喉罩在腹腔鏡手術患者的臨床應用

韋直

摘要：喉罩作為一種喉上新型通氣裝置，具有操作簡便，對氣道刺激小、術后并發癥少，能維持有效通氣，心血管反應小。第一、第二代喉罩對有的食管反流不能完全防止誤吸，對需要進行高壓通氣的使用受到一定的限制；第三代喉罩尚具有一定的預防反流誤吸作用，被臨床廣泛應用喉罩通氣在腹腔鏡手術中的應用越來越多被臨床醫生和專家所接受。

關鍵詞：喉罩；腹腔鏡；麻醉

中圖分類號：R614.1；R615；R443.8 文獻標志碼：A 文章編號：1008—2409（2016）04—0176—05

喉罩作為一種新型通氣裝置，具有面罩和氣管導管不可比擬的優點。喉罩通氣在腹腔鏡手術患者中的應用越來越被臨床醫生和專家所青睞。傳統腹腔鏡手術多以氣管內插管全麻為主。然而氣管內插管引起的心血管并發癥也不容無視，有時可威脅到患者的安全。喉罩它具有使用方便、安全、術中血流動力學穩定、術后并發癥少等優點，在腹腔鏡手術中值得應用與推廣。

1概述

隨著微創技術不斷發展，腹腔鏡以其創傷小、出血少、手術時間短、術后痛苦少、術后恢復快、住院時間短等特點，在外科手術中得到了廣泛的應用。然而傳統腹腔鏡手術是在氣管插管全身麻醉下完成的，而氣管插管在過去很長一段時間內在全身麻醉后患者呼吸道暢通及功能的維持中起到重要作用。但氣管插管常需要喉鏡直視或其他間接影像學支持的條件下方可完成。在插管過程中，喉鏡以及插管過程本身均可對患者咽喉局部造成較為嚴重的刺激，插管、拔管過程中均可增加交感神經興奮性，從而導致兒茶酚胺的分泌增加，表現為較為強烈血壓增高、心率增快等心血管反應，其中以喉鏡到位之后1 min以內最為劇烈。所以多年來麻醉專家及臨床醫生均在尋找一種能夠減輕氣管插管、拔管過程中多種不良應激的方法，以維持患者血流動力學穩定，保證患者麻醉和手術的安全。而喉罩正是麻醉專家所要尋找的一種通氣裝置。

喉罩作為一種新型喉上通氣道，具有面罩和氣管導管不可比擬的優點。喉罩（LMA）是由英國麻醉醫生Brain根據解剖人的咽喉結構在1983年研制出的一種人工呼吸道，主要由套囊、插管、指示球囊、充氣管、機器端接頭和充氣閥組成。喉罩可不需器械輔助暴露聲門而插入，對患者無任何損傷，對聲門、咽喉部無任何刺激，對于氣管黏膜的纖毛運動無影響，同時又避免了氣管插管對會厭、舌根以及咽喉部肌肉的機械性刺激，從而減輕心血管應激反應，降低不良事件發生率。目前它已經從第一代經典喉罩、第二代插管型喉罩發展到第三代雙管喉罩。分別在臨床上應用于新生兒、嬰兒、兒童和男女成人5種類型。根據患者體重選擇與之相對應的型號。患者通過置人喉罩，既能自主呼吸，又能實施正壓通氣，能建立有效的通氣道，保證正常氧合，維持氧飽和度在95%以上。臨床上在全身麻醉患者、急診科、ICE及各急救復蘇患者和氣管插管困難患者得到廣泛應用。喉罩在全麻腹腔鏡手術通氣中具有并發癥少的獨特表現，喉罩通氣在腹腔鏡手術中得到臨床醫生廣泛重視。現在美國已經將喉罩大量推廣到急救醫療中應用。在日本，已經在法律上明文規定喉罩是作為急救現場維持呼吸道的方法，在我國也已經在廣泛應用。

喉罩有以下優點：①在鎮靜狀態下就能耐受，無須使用喉鏡，肌松劑及暴露聲門便可置入，不損傷唇齒。②喉罩在插入咽喉部后，不進入喉腔和氣管內，經充氣管充氣后，套囊在下咽部喉的周圍形成了一個密閉圈，這種置入部位不會對喉頭氣管造成損傷，不影響氣管黏膜纖毛運動，不刺激聲門，能消除一些插管并發癥，眼內壓增高程度少。③患者在適度鎮靜的情況下可建立有效通氣道，從而降低了食物反流和誤吸的機會，在淺麻醉狀態下，可以保留自主呼吸，也可行正壓通氣，維持呼吸道更通暢，且可進行呼氣末CO₂監測。對喉道刺激小，呼吸道機械性梗阻少，患者更易于接受。④插入和拔除時心血管系統反應較小，血流動力學穩定。⑤麻醉恢復期咳嗽減少，氧飽和度提高，手術后咽痛發生率也降低。⑥使用簡單方便，易學，即使是初次使用，置入也較為容易，經數次訓練便可掌握。

2喉罩置入方法

喉罩置入方法簡單，初學者也很容易操作。首先抽取喉罩套囊內部分氣體（保留10ml），或完全充氣（30ml），注意保持喉罩邊緣的平整無皺折，先用少量石蠟油潤滑喉罩尖部及背部，或在喉罩的背部表面均勻涂抹鹽酸丁卡因膠漿或利多卡因乳膏，讓患者行去枕仰臥位，頭盡量后仰，使用不同的麻醉誘導方法，但喉罩置入所需的麻醉深度要比氣管插管的淺，使患者口張開，如果患者張口度<3 cm，可用左手拇指及食指幫助患者張口，再以左手拇指置入患者口中并提起下頜，右手采用執筆式握住喉罩柄，沿口腔內硬腭、軟腭、懸雍垂、咽后壁形成的弧度緩緩推進直到有明顯的阻力，連接呼吸管路通氣，觀察胸廓的起伏及聽診兩側呼吸音判斷喉罩置入是否成功，置入成功后用膠布粘貼喉罩的固定柄和患者面部，防止喉罩移動，再連接呼吸機之后行機械通氣。

3喉罩置入成功標志

①雙手用力按壓左右胸廓，見喉罩呼吸管路有濕化氣流。②左右胸廓對稱起伏。③聽診左右兩肺呼吸音清晰、對稱。④監護儀顯現呼氣末CO₂分壓（PET-CO₂）波形。

4適應證

應用喉罩主要有以下適應證。

4.1全身麻醉的患者

擇期手術行全身麻醉的患者，手術尤其以無須肌肉松弛的四肢、乳腺及下腹部盆腔及會陰部手術為好，少用于上腹部及開胸患者。

4.2腹腔鏡手術

腹腔鏡手術對喉罩的挑戰主要來自于其對呼吸系統的影響。腹腔鏡人工氣腹使膈肌上移，腹腔內壓力增高；胸肺順應性減小，氣道阻力上升。普通喉罩由于氣道密閉壓力較低，應用于腹腔鏡手術時漏氣的發生率較高，但是主要喉罩置入得當固定好還是能順利完成手術。第三代喉罩的氣道密閉壓力較高能維持較好的密閉性，能保證可靠的通氣，從而越來越廣泛地應用于腹腔鏡手術。

4.3困難氣道的患者

在應用面罩呼吸囊不能維持有效通氣及氣管插管困難的患者可用LMA作為緊急而有效的通氣管使用，還可用作為氣管內插管的向導。

4.4肥胖患者

可能存在困難氣道，喉罩作為通氣道是一種不錯的選擇。

4.5頸椎不穩定患者

最適宜使用喉罩通氣，因不需要對頭頸部施行移動操作，對頸椎損害小。

4.6眼科手術患者

可首選喉罩，引起眼壓增高較小，喉罩拔除反應較輕，眼內壓波動幅度小，術后咳嗆、嘔吐發生率低，保證了眼科手術的療效。

4.7急救患者

急診科、ICU及各科室急救復蘇患者。

5禁忌證

①在飽胃，腹內壓高，有胃內容物反流和呼吸道誤吸高風險因素的患者中，因喉罩不能防止消化道反流、嘔吐的誤吸，這類患者應禁用。②嵌頓疝手術。③咽喉部存在感染，呼吸道出血，通氣壓力需大于25cmH₂O的慢性呼吸道疾病患者。④預計手術時間在3 h以上手術，這類手術患者應避免應用喉罩。咽部黏膜會因喉罩套囊內壓長時間壓迫致黏膜缺血性損傷。⑤必須保持持續正壓通氣的手術。

6并發癥

應用喉罩主要有以下一些并發癥。

6.1誤吸和反流及胃脹氣

第一、二代喉罩不能有效防止胃內容物誤吸。喉罩難以完全密閉咽喉腔，長時間使用可以使喉罩口的漏氣進入胃內，隨著時間延長，胃內氣體增加了胃液反流的危險。處理：在術中，要密切觀察，發現口腔有分泌物，應及時吸引，發現有反流和誤吸，應拔除喉罩，采用氣管插管，用吸痰管氣管內吸引，行氣管插管改善缺氧，應用支氣管解痙藥物。研究發現，患者的胃內容物反流喉罩發生率可高達33%，但具有臨床意義的誤吸發生率僅為1/9 000～1/250 000。

6.2呼吸道部分或完全性梗阻

由于喉罩位置不良，引起通氣罩周圍漏氣及喉罩意外性脫出，導致呼吸道部分或完全性梗阻。主要原因是患者頭部位置改變、固定不牢，喉罩插入深度不足或插入過深、喉罩扭轉折疊或通氣罩移位至喉內，氣罩型號、充氣量不合適等情況下發生。表現為呼吸道阻力過大，血氧飽和度（SpO₂）急劇下降無法輔助通氣。處理：重新放置喉罩或改用氣管插管。在放置喉罩時一定要選擇大小合適的喉罩，插入前應給予適當深度的麻醉誘導，用正確的插入方法，置入后調控合適的位置，并妥善固定好，向套囊注入適度充氣，連接呼吸回路。此時應觀察胸廓活動度并聽診雙側肺泡呼吸音，以判定其通氣效果，以正常發揮它的管理氣道的優勢。因胃脹氣會導致惡心、嘔吐，術前可留置胃管減壓并應用H₂受體拮抗劑以減少胃酸分泌，防，止誤吸和反流，

6.3喉痙攣

喉痙攣少見。通常表現為患者嗆咳，用手控呼吸道阻力大，胸廓無起伏運動，血氧飽和度進行性下降，聽診雙肺無呼吸音。處理：加用鎮靜藥物如丙泊酚50～100mg靜脈注射，加深麻醉。如果癥狀元好轉，即予快速起效的肌肉松弛劑琥珀膽堿20～50 mg靜脈注射，輔助呼吸至自主呼吸恢復。

6.4喉舌損傷

術后咽喉疼痛，涎腺分泌不足，舌部神經損傷，舌下神經損傷和喉返神經損傷。涎腺分泌不足，因喉罩放置不當導致腺體位置改變伴有頜下腺導管部分阻塞。喉罩被拉向頭側時，套囊向其前方組織施以額外的壓力導致涎腺分泌不足。喉罩套囊內壓可引起局部黏膜和黏膜下組織缺血損傷，從而導致咽喉痛、聲嘶、吞咽困難等術后并發癥。喉罩套囊內壓高還可能壓迫毗鄰神經引起損傷舌神經，通常表現為舌前味覺和感覺喪失，舌下神經損傷表現為吞咽困難，喉返神經損傷表現為聲音嘶啞。為避免這些損傷，操作中要求步驟一定規范、充入空氣量不可過大。