

由于海峽兩岸的地理環境、人口數量、健康素養、經濟水平、管理制度等方面的差異，特別是醫療保障制度的不同，使得兩岸在醫療機構管理和運行模式上有很大的不同。醫療制度的發展是一個不斷提高和完善的過程，例如上海最近推行的社區綜合改革，很難一蹴而就，要在不斷改革和摸索中找到一條適合自己的醫療制度。從臺灣社區醫療發展實踐中，我們可以得到許多啟示，特別是能夠為我們的全科醫師培養、雙向轉診等工作提供寶貴的經驗。

參考文獻

[1] 徐綺. 加拿大基于家庭醫學改革的社區老年慢性疾病管理亮點[J]. 中華全科醫師雜志， 2016， 15（6）： 495-496.

[2] 詹其峰. 臺灣家庭責任醫師養成教育與訓練及未來挑戰[J]. 中國全科醫學， 2016， 19（1）： 82-83.

[3] 蔡佳洵. 利用全民健保研究數據庫探討臺灣民眾手術前重復就醫次數與決策期間的關鍵性因素[D]. 臺灣： 國立中央大學， 2003.

[4] 葉乃綸， 朱家緯， 詹其峰， 等. 小區整合式照護之成效： 系統性文獻回顧[J]. 臺灣醫學， 2012， 16（2）： 112-120.

[5] 匡莉， 曾益新， 張露文， 等. 家庭醫師整合型服務及其醫保支付制度： 臺灣地區的經驗與啟示[J]. 中國衛生政策研究， 2015， 8（7）： 26-35.