中醫三聯療法對膝關節周圍術后功能康復的影響

李金磊 殷紅 楊景帆　陳建琨 劉維統　王濤 高啟龍　張曉燕

【摘 要】 目的：觀察膝關節術后運用“中藥熏洗、理筋療法聯合導引術”三聯療法對膝關節功能康復的影響。方法：選擇膝關節周圍手術患者200例為觀察對象，隨機分為觀察組和對照組，觀察組給予膝關節術后三聯療法，對照組給予膝關節術后常規功能鍛煉，比較兩組膝關節功能康復情況。結果：觀察組Iowa膝關節評分明顯優于對照組 （P<005）。結論：“中藥熏洗、理筋療法聯合導引術”三聯療法對膝關節術后功能康復有很好的臨床應用價值。

【關鍵詞】 中藥熏洗；理筋療法；導引術；膝關節周圍手術；功能康復

【中圖分類號】R0874 【文獻標志碼】 A 【文章編號】1007-8517（2016）20-0107-04

目前，針對膝關節及周圍骨折的手術方法較成熟，成功率高；但是術后較少患者進行專業康復治療，易致關節粘連、僵硬、活動度欠佳等臨床癥狀的發生。針對上述情況，本研究采用“中藥熏洗、理筋療法聯合導引術”三聯療法對膝關節周圍術后進行功能康復，取得了一定效果，報道如下。

1 資料與方法

11 一般資料 2013年10月至2015年10月昆明市中醫院骨科將納入標準的脛骨平臺骨折47例，髕骨骨折62例，創傷性髕骨脫位39例，膝關節交叉韌帶斷裂52例，分別行切開復位鋼板螺釘內固定術、切開復位張力帶內固定術、支持帶內緊外松術、關節鏡下交叉韌帶重建術。脛骨平臺骨折，男27例，女20例，Schatzker分型，Ⅰ型8例，Ⅱ型18例，Ⅲ型15例，Ⅳ型4例，Ⅴ型1例，Ⅵ型1例，平均年齡（4533±412）歲，隨機分為觀察組24例和對照組23例，隨訪時間（6245±234）d；髕骨骨折，男33例，女29例，Regazzoni分型，Ⅱ型51例，Ⅲ型11例，平均年齡（4954±662）歲，隨機分為觀察組31例和對照組31例，隨訪時間（6098±321）d；創傷性髕骨脫位，男16例，女23例，Ⅰ°11例，Ⅱ°21例，Ⅲ°7例，平均年齡（2232±432）歲，隨機分為觀察組20例和對照組19例，隨訪時間（6123±289）d；膝關節交叉韌帶斷裂，男30例，女22例，前交叉韌帶斷裂30例，后交叉韌帶斷裂14例，前后交叉韌帶斷裂8例，經關節鏡下診斷均為韌帶斷裂，均示Ⅲ級損傷，平均年齡（3232±672）歲，隨機分為觀察組26例和對照組26例，隨訪時間（6211±211）d。最后觀察組101例，對照組99例。兩組在性別、年齡、骨折損傷分型、隨訪時間上比較，差異無統計學意義（P>005），具有可比性。

12 診斷標準 脛骨平臺骨折、髕骨骨折、創傷性髕骨脫位、膝關節交叉韌帶斷裂符合《骨與關節損傷》（第5版）的診斷。

13 納入標準 ①脛骨平臺骨折、髕骨骨折、創傷性髕骨脫位、膝關節交叉韌帶斷裂等符合西醫診斷標準的患者；②均屬于閉合性骨折、脫位、斷裂；③一般處理后，生命體征穩定，均需要行擇期手術治療，并愿意接受手術的患者；④無相關嚴重心腦血管疾病等手術禁忌癥。

14 排除標準 過敏體質者；妊娠期、哺乳期婦女。

15 剔除標準 資料不全或患者依從性差，影響到臨床研究中影響到療效和安全評價者；治療期間發生嚴重不良反應及并發病不宜繼續應用者等。

16 治療方法

161 手術方法 所有患者均有同一組醫生主刀手術，采用腰硬聯合麻醉，患肢止血帶止血，脛骨平臺骨折、髕骨骨折、創傷性髕骨脫位、膝關節交叉韌帶斷裂分別行切開復位鋼板螺釘內固定術、切開復位張力帶內固定術、支持帶內緊外松術、關節鏡下交叉韌帶重建術。手術順利，麻醉效果好，病人安返病房。

162 術后一般處理 ①術后常規對患者進行心電監護、吸氧、SpO2監測，術后禁飲食，抬高患肢，患膝持續冰敷24h；②根據患者當天的生理需要量、術中失血量、尿量等進行補液。術后第2天復查電解質、ECG、三大常規、肝腎功及患膝DR；③術后雙下肢AV泵治療，術口常規換藥。

163 觀察組 術后予“中藥熏洗、理筋療法聯合導引術”三聯療法。①中藥熏洗：在手術切口愈合良好的前提下，用中藥熏洗方（制川烏、制草烏、桑枝、羌活、海桐皮、伸筋草、雞血藤、海風藤、牛膝、透骨草、花椒）煮水熏洗雙下肢，將雙下肢放到木桶內進行熏洗，注意保護手術切口，每日1次，熏洗45d；②理筋療法：穴位選取犢鼻、梁丘、陽陵泉、膝陽關、委中、足三里，每個穴位按摩5min左右，每日1次，連續45d，用撥法、捏法、拿法、彈法的方法對股四頭肌進行推拿按摩，按壓、點揉內外膝眼，右手掌心置于髕骨上以柔和均勻的力量做向下左右4個方向的揉法，持續2～3min；整個手法過程以患者能耐受為標準；③導引術：《易筋經》第十式——臥虎撲食式（如圖1），動作要點：虎跟蓄式，弓步前撲，虎跟蓄式時緩緩吸氣，弓步前撲時發“哈”吐氣，每天1次，每次10min，連續45d。

174 對照組 ①術后予功能鍛煉：關節主動屈伸鍛煉（踝泵），踝關節跖屈、背伸運動，每日200次，鍛煉45d。②直腿抬高法：仰臥位，囑患者直腿抬高患肢，使患肢抬離床面即可，堅持數秒，然后放下，反復練習，囑其在不引起疼痛的前提下盡力而為，逐漸增加，爭取完成每日200次，鍛煉45d。 ③股四頭肌等長收縮法： 采取坐位或仰臥位，雙下肢伸直，膝關節下壓動作，使股四頭肌收縮，堅持10s，再放松10s，每日200次，分早中晚鍛煉，鍛煉45d。

18 評價指標 兩組患者分別于術后1d、術后60d行Iowa膝關節評分。

19 統計學方法 采用 SPSS 180統計軟件處理，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P<005差異有統計學意義。

2 結果

21 兩組脛骨平臺骨折療效對比 觀察組在功能、疼痛度、膝關節活動Iowa膝關節評分高于對照組，說明觀察組三聯療法在改善膝關節疼痛、功能和活動度上的臨床效果優于對照組常規療法，差異具有統計學意義（P<005）。

22 兩組髕骨骨折療效對比 觀察組在疼痛度、膝關節活動Iowa膝關節評分高于對照組，說明觀察組三聯療法在改善膝關節功能和活動度上的臨床效果優于對照組常規療法，差異具有統計學意義（P>005）。

23 兩組創傷性髕骨脫位療效對比 觀察組和對照組在治療后Iowa膝關節評分統計學意義（P>005），說明創傷性髕骨脫位術后兩組臨床療效無差異。

24 兩組膝交叉韌帶斷裂療效對比 觀察組在在功能、疼痛度、膝關節活動范圍Iowa膝關節評分高于對照組，說明觀察組三聯療法在改善膝關節功能疼痛度、活動度上的臨床效果優于對照組常規療法，差異具有統計學意義（P<005）。

25 兩組療效對比 觀察組功能、疼痛度、膝關節活動范圍Iowa膝關節評分高于對照組，說明觀察組三聯療法在改善膝關節周圍手術術后功能疼痛度、活動度上的臨床效果優于對照組常規療法，差異具有統計學意義（P<005）。

3 討論

31 中藥熏洗 中藥熏洗療法是在遵循中醫整體辨證論治的基礎上利用藥物煎湯在皮膚或患處進行熏蒸、淋洗的治療方法。中藥熏洗通過濕熱刺激局部皮膚，使毛細血管擴張，從而促進血液循環，增加血流量，降低骨質內部壓力，促進炎性因子的吸收及膝關節正常滑液的分泌，減緩軟骨細胞的破壞，從而起到保護軟骨的作用。

中藥熏洗主要通過兩種途徑進行作用：①藥物的“滲透”作用，起到體外給藥的目的；②蒸汽的“熱”作用：與紅外線療法相似，利于血管擴張，促進血液循環，進一步利于炎癥介質的吸收，緩解疼痛，促進關節的活動度。

本課題采用羌活、牛膝祛風濕、補肝腎、強筋骨；雞血藤、海風藤、桑枝行氣活血、化瘀止痛；川烏、草烏、花椒、海桐皮祛濕散寒、通絡止痛；透骨草配伸筋草祛風透骨、舒筋活絡而得名，兼袪風除濕。現代藥理研究表明：祛風濕藥能減少炎癥反應的發生，利于關節早期腫脹的消退；通絡止痛藥具有松弛橫紋肌的功效，松解筋膜黏連，從而一定程度上減輕關節的僵硬和疼痛。

32 理筋療法 穴位選取膝陽關穴、梁丘穴、陽陵泉穴、委中穴、犢鼻穴、足三里穴。膝陽關穴屬于足少陽膽經，此經可治療股、下肢外側痛；梁丘穴、足三里穴屬于足陽明胃經，此經可治療股、膝髕、脛外廉、足跗痛；陽陵泉屬于足少陽膽經，此經可治療股、下肢外側痛；委中穴屬于足少陽膀胱經，此經可治療下肢后側本經循行部位疼痛；犢鼻穴屬足陽明胃經，又名“外膝眼”，具有通經理氣活絡，疏風散寒，消腫止痛的功效。在配伍穴位中，犢鼻穴配伍膝陽關穴、足三里穴、陽陵泉穴，可以溫經通絡止痛。犢鼻穴配伍梁丘穴、陽陵泉穴，具有舒筋活絡止痛的功效。犢鼻穴配伍陽陵泉穴、委中穴，具有行氣活血止痛的功效。對上述穴位進行按摩，可以起到溫通經脈、舒經活絡、活血化瘀等作用。同時，按摩手法屬于機械性刺激，促使局部溫度升高，從而促進膝關節周圍毛細血管擴張，提高血液和組織間的物質交換，改善血液和淋巴循環。因此，循經推拿穴位按摩可以起到較好的輔助治療作用。

Salter等[1]認為，手術后的膝關節的軟骨、周圍組織在連續運動的作用下，可以促進其愈合。對股四頭肌采用拿法、捏法、彈法、撥法的手法，同時按壓、點揉內外膝眼，膝周穴位按摩，能起到撥開粘連的組織、活血化瘀、消腫止痛的作用，維持關節滑液的動態平衡，并且在一定程度上能夠促進關節周圍軟組織和軟骨的生長和修復。再利用中藥熏洗時的熱度，促進血管內血液流動，促進關節內內環境的動態平衡，減輕疼痛，緩解痙攣、僵硬，有利于促進關節的活動度，且升高的皮溫有利于毛孔腠理的開合，促進了藥物直接達到患處，其療效更為直接、理想。

33 導引術 中醫導引術是以關節屈伸之法為主，偏重形體運動，歷代醫家長期以經絡氣血學說指導導引實踐。李建民提出“連接筋、脈二者是導引術”[2]。導引是一種引動身體的運動，常與按摩、行氣等結合運用，因此，導引可從狹義與廣義兩個層次上理解，狹義的導引僅指肢體的屈伸運動，如葛洪在《抱撲子》所稱的“屈伸之法”；而廣義的導引，是指包含了按摩、行氣及更多養生方法的導引，盡管與其它方法在概念上存在差異，但由于在應用中結合密切，因此統稱為導引[3]。導引通過鍛煉肢體的柔韌性和動作的舒展性，疏通氣血運行道路以利氣行，即所謂“導氣令和”，最后達到筋骨和順、關節滑利、氣血流暢的健康狀態[4]。《易筋經》第十式，臥虎撲食式：兩足分縛身似傾，屈伸左右骽相更；昂頭胸作探前勢，偃背腰還似破平；鼻吸調元均出入，指尖著地賴支撐；降龍伏虎神仙事，學得真形也衛生。此式牽拉屈伸四肢關節以及腰背，舒展膝關節，疏通氣血，致使關節滑利的效果。

綜上所述，除創傷性髕骨脫位外，以上膝周圍骨折、損傷手術后，通過“中藥熏洗、理筋療法和導引術”三聯療法，很大程度上改善膝關節功能、疼痛度以及關節活動度，提升患者生活質量，臨床效果顯著，值得推廣。

參考文獻

[1]朱通伯， 戴克戎. 骨科手術學 [M].北京： 人民衛生出版社， 1999：1511.

[2]李建民.發現古脈[M].北京：社會科學文獻出版社，2007.

[3]吳金鵬.中醫導引術的經筋理論研究[D].北京：北京中醫藥大學，2007.

[4]茹凱.中國導引術的動作分析和啟示[J].北京體育師范學院學報，1999，11（2）：90-91.

（編輯：穆麗華）