來自舌尖的妄想

陳涵

古語有云：“病由心生”，言下之意為：人的精神狀態可影響軀體健康。然而，另一種觀點也很重要：軀體障礙亦可引發精神疾患。

在錯綜復雜的人體解剖系統中，胃腸道是唯一由中樞神經、腸神經和自主神經共同支配的系統。目前，越來越多的證據表明，腸道與大腦在結構和功能上能互相作用，這也就是我們經常提及的“腦-腸軸”概念。因此，舌尖上的美食，若不注意，也能引發精神疾患，這就是——來自舌尖的妄想。

病史回顧

37歲的美國姑娘瑞拉（化名），既往體健，攻讀博士學位期間出現精神癥狀：懷疑她的家人、朋友在醞釀一場“大陰謀”。幾個月后，瑞拉的公寓遭遇盜竊及蓄意破壞，她堅信自己的父母參與其中，因此對家人態度非常惡劣。于是，瑞拉被送往精神病醫院就診，初步診斷可能是偏執型精神分裂癥，但是并無幻視、幻聽，也無焦慮、抑郁。

檢查中，發現瑞拉有明顯的缺鐵性貧血，還有維生素B12、維生素D的缺乏。

既往，瑞拉無精神疾患病史，幼年曾有左足骨折史，17歲時因卵巢扭轉行“右側卵巢切除術”。無長期服藥史。其母親稱其為“完美主義者”。瑞拉曾在一段時期內體重下降9公斤，同時伴有毛發稀疏，她自訴在此期間有多食癥但并無腹瀉。此外，患者無頭部外傷史、癲癇、無絕經綜合征或社會退縮行為。家族中，其母親有系統性紅斑狼瘡，姐姐有甲減和甲狀旁腺亢進癥。

瑞拉為獨居狀態，曾在人力資源部工作。遵循“魚素者”飲食結構，就是不吃肉但是吃魚類和海產品。日常食用奶制品、蔬果等，每月飲用一次酒精飲料。無吸煙史，每日飲用兩袋含咖啡因飲料。

診療經過

1個月對癥治療后，瑞拉病情好轉出院，繼續服用利培酮、舍曲林、硫酸亞鐵、鈣、維生素D、維生素C和復合維生素。然而，半年后復查時，瑞拉已極其消瘦。

內分泌科醫生會診，在給瑞拉體格檢查時發現一枚甲狀腺結節，活檢后初步診斷為橋本甲狀腺炎及乳頭狀甲狀腺癌。建議行碘-131治療，但瑞拉選擇全甲狀腺切除術。術后瑞拉服用左旋甲狀腺素片，但是其甲狀腺相關的激素指標一直低于正常標準。

第二次復診，瑞拉更加消瘦，體重指數BMI 16.1，低于正常，無發熱，脈搏血壓正常。甲狀腺手術切口愈合良好，余無明顯異常。然而，瑞拉的精神癥狀反復發作，藥物控制不良。

精神科醫生分析，瑞拉既往身體健康，排除情感障礙、抑郁癥、雙相障礙等。精神癥狀一般都發生于成年階段的早期（20～30歲），而瑞拉的癥狀是在成年相對晚期（30～40歲）才出現，況且瑞拉也未及絕經期，暫不考慮精神分裂癥。瑞拉年齡處于“原發性妄想癥”發病的高峰期。各種異常表現符合原發性妄想癥。

然而，妄想癥是一種排除性診斷，因此，首先要判斷瑞拉的病癥是原發還是繼發。由于瑞拉無家族精神病史，暫不考慮為原發性疾病。結合瑞拉還有缺鐵性貧血、維生素B12、維生素D缺乏、乳頭狀甲狀腺癌、橋本甲狀腺炎，以及有臨床意義的體重下降。對她的病情從營養物質缺乏、體重減輕、甲狀腺疾病幾個疾病的方面進行了細致的分析與鑒別，這些同時存在的疾病，可能會加重精神癥狀，但都不會引起妄想癥狀。

最后考慮到自身免疫性疾病和吸收不良。雖然瑞拉無胃腸道癥狀，但是有充足的證據表明瑞拉存在藥物和營養物質的吸收不良。存在自身免疫狀態，結合上述吸收不良證據，強烈提示一種疾病——乳糜瀉。雖然乳糜瀉引起的精神癥狀很罕見，但是它卻可以解釋瑞拉在成年階段晚期出現的妄想癥狀。根據鑒別診斷的結果，修正診斷為乳糜瀉繼發妄想癥。

乳糜瀉與進食麥粉關系密切，大量研究已證實麥膠可能是本病的致病因素，并認為發病機理是遺傳、免疫和麥膠飲食相互作用的結果。

治療過程

為了明確診斷，對瑞拉進行了乳糜瀉方面的相關檢查。進行了相關抗體檢測，食管胃十二指腸鏡、小腸的檢查和活檢。病理、免疫組化、染色檢查結果顯示，符合乳糜瀉診斷。

治療乳糜瀉的唯一方法是“無麩質飲食”，就是飲食中不攝入小麥、黑麥和大麥的麩質。但是，瑞拉得知自己的診斷后，拒絕接受醫生提出的“無麩質飲食”。3月后妄想癥狀加重，出現自殺傾向，重新住院治療。醫生強制給她“無麩質飲食”治療，癥狀緩解，病情穩定。出院后繼續堅持“無麩質飲食”，低劑量利培酮，妄想癥狀逐漸消失。再進行第二次胃十二指腸鏡和活檢，腸道未見明顯異常。

在隨后的幾年，瑞拉堅持“無麥麩飲食”，妄想癥狀未再出現。然而，偶然間不小心食用麥麩類食物，又出現妄想。再次住院治療，繼續予以“無麥麩飲食”。

分析總結

乳糜瀉為一種自身免疫性疾病，可以累及各年齡各種族人群。典型的胃腸表現為腹瀉、消瘦等。主要發病機制是麥麩類物質攻擊小腸黏膜，造成黏膜萎縮而失去正常吸收能力。此外，胃腸外癥狀還可能出現頑固性缺鐵性貧血、關節炎、轉氨酶升高等，高危人群有1型糖尿病、乳糜瀉家族史、自身免疫性甲狀腺炎的患者。然而，很少累及中樞神經系統或產生精神癥，可能有慢性頭痛、短期記憶障礙、易怒、焦慮及抑郁等。

在腦-腸軸相互作用下，慢性腸道炎癥會引起腦部結構功能障礙。因此，嚴格堅持“無麥麩飲食”，是乳糜瀉患者首要治療方式。生活中常見的麥麩類食物有很多，如面筋、米糠、燕麥、雜糧餅干、麥片等。這些都是乳糜瀉患者需要避免食用的。希望大家能了解自己飲食健康，從而避免舌尖上吃出疾病來。