鎖定髓內針與鎖定鋼板治療老年肱骨近端骨折的臨床療效

李樹偉 崔光輝 趙幸熬河南省登封市人民醫院骨科，河南登封 452470

鎖定髓內針與鎖定鋼板治療老年肱骨近端骨折的臨床療效

李樹偉 崔光輝 趙幸熬
河南省登封市人民醫院骨科，河南登封 452470

目的 探討鎖定髓內針與鎖定鋼板治療老年肱骨近端骨折的臨床療效。方法 選擇2014年1月～2015年7月在我院治療的老年肱骨近端骨折患者68例的臨床資料進行回顧性分析。根據治療方法進行分組。其中35例采用鎖定髓內針系統治療為A組，33例患者采用鎖定鋼板治療為B組。比較兩組的臨床療效。結果 A組骨折愈合時間顯著早于B組，差異有統計學意義（P＜0.01）。兩組術后VAS評分，隨訪肩關節功能評分比較差異無統計學意義（P＞0.05）。結論 鎖定髓內針系統治療老年肱骨近端骨折創傷小，術后恢復更快，值得臨床推廣。

鎖定髓內針；鎖定鋼板；老年；肱骨近端骨折

對于無移位的肱骨近端骨折可采用保守治療，并且具有較好的效果。但是對于移位明顯的肱骨近端骨折需要手術治療。老年人常合并有多系統慢性疾病，老年肱骨近端骨折手術治療時，對手術要求更高，選擇操作簡單，創傷小，固定牢固的內固定方法尤為重要[1-2]。鎖定髓內釘系統與鎖定鋼板是治療肱骨近端骨折的常用內固定方法。本研究比較兩種方法治療老年肱骨近端骨折的臨床療效。現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年1月～2015年7月在我院治療的老年肱骨近端骨折患者68例的臨床資料進行回顧性分析。根據治療方法進行分組。其中35例采用鎖定髓內針系統治療為A組，33例患者采用鎖定鋼板治療為B組。A組中女 22例，男13例，年齡61～85歲，平均（72.4±6.9）歲；車禍10例，摔傷25例。B組中女21例，男12例，年齡60～85歲，平均（71.8±6.5）歲；車禍9例，摔傷24例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法

A組采用鎖定髓內針內固定治療，在肩峰前外側做長3cm切口，暴露肱二頭肌肌腱后的肱骨近端，C臂機下在肱骨大結節內側，大小結節間溝后方大約1.5cm處進行開髓，C臂機下復位，髓內釘自開髓處插入至遠端髓腔。確認插入到位后，鎖定遠端螺釘，根據是否有縮短、分離位移，提拉或者敲打髓內釘，達到最佳復位，然后一次安置近端鎖釘及尾帽，重建三角肌，逐層關閉。B組采用鎖釘鋼板治療：選擇三角肌-胸肌入路，暴露三角肌、胸肌間隙，主要保護靜脈，沿喙肱肌外緣游離筋膜，并向內側拉，便于復位；C臂機下復位，用2 ～ 3枚克氏

針臨時固定，在結節間溝外側放置鋼板，頂端在肱骨大結節尖下大約5mm處；C臂機下觀察復位滿意，置入近端、遠端螺釘；沖洗后，放置引流管，逐層縫合。術后兩組患者均懸吊前臂，保護患肢，術后2～3d根據引流量拔除引流管，患者逐步進行功能鍛煉。術后每個月復查X線，觀察肩關節活動度，術后復查X線有骨痂生成時，可去吊帶。術后3個月進行持重練習。

1.3 評價方法

比較兩組患者的切口長度、平均手術時間、術中出血量，比較骨折愈合時間、VAS評分，肩關節功能評分。肩關節功能評分采用Constant-Murley評分法[3]評價，包括疼痛（最高分15分，嚴重疼痛記0分，中度5分，輕度10分，無15分）、主動活動與日常活動（最高分20分，日常活動不影響睡眠記2分，可參與正常娛樂及體育活動3分，全日工作記4分，受的位置上抬至腰部記2分，至劍突4分，頸部6分，頭頂部8分，頭頂10分）、活動范圍（前驅10分，后伸10分，外展10分，內收10分；前驅0°～30° 0分，31°～60° 2分，61°～90° 34分，91°～120° 6分，121°～150° 8分，151°～180° 10分；外展評分同上；外旋受放在頭后肘部保持向前2分，向后2分，放在頭頂肘部保持向前2分，向后2分，手放在頭頂再充分向上伸直上肢2分；內旋為手背打大腿外側0分，達臀部2分，達腰骶部4分，達腰部6分，達T12腰椎水平8分，打肩胛下角10分）、三角肌力量（最高分25分，0級0分，Ⅰ級5分，Ⅱ級10分，Ⅲ級15分，Ⅳ級20分，Ⅴ級25分）方面，滿分100分。

1.4 統計學方法

采用SPSS11.0統計學軟件對數據進行分析，計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用（）表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術中情況比較

A組切口長度（3.6±1.0）cm,顯著短于B組，術中出血量（201.2±31.6）mL,顯著少于B組，平均手術時間（65.1±5.6）min，顯著短于B組，差異有統計學意義（P＜0.01）。見表1。

表1 兩組術中情況比較

表1 兩組術中情況比較

組別 n 切口長度（cm）平均手術時間（min）A組 35 3.6±1.0 201.2±31.6 65.1±5.6 B組 33 11.5±2.1 388.9±67.3 98.3±7.9 t 16.857 12.443 16.904 P＜0.01 ＜0.01 ＜0.01術中出血量（mL）

2.2 兩組術后骨折愈合時間、術后疼痛情況、肩關節功能評分

A組骨折愈合時間（105.8±11.6）d，顯著早于B組，差異有統計學意義（P＜0.01）。兩組術后VAS評分（1.9±0.4）分，隨訪肩關節功能評分（88.9±10.2）分，比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組術后骨折愈合時間、術后疼痛情況、肩關節功能評分

表2 兩組術后骨折愈合時間、術后疼痛情況、肩關節功能評分

組別 n 骨折愈合時間（d）肩關節功能評分（分）A組 35 105.8±11.6 1.9±0.4 88.9±10.2 B組 33 150.2±10.8 2.0±0.5 92.1±11.5 t 13.691 0.768 1.022 P＜0.01 ＞0.05 ＞0.05 VAS（分）

3 討論

間接暴力是導致肱骨近端骨折的主要原因，中老年人多見，常常預后欠佳，多留有不同程度的肩關節功能障礙。Neer于1970年在Codman四部分骨塊分類基礎上提出了肱骨近端骨折Neer分類法。該分類方法包含了受傷的部位就骨折數目，但主要是依據骨折移位程度，按照移位大于1cm，或者成角畸形超過45°為標準。未超過上述移位標準的肱骨近端骨折，說明骨折部位有一定的軟組織附著，具有一定的穩定性，這種為輕度移位，屬一部分骨折。某一主骨塊明顯移位為二部分骨折。兩個骨折塊彼此間、與另兩部分間均移位明顯為三部分骨折。肱骨上端四個主要骨折塊間均移位明顯，四個骨塊分離，為四部分骨折。四部分骨折時肱骨頭游離，失去血液供應。骨折伴肱骨頭自盂肱關節脫出為真正的骨折脫位，肱骨近端骨折伴肱骨頭半脫位，或者肱骨頭旋轉移位混為骨折脫位。根據肱骨頭的脫位方向分為前脫位及后脫位。肱骨頭劈裂骨折、關節面嵌壓骨折屬于肱骨骨折的特殊類型，根據嵌壓范圍，分為20%以下、20%～45%，45%以上三種。

髓內針內固定是治療長管骨骨干骨折的常用方法[3-4]。髓內針堅實牢靠，術后可不用外固定或者少用外固定，利于早期急性功能鍛煉。髓內針內固定術治療皮膚的切口小，創傷相對較小，對骨膜的剝離范圍較少，損傷也較小。髓內針長并且有不

同形狀的棱角，嵌入髓腔內，能夠發揮牢靠內固定的作用，可避免發生側移、旋轉、成角移位[5-8]。理想的狀態為髓內針的外徑與長管骨內徑相通，這樣可達到最好的固定效果，穩定保持對位及對線[9-10]。髓內針內固定術適用于長骨中段以上的骨折，尤其是上、中1/3交界處的骨折，橈骨為中段以下的骨折，主要是橫形骨折或者短斜形骨折，另外，也適用于長管骨多處骨折，或者合并多發性骨折，對于手法復位、外固定困難，以及骨折部位適合髓內針固定的患者，以及骨折后畸形愈合或不愈合，并且骨折部位適合髓內針固定者，需切開復位，病理性骨折并且部位適合髓內針固定的患者。髓內針內固定術治療，選擇合適的髓內針對治療效果尤為重要，髓內針過程，可導致髓內針打入關節，或者骨外殘留過長，導致局部疼痛、跛行。髓內針過粗可導致成骨劈裂；太細則會導致固定力下降，難以控制發生位移，導致骨折延遲愈合或者不愈合[11-15]。在操作過程中，應盡量減少擴大髓腔的操作，以減少骨內膜不必要的損傷。臨床上多使用梅花髓內針固定，其固定作用較V形針強。如使用V形髓內針固定時，開口面不應朝向骨凹面，避免降低固定效果。在操作過程中，緩慢細心，尤其是髓內針打入時。正常髓內針打入時，只會遇到輕微的阻力，當操作過程中發現阻力較大，或者出現實質音響時，立即停止，避免強行操作，分析。通常可能是因為髓內針過粗，或者進針方向不對，導致鞋內真傾斜進入皮質骨，這種情況下，應立即拔出髓內針，調整方向然后再進針。

在本次研究中，35例采用鎖定髓內針系統治療，33例患者采用鎖定鋼板治療，結果顯示，兩組患者術后疼痛、隨訪肩關節功能評分比較差異無統計學意義，但是鎖定髓內針組患者切口長度更短，術中出血量更少，平均手術時間更短，骨折愈合時間也更短。髓內針對骨折部位的骨膜組織剝離少，有利于骨折的愈合，因此其愈合時間更短，操作相對簡單，因此平均手術時間更短，切口長度短，說明其創傷相對更小。

綜上所述，鎖定髓內釘系統治療老年肱骨近端骨折的臨床療效與鎖定鋼板治療相似，但是其創傷更小，操作相對簡單，骨折愈合時間更短。在臨床工作中，還應嚴格掌握適應證。

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Clinical efficacy of locking intramedullary nail and locking plate in treatment of proximal humeral fractures in elderly patients

LI Shuwei CUI Guanghui ZHAO Xing'ao
Department of Orthopedics, the People's Hospital of Dengfeng City, Dengfeng 452470, China

Objective To discuss the clinical efficacy of locking intramedullary nail and locking plate in treatment of proximal humeral fractures in elderly patients. Methods Clinical data of 68 cases with proximal humeral fractures from Jan 2014 to Jul 2015 were respectively analyzed. All cases were divided into two groups according to treatment methods. Group A of 35 cases was treated with locking intramedullary nail, and group B of 33 cases was treated with locking plate. Clinical efficacy of two groups was compared. Results Fracture healing time of group A was earlier than group B(P＜ 0.01). VAS score and Constant-Murley score after treatment of two groups showed no significant difference(P＞0.05). Conclusion Locking intramedullary nail in treatment of proximal humeral fractures in elderly patients is of less trauma, and postoperative recovery is faster, worthy of clinical promotion.

Locking intramedullary nail; Locking plate; Proximal humeral fractures; Elderly patients

R683.4

B

2095-0616（2016）16-198-03

2016-02-04）