淺談加強(qiáng)老年內(nèi)分泌代謝病防治

儲(chǔ)琳琳 / 66393部隊(duì)石家莊干休所

淺談加強(qiáng)老年內(nèi)分泌代謝病防治

儲(chǔ)琳琳 / 66393部隊(duì)石家莊干休所

老年內(nèi)分泌代謝病發(fā)病率高，臨床特點(diǎn)獨(dú)特，防治策略更復(fù)雜。本文首先說明了老年期內(nèi)分泌代寫系統(tǒng)解剖生理特點(diǎn)，然后分析了常見老年內(nèi)分泌代謝病的臨床特點(diǎn)，最后闡述了加強(qiáng)老年內(nèi)分泌代謝病防治的措施。

老年；內(nèi)分泌代謝；糖尿病；甲狀腺；藥物

一、老年期內(nèi)分泌代寫系統(tǒng)解剖生理特點(diǎn)

（一）下丘腦

局部血供減少、重量減輕；各種激素釋放、分泌減少和作用減弱。

（二）垂體

ACTH、TSH、LH無改變，F(xiàn)SH、PRL分泌增加，GH、ADH分泌減少。

（三）甲狀腺素與甲狀旁腺素

重量減少，腺體合成與分泌激素減少和組織分解激素減少，T3降低，腎臟對(duì)PTH的敏感性降低，使活化維生素D3生成減少；雌激素水平下降，骨骼對(duì)PTH的敏感性提高，促進(jìn)骨吸收，從而導(dǎo)致老年骨質(zhì)疏松。

（四）腎上腺

皮質(zhì)以纖維化為特征的退行性變，對(duì)ACTH的反應(yīng)性下降，皮質(zhì)醇、醛固酮、性激素生成減少。

（五）性腺

卵巢萎縮，雌激素水平降低，睪丸萎縮變小，雄激素水平降低。

（六）胰島、胰島素及胰島素受體

胰島素水平無下降，但受體組織對(duì)胰島素的敏感性下降，糖耐量進(jìn)行性下降；應(yīng)急狀態(tài)下易發(fā)生應(yīng)激性血糖升高、糖尿病或糖尿病的急性并發(fā)癥。

二、常見老年內(nèi)分泌代謝病的臨床特點(diǎn)

（一）老年糖尿病

流行病學(xué)資料顯示，隨著年齡增長(zhǎng)2型糖尿病患病率升高。國(guó)外報(bào)告，在65歲以上人群中，2型糖尿病和糖耐量受損(IGT)者占10％～20％。 2015年國(guó)內(nèi)調(diào)查顯示， 60歲以上人群2型糖尿病患病率為10.1％，IGT患病率為12.1％。

老年糖尿病起病緩慢，診斷時(shí)多無癥狀；老年糖尿病癥狀為非特異性；少數(shù)以并發(fā)癥為首發(fā)表現(xiàn)；老年糖尿病，常伴多代謝異常；老年糖尿病患者治療依從性及耐受性差。

（二）老年代謝綜合征

代謝綜合征(MS)是以胰島素抵抗(IR)為核心，引發(fā)糖、脂等代謝異常的綜合征，臨床上表現(xiàn)為中心性肥胖、糖尿病、高血壓、血脂異常等。

老年代謝綜合征（MS）患病率高，有家族聚集性，代謝綜合征的候選基因有β腎上腺素能受體、脂肪酸結(jié)合蛋白2、過氧化物酶體增殖物激活受體γ等基因。BMI、腹圍是老年人MS發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。老年MS合并糖尿病多見。

（三）老年甲狀腺疾病

老年人甲狀腺疾病主要包括甲狀腺功能亢進(jìn)癥（甲亢）、甲狀腺功能減退癥（甲減）、亞臨床甲亢、亞臨床甲減、甲狀腺結(jié)節(jié)及甲狀腺癌。

老年甲亢首發(fā)癥狀復(fù)雜多變：心血管系統(tǒng)表現(xiàn)心律失常、心衰、心臟增大等；常見淡漠、嘔吐及粘液性水腫。眼征、甲狀腺腫和高代謝癥狀表現(xiàn)少。具有誤診率高、合并癥多、同時(shí)罹患甲狀腺其他疾病發(fā)生率高的特點(diǎn)。

老年甲減起病隱匿，亞臨床型發(fā)病率高，早期表現(xiàn)缺乏特異性，數(shù)月或數(shù)年后方出現(xiàn)典型癥狀，臨床易誤診。

三、加強(qiáng)老年內(nèi)分泌代謝病防治的措施

（一）老年糖尿病的防治

老年糖尿病的治療策略主要包括四個(gè)方面。

首先力薦早查(高危人群的定期糖尿病篩查)、早防(起始于糖尿病前期的生活方式干預(yù))、早治(有條件早啟動(dòng)口服降糖藥治療，適時(shí)聯(lián)合基礎(chǔ)胰島素治療，及早控制高血糖)原則，爭(zhēng)取長(zhǎng)期獲益；

其二，需在綜合評(píng)估的基礎(chǔ)上，制定個(gè)性化的治療目標(biāo)；

第三，治療時(shí)不僅關(guān)注血糖的控制，還要全面控制心血管病變危險(xiǎn)因素；

第四，兼顧獲益和風(fēng)險(xiǎn)，注意保護(hù)臟器功能，改善老年人的生活質(zhì)量。

一般情況下老年糖尿病患者的血壓控制標(biāo)準(zhǔn)建議放寬至＜140/85mmHg，合并慢性腎臟病變(CKD)白蛋白尿的患者仍以＜130/80mmHg為宜，但不希望＜110/70mmHg。血尿酸建議控制在＜360μ mol/L。

表1　老年糖尿病HbA1c控制標(biāo)準(zhǔn)

老年糖尿病患者不僅疾病狀態(tài)差別很大，對(duì)糖尿病治療的認(rèn)知水平和自我管理能力也相差很大，總體血糖控制水平不佳。作為慢性進(jìn)展性疾病，提高患者自己防病治病的主動(dòng)性是非常重要的舉措，在老年人群也不例外。包括加強(qiáng)糖尿病防治知識(shí)的宣傳教育，根據(jù)患者的具體情況安排隨診計(jì)劃，提高患者和/或協(xié)助者的治療依從性，爭(zhēng)取更多獲益。

（二）老年代謝綜合征的防治

1.調(diào)整生活方式。

首先是運(yùn)動(dòng)減肥，并養(yǎng)成良好的生活方式，科學(xué)合理膳食，減少脂肪，尤其是內(nèi)臟脂肪。

當(dāng)節(jié)制飲食，運(yùn)動(dòng)減肥效果不理想時(shí)，可考慮應(yīng)用奧司他丁等藥物減肥，但飲食控制和運(yùn)用治療仍是治療代謝綜合征的基礎(chǔ)。

2.控制血糖和改善胰島素抵抗。

老年人糖尿病發(fā)病率增高，而糖尿病患者心血管疾病的危險(xiǎn)是非糖尿病患者的2～5倍。控制高血糖是治療糖尿病的重要環(huán)節(jié)，可選用磺脲類、雙胍類或胰島素將血糖控制在正常范圍之內(nèi)。

3.糾正高脂血癥。

針對(duì)此類患者首先應(yīng)糾正其生活方式，如低脂飲食、運(yùn)動(dòng)鍛煉、戒煙、行為糾正等。限制碳水化合物和熱量的攝入對(duì)降低甘油三酯水平十分有效。對(duì)于有冠心病的高危人群，降脂治療是必須的。常用的藥物有他汀類藥物，煙酸脂類藥物等。

4.控制血壓。

對(duì)于高血壓合并糖尿病患者，血壓應(yīng)嚴(yán)格控制在130/80mmHg以下，可以更有效阻止腎病進(jìn)展和降低心血管病發(fā)生的危險(xiǎn)。

（三）老年甲狀腺疾病的防治原則

抗甲狀腺藥物治療是次選方法，且應(yīng)首選肝臟毒性較小的甲巰咪唑。硫酰胺類抗甲狀腺藥物是治療碘致甲亢的1型甲狀腺毒癥的選擇，可通過抑制甲狀腺攝碘率來增加硫酰胺類抗甲狀腺藥物的反應(yīng)。胺碘酮誘導(dǎo)的2型甲狀腺毒癥通常是自限性的，但因可表現(xiàn)出嚴(yán)重癥狀而需要干預(yù)，需要注意的是，使用胺碘酮的患者往往有潛在的心臟疾病而不能耐受甲狀腺毒癥。這些情況下，糖皮質(zhì)激素是最好的選擇。

老年人甲亢選擇手術(shù)治療較少，由于老年患者外科并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，外科手術(shù)一般用于有同位素131I治療禁忌、懷疑惡性腫瘤及大的甲狀腺腫有壓迫癥狀者。對(duì)于合并嚴(yán)重心、肝、腎疾病而難以耐受手術(shù)和甲亢未控制的老人禁忌手術(shù)治療。

老年甲減患者的藥物治療首選左旋甲狀腺素，由于老年人更易伴有心臟疾病或其危險(xiǎn)因素，因此建議起始低劑量之后逐漸加量的方法，在調(diào)整劑量之前應(yīng)該評(píng)估心功能，注意監(jiān)測(cè)心率，避免心動(dòng)過速。L-T4的替代劑量平均約1.6 ug/kg。老年患者需比年輕患者劑量低約20-30％，起始劑量25ug，每4-6周上調(diào)劑量，直至TSH達(dá)到正常范圍，最終LT4劑量低于年輕患者。無心血管疾病及精神疾病的老年患者可從較大劑量開始，有心絞痛，充血性心力衰竭及精神改變的老年患者，L-T4可減量并需數(shù)月時(shí)間逐漸增加。

四、結(jié)語

綜上，開展老年內(nèi)分泌代謝病的臨床和基礎(chǔ)研究，加強(qiáng)老年內(nèi)分泌代謝病的防治，對(duì)保障老年人群健康及建立和諧社會(huì)有重要的實(shí)際意義，對(duì)促進(jìn)內(nèi)分泌代謝病學(xué)科的發(fā)展也有重要的理論價(jià)值。

[1]閆雙通.老年甲狀旁腺功能異常診治特點(diǎn)[J].中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志.2011(08).

[2]王先令.老年腺垂體功能減退癥診治特點(diǎn)[J].中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志.2011(08).