寶石能譜CT低劑量對比劑肺動脈成像診斷肺動脈栓塞及肺梗死的價值

王建益　袁宇淵　曾波瓊　趙相勝　黎子星　梁燕濱

摘要：目的：探討寶石能譜CT低劑量對比劑肺動脈成像診斷肺動脈栓塞及肺梗死的價值。方法：回顧性分析本院2015年1月至2015年9月經螺旋CT肺動脈造影檢查疑似肺栓塞的46例患者的病例資料，對所有患者進行能譜CT低劑量對比劑肺動脈成像，觀察患者肺動脈內的栓子情況及栓塞程度。結果：在本組的46例患者中，D-二聚體顯示陽性并最終得到臨床證實的有18例，肺動脈以及分支共檢出有48處，其中肺葉動脈有20處，左右肺動脈主干處有13處，肺段動脈有15處，另有20處肺內低灌注區，28處動脈腔內的栓子完全閉塞，另有20處栓子不完全閉塞。結論：寶石能譜CT低劑量對比劑的使用，有效減少碘對比劑帶來的不良反應，碘基物質圖像、最佳單能量圖結合分析，更加安全、確切、直觀地對肺動脈栓塞和肺梗死做出診斷。

關鍵詞：寶石能譜CT；低劑量對比劑；肺動脈栓塞；肺梗死

中圖分類號：R814.42；R814.43；R543.2 文獻標志碼：A 文章編號：1008—2409（2016）04—0099—05

肺動脈栓塞的主要發病原因為栓子形成阻塞了肺動脈系統，臨床特征不典型，主要類型有肺血栓栓塞癥、空氣栓塞、脂肪栓塞等癥，一般診斷方式為影像學檢查和實驗室檢查。寶石能譜CT是GE公司推出的配備寶石探測器的新型CT，寶石探測器光電轉換速度較以往的CT設備高150倍，清空速度快，較以往的CT設備高10倍，余暉效應小。提高了圖像分辨力且減少了偽影的出現，檢查時間和數據采集時間均縮短，同時也縮短了在采集時對比劑的強化峰，故在理論上可以將對比劑的用量適當減少。本研究以我院2015年1月至2015年9月期間經螺旋CT肺動脈造影檢查疑似肺栓塞的46例患者為研究對象，探討石能譜CT低劑量對比劑肺動脈成像診斷肺動脈栓塞及肺梗死的價值。

1資料與方法

1.1一般資料

在2015年1月至2015年9月期間經螺旋CT肺動脈造影檢查疑似肺栓塞的46例患者，其中男28例，女18例；年齡30～80歲，平均（56±5.76）歲；臨床的主要癥狀有咯血、胸悶、氣促、突發胸痛等。

1.2掃描方法

CT掃描方法：運用美國GE公司的Discovery CT750HD進行掃描，采用能譜掃描模式（GSI），掃描的范圍從胸廓人口到肋膈角水平，包括患者的整個肺野，采用從足向頭側掃描方向，掃描參數設置為：機架旋轉的時間為0.6 s/周，進床速度為39.37 mm/周，螺距為0.984，層厚與間隔均為5 mm，FOV參數為400mm× 400 mm；將高壓雙筒注射器與18 G的套管針頭連接進行肘靜脈注射，碘對比劑選擇的是300 mgI/ml的優維顯30 ml，40mlNaCl注射液，注射的速度為5ml/s；延遲時間以小劑量測試法結果為依據。小劑量測試法，測試點定于肺動脈心內段，10ml碘對比劑，25ml的NaCl注射液，注射速度為5 ml/s，無延遲時間，層厚為1mm，以掃描和間隔時間都設置為1s的方式進行重復掃描，當主肺動脈碘對比劑濃度從濃變淡時可以停止掃描，利用得到的數據計算肺動脈強化的峰值時間。

1.3資料分析

所有CTPA和碘基物質圖像均由兩名臨床經驗豐富的副主任醫師或主任醫師進行獨自分析，若遇到意見不同時則要進行共同協商得出結果。CTPA的圖像是通過CNR曲線確定出來的最佳單能量圖像。

1.4診斷標準

CTPA圖像診斷標準：增強掃描，肺動脈主干或分支出現了管腔狹窄、充盈缺損或閉塞時可判斷為肺栓塞，同時記錄好栓子的位置、個數和栓塞的程度。

碘基物質圖診斷標準：采用ROI進行檢測灌注減少區域的碘含量，同時檢測同層面或者對側鄰肺的碘含量，若此區的碘含量相對降低，則可判斷為陽性。

2結果

由CTPA圖像分析可知，本研究中46例患者中，有10例患者構肺動脈顯影比較淡，利用主肺動脈和同層面的主動脈為兩個不同的感興趣區，通過CNR曲線將最佳的單能量圖像確定出來，這10例患者，均能在45～50KeV間得到最佳的單能量圖，由此可知，適當降低KeV能讓圖像呈現地更好，對比更清晰（圖1a和1b）。在本組的46例患者中，D-二聚體顯示陽性并最終得到臨床證實的有18例，肺動脈主干以及分支共檢出有48處，其中肺葉動脈有20處（圖2），左右肺動脈主干處有13處，肺段動脈有15處，另有20處肺內低灌注區（圖3），28處動脈腔內的栓子完全閉塞，另有20處栓子不完全閉塞。肺實質“馬賽克征”，肺內楔形實變灶及肺動脈高壓均為肺動脈栓塞的間接表現。

3討論

CT檢查是臨床上運用較多的一種檢查手段，有研究發現，人體接受超過一定量的輻射劑量會增強患癌的概率，尤其對胎兒、嬰幼兒及青少年的影響更大，故降低CT檢查的輻射劑量非常關鍵。寶石能譜CT將寶石加入探測器的材料中，寶石探測器光電轉換效率高，清空速度快，超過采樣率與高清算法的結合，使得寶石CT可以在較低劑量條件下得到較高清晰度的圖像，被稱為“綠色CT、顯微CT。寶石能譜CT可以做到在保證影像質量的基礎上，減少掃描劑量及對比劑用量，能譜（GSI）掃描方式具有瞬時進行雙能量的切換的作用，高KVp與低KVp的切換時間僅為0.5ms，二者可以做到同時同向同源，具有獨特的能譜柵成像技術，有非常高的組織分辨力，同時還可以去除金屬偽影和硬化偽影。

肺栓塞在臨床上沒有顯著性的特征，有些患者甚至到發生猝死都沒有出現明顯的臨.床癥狀，通常來說出現肺梗死的三聯征的患者低于30%，該疾病的診斷是要是靠影像學的檢查，首要方法即為OTPA，能譜CT可以對對比結構顯示進行優化，不僅可以減少對比劑的劑量還可以將圖像的質量達到最佳，同時筆者還增加了碘基物質圖的應用，可以及時檢測出肺內的灌注減低區，兩者結合為肺栓塞的檢查提供更詳細的信息。在筆者對患者進行掃描時，為了提高所得圖像的質量，要對掃描方案進行優化；同時檢查時要采用從足向頭側掃描方向，可以減少甚至避免呼吸運動偽影和條狀偽影的出現。

傳統的CTPA可以較準確地診斷出肺段及以上的PE。對于這種PE有較高的特異性，但診斷周圍型PE的概率僅為47%，容易漏診，且傳統CT只能反映栓子的一些情況，難以較好地反映出患者肺實質內的微循環障礙，而寶石能譜CT成像可以將栓子的情況及微循環狀況較詳細地反映出來，它是在雙能量的掃描條件下實現的，可以得到不同KeV下的單能量圖像c肺動脈栓塞的CTPA征象表現是：直接表現有肺動脈內有不同類型的充盈缺損，PE的間接影像為肺實質部位呈“馬賽克征”；正常人群與肺栓塞患者的CTPA與碘基物質圖的區別在于：正常人群肺動脈管腔中完全填充對比劑后沒有充盈缺損，且其碘基物質圖提示沒有低灌注區且碘的分布較均勻。

對比劑劑量過高會給患者帶來諸多不良反應，如腎功能損害，且會有漏診的風險，有研究報道采用低濃度等滲對比劑可以顯著減輕患者的不良反應，安全性高于使甩高濃度高滲的對比劑，且在低對比劑的CTPA檢查下形成的圖像清晰度更高，由此可知，低對比劑的使甩有利于患者的檢查及安全性的保證，本研究中采用的是300mgI/ml的優維顯20ml，40 ml的NaCl注射液，注射的速度為5ml/s，再根據最佳對比噪聲比曲線得到的最佳單能量圖像發現在45-80 KeV，在低KeV狀況下可以提高血管和周圍組織的對比，即使血管內的對比劑水平相對較低，也可以得到較好的圖像。

綜上所述，寶石能譜CT低劑量對比劑的使用，有效減少碘對比劑帶來的不良反應，碘基物質圖像、最佳單能量圖結合分析，更加安全、確切、直觀地對肺動脈栓塞和肺梗死做出診斷。