不同劑量的右美托咪定對預防剖宮產術中寒戰的臨床觀察

黃梅 王玉玲 陳艷

【摘要】目的 評價不同劑量的右美托咪定用于預防剖宮產術中寒戰的臨床效果。方法 選擇單胎，足月妊娠，ASAⅠ～Ⅱ級，擬在連續硬膜外麻醉下行擇期剖宮產術的孕婦100 例，采用隨機數字表法，將其分為4組（n=25）。于L1～2間隙行硬膜外穿刺，于硬膜外腔注入0.75%羅哌卡因15 m1。于胎兒娩出5min后D1組、D2組和D3組分別靜脈輸注右美托咪定0.2、0.5和 0.75 ug/kg （溶于 100 ml生理鹽水中），對照組（c組）輸注生理鹽水100 m1，于10分鐘輸注完畢。記錄各組右美托咪定輸注即時（T0）、5分鐘（T1）、10分鐘（T2）、關腹時（T3）、手術結束時（T4），患者循環、呼吸的變化，鎮靜評分及寒戰發生率與程度，評價患者術畢滿意度，記錄惡心、嘔吐發生率。結果：與C組比較，D2組和D3組寒戰發生率、寒戰程度降低（P<0.05），D1組上述各指標差異無統計學意義（P> 0.05）。結論：右美托咪定0.5和0.75 ug/kg可有效預防剖宮產術中患者寒戰的發生，其中0.5 ug/kg為適宜劑量。

【關鍵詞】 右美托咪啶；寒戰；剖宮產；麻醉

【中圖分類號】R4 【文獻標識碼】B 【文章編號】1671-8801（2016）05-0036-02

寒戰是椎管內麻醉中常見的并發癥，可高達20%～50%[1]，而在剖宮產手術中寒戰的發生率更高。寒戰可使患者感覺不適、情緒緊張、機體耗氧增加，甚至因此引發低氧血癥、乳酸性酸中毒，嚴重的寒戰還可影響手術操作、麻醉監測及術后患者的恢復[2]，因此，應引起高度重視。右美托咪定是一種新型高選擇性α2腎上腺素能受體激動藥，具有鎮靜、鎮痛、抗交感和治療寒戰等多種藥理作用[3]。目前，右美托咪定用于防治剖宮產術中寒戰反應已有所報道[4]，但具體適宜劑量尚缺乏研究。本研究擬在硬膜外麻醉剖宮產術中，在胎兒娩出后，給予不同劑量的右美托咪定，比較其對寒戰反應的發生以及血流動力學影響的差異，以探討較為適宜的劑量，供臨床參考。

1 資料與方法

一般資料 選擇擬在連續硬膜外麻醉下行擇期剖宮產術的產婦100 例，ASAⅠ～Ⅱ級，單胎，足月妊娠，年齡22～40歲，體重 45～85kg，身高145～165cm，術前患者血常規及凝血功能檢查均未見異常，無妊娠高血壓綜合征，無心、肺、肝、腎等疾患，無內分泌及神經系統疾病。 按隨機數字表將患者分為四組，每組25例。四組間的年齡、體重、身高、ASA評分比較均無統計學差異，（p>0.05）。見表1

2麻醉方法

所有患者術前均禁食禁水8h以上，入室后常規監測 MAP、 SpO2、HR 和 RR。控制窒溫23～25℃，開放靜脈通路，輸注37 ℃醋酸平衡液500ml，麻醉前靜注昂丹司瓊4mg、長托寧0.5mg。左側臥位，選 L1～2間隙穿刺。穿刺成功后，頭向置管，硬膜外腔留置導管3～4 cm。通過導管注入 2%利多卡因溶液 3 ml，觀 察 5 min 排除全脊麻征象后分次追加 0.75%羅哌卡 因 15ml，控制阻滯平面上端在 T6。胎兒娩出5min后，D1 組、D2 組、D3 組分別給予右美托咪定 0.2、0.5、0.75μg/kg，加入0.9%生理鹽水100ml，輸注時間均為10min。C組則輸注同量的生理鹽水。所有產婦常規面罩吸氧 4 L/min，血壓低于麻醉前 30%時使用麻黃堿，HR低于60次/分 時使用阿托品。四組間手術室室溫、輸液量、手術時間均無統計學差異。

3觀察指標

分別記錄輸注右美托咪定 5min、10min、關腹時、手術結束時產婦的MAP、SPO2、HR、RR，鎮靜評分、寒戰的發生率及程度分級。由同一個人記錄患者鎮靜評分和寒戰分級。分別采用Ramsay鎮靜評分，1分：不安靜、煩躁；2分：安靜、合作；3分：嗜睡，能聽從指令；4分：睡眠狀態，可喚醒；5分：呼喚反應遲鈍；6 分：深睡狀態，呼喚不醒。2～4分為鎮靜滿意，5～6分為鎮靜過度。采用 Wrench 寒戰分級5級：0級，無寒戰；1級，豎毛或外周血管收縮，但無肌顫；2級，僅一組肌群肌顫；3級，超過一組以上肌群但非全身的肌顫；4級，全身肌顫。記錄術中惡心、嘔吐等不良反應發生情況。

統計方法 采用 SAS 9.1 統計學軟件進行分析。計量資料以均數±標準差（ x±s）表示，組內比較采用重復測量設計的方差分析，組間比較采用單因素方差分析；計數資料比較采用 χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗。

4結 果

四組產婦的年齡、體重、身高、輸液量、手術時間等的比較差異均無統計學意義。（見表1）四組產婦均無惡心、嘔吐等不良反應。

與 T0 時比較， T1、 T2 時 D2、D3 組 HR 明顯減慢，有統計學意義（ P <0.05）MAP稍升高，D2組和D3組差異無統計學意義；與 C組和D1組比較， T2時 D2、D3組 HR明顯減慢，（ P <0.05），MAP稍升高，D2組和D3組差異無統計學意義。（見表2）四組產婦均無呼吸抑制的發生，RR、SpO2組內各時點比較與組間比較均無顯著性差異（P >0.05）見表2。

與T0比較D2、D3組T1、T2、T3時Ramsay鎮靜評分明顯比較增加（ P <0.05）但D3組在T2時出現2例鎮靜過度，C組則無明顯變化（P >0.05）；組間比較，鎮靜程度D2、D3組優于C、D1組，有統計學意義（ P <0.05），D2組優于D3組。

與T0相比，D2組和D3組在T1、T2、T3、T4時寒戰的發生率及程度分別低于D1組和C組（P <0.05），而 D2 組和 D3組差異無統計學意義（P >0.05）（表 3）。

討論寒戰是椎管內麻醉后常見的并發癥，可能與疼痛、緊張、室溫、散熱、補液等因素相。與其他手術相比，剖宮產產婦寒戰的發生率較高，可能與妊娠晚期基礎代謝率增高，循環加快，硬膜外腔靜脈叢擴張，椎管內容積變小，易使阻滯范圍擴大有關。此外，在胎兒娩出后，因腹內壓驟降，內臟血管擴張而散熱增多，再加上大量羊水丟失熱量和注射催產素致血管擴張等因素，使寒戰更易發生[5]。寒戰不僅使患者感覺不適，精神緊張，同時使機體的耗氧量和二氧化碳生成量增加，對冠心病患者可能引起不良心血管事件，劇烈寒戰還影響手術操作和麻醉監測。術后容易出現低氧血癥和乳酸酸中毒，加重傷口疼痛，不利于產婦產后的恢復。因此，有必要對寒戰進行積極的預防與治療。

右美托咪啶為新型高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，作用于腦和脊髓的 α2腎上腺素能受體，產生劑量依賴性鎮靜、鎮痛、抑制交感活性的作用，但無呼吸抑制作用。右美托咪啶通過激動α2 -AR 來抑制體溫調節中樞，降低寒戰閾值，同時在脊髓水平抑制溫度傳入信息，抑制了寒戰的發生[6]。研究表明，血漿靶濃度0.4ng/ml的右美托咪啶能夠使寒戰閾值降低2℃[7]。術中靜脈給予 1ug/Kg右美托咪定，可明顯降低術后寒戰的發生率 （15% vs.55%）[8]。

該研究表明D1組和C組均不能抑制寒戰的發生，而D2組和D3組能有效抑制寒戰的發生，但與D2組比較，D3組產婦心率明顯減慢，這可能由椎管內麻醉引起的交感阻滯、迷走活性相對增強的基礎上，使用右美托咪定使其抗交感活性“被放大”有關[9]。因此，對原有心動過緩的患者，使用右美托咪定應謹慎，且要緩慢輸注。另外，D2組和D3組不僅有效的減少寒戰的發生和程度，還獲得滿意的鎮靜效果，減少術后的惡心嘔吐，產婦滿意度高，但D3組在T2時出現2例鎮靜過度的情況，雖然沒有明顯的呼吸抑制，影響血氧飽合度的下降，但仍需提高警惕。

綜上所述，應用右美托咪啶，能夠降低應激引起的神經內分泌反應，穩定血流動力學，并可能通過抑制大腦體溫調節中樞，降低寒戰閾值，在脊髓水平抑制體溫傳入信息，從而抑制了寒戰的發生。另一方面，右美托咪啶適度的鎮靜作用可減輕患者的焦慮與恐懼感，可加強術中治療寒戰的效果。因此，右美托咪定0.5和0.75 ug/kg可有效防治剖宮產術中寒戰的發生，0.5ug/kg是一安全適宜的劑量。

參考文獻

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1211-1213?