宮腹腔鏡診治輸卵管性不孕患者結局及影響因素分析

彭汝嬌 劉姜伶 鄭詩丹 梁紅梅 余紅秀 方 云深圳市龍華新區婦幼保健中心婦科，廣東深圳 518109

PENG Rujiao LIU Jiangling ZHENG Shidan LIANG Hongmei YU Hongxiu FANG YunDepartment of Gynaecology,Longhua New District Maternal and Child Health Care Center,Shenzhen 518109,China

宮腹腔鏡診治輸卵管性不孕患者結局及影響因素分析

彭汝嬌 劉姜伶 鄭詩丹 梁紅梅 余紅秀 方 云
深圳市龍華新區婦幼保健中心婦科，廣東深圳 518109

目的 通過分析輸卵管性不孕患者宮腹腔鏡術后的自然妊娠率及其相關影響因素，為醫生準確評估輸卵管性不孕患者術后自然妊娠機會，選擇合適的受孕方案提供依據。 方法 選擇93例因輸卵管性不孕實施宮腹腔鏡聯合手術，且有2年完整隨訪記錄的患者作為研究對象，分析患者的術后自然妊娠率。根據術后是否自然妊娠分為妊娠組和未妊娠組，對比找出影響患者術后妊娠率的主要因素。 結果 93例患者宮腹腔鏡術后2年內總自然妊娠36例，總計自然妊娠率為38.71%（36/93）。術后6個月內妊娠率30.11%（28/93）,術后7～12個月之間妊娠6例，術后1年內累計自然妊娠率為36.56%（34/93），接近總妊娠率。術后13～24個月之間妊娠2例，1年后妊娠率顯著下降（P＜0.05）。在相關影響因素中，不孕年限、流產引產史、盆腔手術史和盆腔炎病史、合并盆腔子宮內膜異位癥、盆腔中重度粘連、輸卵管積水等7項因素對患者的術后妊娠率均有顯著性影響（P＜0.05）。 結論 不孕癥診斷一旦成立應盡早治療。對有流產引產史、盆腔炎病史、盆腔手術史、痛經等病史的輸卵管性不孕患者，盡早行宮腹腔鏡聯合探查術。術后醫生應綜合患者的不孕年限、相關病史、術中情況，為患者提供最優化、個體化的隨診受孕方案。對術中證實為輸卵管完全不通或術后1年內未自然妊娠的患者，建議盡早接受輔助生育技術，以免錯過最佳妊娠年齡。

輸卵管性不孕；腹腔鏡；宮腔鏡；妊娠率

不孕癥是嚴重影響患者身心健康和家庭和諧的一類常見疾病，具有病因復雜、診治困難、療效欠佳等特點。其中，輸卵管病變是引起女性不孕的最主要原因，約占女性不孕癥的25%～35%[1]。輸卵

管病變中，主要以炎癥粘連為主，約占90.4%[2]。自宮腹腔鏡聯合手術成為診治輸卵管性不孕的主要手段后，不孕患者妊娠機會較前有所增加，但因其治療效果與病例選擇及患者是否存在盆腔合并癥等因素密切相關[3]，目前醫生仍無法準確判斷患者術后能否成功受孕。為了能更準確評估患者術后自然妊娠機會，減少患者盲目等待時間，本研究通過分析患者術后自然妊娠率及其相關影響因素，為患者選擇合適的受孕方案提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年4月～2014年4月期間因輸卵管性不孕實施宮腹腔鏡聯合手術，且有2年完整隨訪記錄的患者作為研究對象，共93例。患者年齡20～45歲，不孕年限1～12年，其中5年以下不孕患者51例，5年以上不孕患者42例；曾行人工流產或引產術57例；有盆腔手術史32例（異位妊娠手術4例，卵巢腫瘤剝除術9例，闌尾炎切除術2例，子宮肌瘤剔除術6例，剖宮產術11例）；急慢性盆腔炎病史14例；有輸卵管妊娠史6例，結核病史2例，所有病例術前子宮輸卵管造影（HSG）均提示一側或雙側輸卵管不通或通而不暢，排除男方不孕、免疫性不孕或無排卵性不孕，無手術禁忌證，自愿接受宮腹腔鏡聯合手術。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 所有患者經常規術前檢查，無心、肝、肺、腎、腦等重要臟器功能障礙，無急性生殖道炎癥等手術禁忌證，選擇在月經干凈3～7d內實施手術。器械采用日本Olympus公司生產的宮腔鏡和腹腔鏡。

1.2.2 手術步驟 患者取臀高頭低膀胱截石位，氣管插管全身麻醉，先用腹腔鏡檢查子宮、輸卵管、卵巢，探查盆腔是否存在盆腔粘連，判斷粘連程度，是否存在輸卵管積水，是否合并其他盆腔病變，如子宮內膜異位癥、附件囊腫、子宮小肌瘤等情況，術中根據具體病變行相應手術治療，如盆腔粘連松解術，子宮內膜異位病灶減滅術，輸卵管傘端積水造口術等；再用宮腔鏡觀察宮腔形態，內膜厚度，是否有畸形、粘連和息肉，根據病變行相應手術處理；然后找到輸卵管宮腔開口，將麻醉導管插入輸卵管開口處，注入生理鹽水、美蘭、慶大霉素、地塞米松及糜蛋白酶混合液，在腹腔鏡直視下動態觀察輸卵管充盈膨脹、傘端是否有美蘭液流出，判斷輸卵管通暢程度。術畢予生理鹽水沖洗盆腔，創面涂抹玻璃酸鈉預防術后再次粘連。

1.2.3 術后處理 術后預防性使用抗生素3d，輔以盆腔深部理療1個月，合并子宮內膜異位癥患者術后予諾雷德皮下注射3個月。所有患者月經恢復后即可試孕，有條件者在醫院監測排卵指導受孕提高妊娠率。

1.2.4 術后隨訪 電話隨訪并記錄術后6、12、18、24個月的自然妊娠情況。本研究中妊娠率特指自然宮內妊娠。術后異位妊娠和IVF-ET成功不計入統計。

1.3 判斷標準

1.3.1 盆腔粘連分度判斷標準[4]輕度粘連：子宮、雙附件間膜性粘連，范圍較局限，盆腔臟器活動度好；中-重度粘連：子宮、雙附件及盆腔廣泛粘連且致密，或與大網膜、腸管、盆壁粘連或盆腔臟器全部包裹在一起，無法區分正常組織。

1.3.2 輸卵管通暢程度判斷標準[5-6]通暢：推注美蘭液無阻力，宮腔內無液體返流，傘端有美蘭液流出；通而不暢：推注美蘭液有一定阻力，反復加壓推注后阻力下降，宮腔內大量液體返流，傘端有少許美蘭液流出；不通暢：阻力大，宮腔內液體全部返流，傘端無美蘭液流出。

1.4 統計學方法

所有數據均采用SPSS13.0統計學軟件進行處理，計數資料以百分比表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術中情況

術中發現中重度盆腔粘連35例，輸卵管積水27例，盆腔宮腔合并癥41例（按數量排序依次為：子宮內膜異位癥21例，子宮內膜息肉12例，盆腔結核2例，其他6例）。宮腹腔鏡術后一側或雙側輸卵管通暢者78例，通而不暢者11例，不通暢者4例。另外手術中發現4例患者輸卵管完全不通，手術后直接建議患者行IVF-ET治療，隨訪中有2例成功妊娠（不記入術后妊娠率統計數據）。

2.2 術后自然妊娠率

93例患者宮腹腔鏡術后2年總自然妊娠36例，總自然妊娠率為38.71%（36/93），術后6個月內妊娠率為30.11%（28/93），術后7～12個月之間妊娠6例，術后1年內累計妊娠率36.56%（34/93），術后13～18個月之間妊娠1例，術后19～24個月之間妊娠1例，術后2年內累計妊娠率為38.71%（36/93）。見表1。

表1 宮腹腔鏡術后不同時段的宮內自然妊娠率

2.3 術后自然妊娠率的影響因素分析

在可能的影響因素中，不孕年限、流產引產史、盆腔手術史和盆腔炎病史、合并盆腔子宮內膜異位癥、盆腔中重度粘連、輸卵管積水等7項因素對兩組患者的術后自然妊娠率有顯著影響（P＜0.05）。見表2。

表2 宮腹腔鏡術后妊娠率相關影響因素分析[n（%）]

3 討論

3.1 術后妊娠率

本次研究得出輸卵管性不孕患者宮腹腔鏡術后自然妊娠率為38.71%（36/93），與龔衍報道的術后妊娠率為37.07%基本相符[7]。其中術后6個月內自然妊娠28例，妊娠率為30.11%，術后1年內累計自然妊娠34例，累計妊娠率為36.56%，接近總妊娠率。術后1～2年內僅自然妊娠2例，輸卵管性不孕患者術后1年妊娠率顯著下降。而臨床工作中，由于條件所限，大多數患者術后往往選擇在家等待妊娠，不愿到醫院復查或接受醫生指導試孕，超過1年，患者失去最佳受孕時機。所以，建議患者術后保持最佳生理心理狀態，積極監測排卵，盡早受孕。醫生也應根據病史、術中情況、術后隨診綜合分析，評估術后受孕機會，指導患者理智選擇受孕方式，最大限度避免盲目等待。本研究病例中發現4例患者輸卵管完全堵塞，考慮術后無自然妊娠機會，故術后直接建議患者尋求IVF-ET治療，有2例成功妊娠。在發達國家，IVF-ET已成為輸卵管性不孕癥、不明原因不孕癥和男性不孕癥的主要治療方式[8]。

3.2 影響術后妊娠率的相關因素

本研究的十項相關因素中，不孕年限超過5年，流產引產史，盆腔手術史，盆腔炎病史，合并盆腔子宮內膜異位癥，中重度盆腔粘連和輸卵管積水等7項因素對患者的術后妊娠率有顯著影響。除了不孕年限為獨立的影響因素外，其余6項均互為因果，錯綜復雜，共同影響手術治療效果。有研究顯示患者的不孕時間與術后妊娠率呈顯著負相關，即不孕年限時間越短，術后自然受孕率越高，反之越低[9]。另有研究顯示：不孕時間少于3年的患者的妊娠率是不孕時間大于3年的1.49倍[10]。本組顯示不孕年限少于5年和超過5年患者的術后妊娠率有顯著差異，所以不孕癥診斷一旦成立應建議患者盡早接受治療。在眾多輸卵管性不孕的研究中，盆腔粘連是影響術后妊娠率的關鍵性因素，本組研究也不例外，研究顯示無或輕度盆腔粘連患者與中重度盆腔粘連患者術后妊娠率有顯著性差異。引起盆腔

粘連的原因很多，包括急、慢性盆腔炎癥、盆腔手術史、子宮內膜異位癥等。輕度盆腔粘連致不孕的患者，一般僅有輸卵管解剖形態改變，輸卵管粘膜未受到破壞，一旦周圍粘連得到松解，輸卵管即可恢復正常功能，術后易于受孕。有報道此類患者術后妊娠率可達57.8%[11]。而盆腔粘連嚴重患者手術難以恢復輸卵管卵巢解剖結構，且分離過程中容易造成新的損傷，此類患者輸卵管的內部生理功能往往已遭到破壞，手術治療難以奏效[12]。本組研究發現有輸卵管積水患者的術后妊娠率明顯低于無輸卵管積水患者的。有研究顯示輸卵管積水為輸卵管管壁微血管的漏出液，含有組織碎片、淋巴細胞或微生物及毒性分子，可對胚胎產生直接的毒性[13]。輸卵管積水意味著輸卵管大部分正常功能喪失，輸卵管肌層蠕動受限，纖毛不能正常擺動，傘端不能正常拾卵，加上輸卵管積水本身的毒性作用，即使經輸卵管造口術后輸卵管通暢，仍難以正常妊娠。李斌等研究發現，輸卵管遠端閉鎖積水患者術后1年妊娠率僅5.6%[14]。所以有輸卵管積水的輸卵管性不孕患者應提前做好接受輔助生殖技術的心理準備。子宮內膜異位癥在不孕癥人群中的發病率為25%，早已被認為是導致不孕癥的危險因素，同時還可以降低IVF-ET的成功率。本組病例中子宮內膜異位癥的發病率為22.58%，且合并盆腔子宮內膜異位癥的輸卵管性不孕患者相較與未合并子宮內膜異位癥者，術后受孕率有顯著差異。子宮內膜異位癥除了導致盆腔包裹粘連引起不孕外，還可通過其他途徑導致不孕癥的發生，如盆腔內微環境改變或卵巢功能異常，排卵障礙等，有研究指出手術治療并不能改善子宮內膜異位癥患者的妊娠情況[15]。所以合并盆腔子宮內膜異位癥的輸卵管性不孕患者術后妊娠率低下。另外，加強患者生殖健康的宣教，避免不必要的人流，降低剖宮產率，減少盆腔、宮腔等損傷性操作，防止輸卵管炎癥、盆腔炎癥及盆腔粘連的發生，可降低女性不孕癥發生率，還可提高輸卵管性不孕患者的術后妊娠率。

綜上所述，不孕癥診斷一旦成立應盡早治療。經初步診斷為輸卵管性不孕患者，應詳細詢問病史，對有流產引產史、盆腔炎性疾病史、盆腔手術史、痛經等患者，盡早行宮腹腔鏡聯合探查術。術后醫生應綜合患者術前不孕年限、相關病史、術中詳細情況，為患者提供最優化、個體化的隨訪受孕方案。對術中輸卵管完全堵塞或術后1年內未自然妊娠的患者，建議盡早接受輔助生育技術，以免錯過最佳妊娠年齡。

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Outcome and influencing factors analysis of palace laparoscopy in treatment of infertile patients with fallopian tube

Objective By exploring natural pregnancy rate and its related influencing factors of after the operation of palace laparoscopy to infertile patients with fallopian tube, to provide basis for doctors to accurately assess the opportunity of natural pregnancy after tubal infertility and to select the appropriate pregnancy program. Methods 93 cases of infertile patients with fallopian tube using palace laparoscopy operation with 2 year complete follow-up records were selected as the study objects. Natural pregnancy rate after operation was analyzed. They were divided into pregnancy group and non-pregnancy group according to natural pregnancy or not after operation. The main factors influencing the pregnancy rate after operation were aimed to find out. Results Among the 93 cases of patients, there were 36 cases of natural pregnancy within 2 years after palace laparoscopy operation, and the total natural pregnancy rate was 38.71% (36/93). The total natural pregnancy rate within 6 months was 30.11% (28/93).There were 6 cases of the total natural pregnancy rate within 7-12 months after operation.The cumulative natural pregnancy rate was 36.56% within 1 year after operation, which was close to total pregnancy rate.There were 2 cases of the total natural pregnancy rate within 13-24 months after operation.Pregnancy rate 1 year after operation was decreased significantly (P＜0.05). In the relevant influencing factors, history of infertility, abortion, history of pelvic surgery and pelvic inflammatory disease, combined pelvic endometriosis, moderate and severe pelvic adhesion 7 factors were significant impacted on the postoperative pregnancy rate of the patients (P＜0.05). Conclusion Infertility diagnosis should be treated as soon as possible, once it is established. After the operation, doctors should provide the optimal and individualized follow-up conception for the patients with the infertility, the related history and the operation condition. For the patients, whose fallopian tubes are completely blocked or non-natural pregnancy in 1 year after surgery in the operation, it is recommended as early as possible to accept assisted reproduction technology, so as not to miss the best pregnancy age.

Tubal infertility;Laparoscopy;Hysteroscopy;Pregnancy rate

R714.8

B

2095-0616（2016）16-91-04

PENG Rujiao LIU Jiangling ZHENG Shidan LIANG Hongmei YU Hongxiu FANG Yun
Department of Gynaecology,Longhua New District Maternal and Child Health Care Center,Shenzhen 518109,China

2016-07-04）