MPI對(duì)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的診斷價(jià)值

楊福平

MPI對(duì)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的診斷價(jià)值

楊福平

目的 探討腺苷負(fù)荷心肌灌注顯像（MPI）對(duì)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的診斷價(jià)值。方法 以冠狀動(dòng)脈造影作為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)患者進(jìn)行MPI與冠狀動(dòng)脈造影檢查。結(jié)果 腺苷負(fù)荷心肌灌注顯像與冠狀動(dòng)脈造影對(duì)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的診斷無(wú)顯著差別。結(jié)論 MPI為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病診斷的無(wú)創(chuàng)方法，對(duì)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病有較高的診斷價(jià)值，值得廣泛推廣應(yīng)用。

腺苷負(fù)荷 心肌灌注顯像 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使管腔狹窄或阻塞，或（和）冠狀動(dòng)脈功能性改變（痙攣）導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，是危害人類(lèi)生命健康的主要疾病，其診斷方法較多，如心電圖、腺苷負(fù)荷心肌灌注顯像（MPI）、冠狀動(dòng)脈造影、雙源螺旋CT、冠狀動(dòng)脈內(nèi)超聲等，冠狀動(dòng)脈造影為目前公認(rèn)的診斷冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的金標(biāo)準(zhǔn)，但因其為有創(chuàng)檢查，且費(fèi)用較高，限制了其廣泛應(yīng)用，本文探討MPI對(duì)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病診斷的準(zhǔn)確性、特異性，作為冠狀動(dòng)脈造影的有力補(bǔ)充。

1　臨床資料

1.1一般資料 選取本院臨床診斷或疑診為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的患者，同意行MPI及冠狀動(dòng)脈造影。入選患者共70例，有3例患者因嚴(yán)重的心悸、氣短被迫終止檢查。完成檢查67例中男34例，女33例；年齡30～81歲，平均59.32歲。其中有患者出現(xiàn)不良反應(yīng)如胸悶不適、心悸、氣短、惡心、頭暈、皮膚潮紅及心絞痛等，但癥狀輕微，均能完成檢查。

1.2檢查方法 （1）冠狀動(dòng)脈造影：①方法：采用經(jīng)皮股動(dòng)脈穿刺插管，將冠狀動(dòng)脈造影管送至升主動(dòng)脈內(nèi)左右冠狀動(dòng)脈開(kāi)口，快速推注優(yōu)維顯造影劑，攝取正位，左前斜位，右側(cè)位和右前斜位片。②陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)：冠狀動(dòng)脈三條主要血管有≥1支主要血管管徑狹窄≥50%定義為有意義的血管狹窄，由2名有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師獨(dú)立對(duì)冠狀動(dòng)脈狹窄作出診斷。（2）MPI：①顯像方法：顯像劑為99Tc-甲氧異丁基異腈（MIBI），儀器為美國(guó)GE公司Millennium MG雙探頭SPECT儀，配低能高分辨準(zhǔn)直器。②靜息心肌灌注顯像：靜脈注射99Tc-MIBI 925MBq（25mCi），30～60min后進(jìn)食250ml牛奶或脂肪餐以加速肝內(nèi)放射性藥物排出，2h后行心肌灌注斷層顯像。數(shù)據(jù)重建由GE公司提供的隨機(jī)軟件包Myo SPECT程序完成。③MPI：受試者檢查前禁食4h。腺苷注射液140μg/（kg·min）勻速靜脈泵入，共6min，當(dāng)腺苷泵入5min時(shí)靜脈注射99Tc-MIBI，劑量925MBq，其他方法與靜態(tài)心肌顯像相同。兩次顯像間隔48h。④圖像分析：以短軸和垂直長(zhǎng)軸和水平長(zhǎng)軸分析，由2位有經(jīng)驗(yàn)的核醫(yī)學(xué)科醫(yī)師，采用視覺(jué)評(píng)價(jià)法，將左心室心肌分為17節(jié)段，將心肌心尖、前壁、前間壁為前降支供血，側(cè)壁為回旋支供血區(qū)，后間壁、下壁、后壁為右冠狀動(dòng)脈供血區(qū)，若負(fù)荷狀態(tài)下心肌的某一節(jié)段出現(xiàn)放射性稀疏或缺損，靜息顯像有改善者，為心肌缺血性改變，如仍為放射性缺損，為心肌梗死變化［1］。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果 67例患者中，陽(yáng)性32例，陰性35例，陽(yáng)性率47.61%，其中單支血管病變11例，雙支血管病變14例，三支血管病變7例。201支冠狀動(dòng)脈血管中，狹窄程度≥50%的共60支，其中前降支27支，回旋支18支，右冠狀動(dòng)脈15支。

2.2MPI結(jié)果 冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果陽(yáng)性患者共32例，MPI陽(yáng)性30例，陰性2例，冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果陰性患者共35例，MPI陰性30例，陽(yáng)性5例。病變血管60支，MPI病變血管陽(yáng)性58支，陰性2支，冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果血管無(wú)明顯病變141支，MPI病變血管陽(yáng)性5支，陰性136支。MPI與冠狀動(dòng)脈造影比較，對(duì)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病患者的診斷價(jià)值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。二者對(duì)病變血管的檢出價(jià)值比較差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)圖1。

3　討論

本資料表明MPI是從病理生理方面反映心肌血流灌注情況，許多學(xué)者［2］認(rèn)為99Tc-MIBI MPI診斷冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的靈敏度高達(dá)80%～90%，特異性為49%～90%。Kapur等［3］采用核素顯像劑進(jìn)行心肌顯像，診斷冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的敏感性為91%，特異性為87%。本資料證實(shí)MPI診斷冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的靈敏性為93.75%，特異性為85.71%。MPI對(duì)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的診斷準(zhǔn)確性高，對(duì)冠狀動(dòng)脈造影陽(yáng)性，而MPI陰性的患者，多是病變較輕微，臨界或單只病變，臨床上未引起心肌明顯灌注減少。

另外，對(duì)冠狀動(dòng)脈造影陰性，而MPI陽(yáng)性的患者，5例中有1例為左束支傳導(dǎo)阻滯，這種現(xiàn)象可代表真正的前降支和左旋支供血區(qū)之間血流的不均一性，歸因于左束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)室間隔的延遲舒張所致舒張?jiān)缙诘墓诿}血流儲(chǔ)備的減少，或室壁的應(yīng)力降低導(dǎo)致間隔延遲收縮，而需氧量減少。1例為肥厚型心肌病，考慮為不對(duì)稱性室間隔肥厚導(dǎo)致肥厚的室間隔比側(cè)壁攝取的示蹤劑多，造成輕度外側(cè)壁灌注缺損的印象。3例合并高血壓，盡管冠狀動(dòng)脈管腔正常，但心肌細(xì)胞數(shù)量增多，體積肥大，導(dǎo)致單位面積的心肌供血減少，表現(xiàn)為負(fù)荷狀態(tài)下心肌灌注減低或稀疏。所以對(duì)心肌缺血診斷方面為冠狀動(dòng)脈造影提供了有力的補(bǔ)充。在以下幾個(gè)方面，MPI顯示了其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。首先診斷X綜合征，X綜合征最早由Kemp等于1973年提出一組癥候群，主要是有心肌缺血證據(jù)，冠狀動(dòng)脈造影正常，麥角新堿激發(fā)試驗(yàn)陰性，臨床上均可排除大冠狀動(dòng)脈痙攣，故考慮為冠狀動(dòng)脈微循環(huán)功能障礙所致。本病的病理生理基礎(chǔ)是冠狀動(dòng)脈微循環(huán)的舒縮功能障礙及冠狀動(dòng)脈儲(chǔ)備能力下降，故又將其命名為“微血管性心絞痛”。冠狀動(dòng)脈造影可確診冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病。無(wú)論是X綜合征或冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，在核素負(fù)荷顯像時(shí)均出現(xiàn)階段性放射性稀疏或缺損，靜息時(shí)正常。其次是評(píng)估心肌活力和缺血在選擇適合血管再通術(shù)治療的患者中起著重要的作用，心肌灌注顯像顯示的是負(fù)荷誘發(fā)的血流灌注儲(chǔ)備可逆性異常，通常被稱為“心肌缺血”。負(fù)荷試驗(yàn)所顯示的灌注異常若為不可逆性，或稱為固定缺損（負(fù)荷與靜息顯像顯示的病變相似），因心肌的顯影還需要完整存活的心肌細(xì)胞膜來(lái)攝取并潴留顯像劑［4］，一般代表心肌梗死，尤其是固定缺損的程度較嚴(yán)重時(shí)。急性心肌梗死的患者評(píng)估心肌活力的目的是為挑選出合適接受血管再通術(shù)治療的患者，其癥狀能在術(shù)后得到改善。有學(xué)者研究了心肌活力顯像患者轉(zhuǎn)歸的薈萃分析長(zhǎng)期隨訪發(fā)現(xiàn)，顯像提示心肌缺血但存活的患者中，接受血管再通術(shù)后心源性病死率顯著降低［5］。而顯像提示病變心肌無(wú)明顯活力的患者中，血管再通術(shù)治療無(wú)益于病程的進(jìn)展。上述資料說(shuō)明，無(wú)創(chuàng)性有望改善其臨床癥狀以及病程發(fā)展。

總之，急性心肌梗死后，行MPI檢查有利于發(fā)現(xiàn)存活心肌，判斷溶栓治療效果，指導(dǎo)患者是否需安置支架，具有重要的臨床意義。

［1］田月琴,王金城,何作祥,等.腺苷負(fù)荷心肌灌注顯像診斷冠心病的臨床價(jià)值.中華心血管病雜志,2005,33(1):58-61.

［2］CoV,Bhatt MR,Hendel RC.The diagnostic and prognostic value of ECG gated SPECT myocardial perfusion imagine.J Nucl Med,2008,45(5):912-921.

［3］Kapur A, Latus KA, Davies G, et al. A comparision of three radionuclide myocardial perfusion tracers in clinical practice: the ROBUST study. Eur J Nucl Med Mol Imaging, 2012, 29(12): 1608-1610.

［4］Watson DD, Glover DK: Overview of kinetics and modeling. In Zaret BL, Beller GA(eds): Nuclear Cardiology:State of the Art and Future Directions. St. Louis. Mosby, 2009,3-12.

［5］Allman K,Shaw L,Hachamovitch R,et al.Myocardial viability testing and impact of revascularization on prognosis in patients with coronary artery disease and left ventricular dysfuntion:A metaanalysis. J Am Coll Cardiol, 2002, 39(7): 1151-2010.

Objective To sssess the accuracy of adenosine Tc-99m-labeled mycardial perfusion imaging，compared with coronary angiography for detecting coronary disease. Methods Coronary angiography is the gold standard of detecting coronary artery disease，All patents were

adenosine Tc-99m-labeled mycardial perfusion imaging，and coronary angiography. Results The adenosine Tc-99m-labeled mycardial perfusion imaging，compared with coronary angiography was no significant difference in diagnosis of coronary heart disease. Conclusions Adenosine Tc-99mlabeled mycardial perfusion imaging，were safe，effective，and painless in the diagnosis coronary artery disease.

Coronary angiography Adenosine Tc-99m-labeled mycardial perfusion imaging Coronary artery disease

161005 黑龍江省齊齊哈爾市第一醫(yī)院心內(nèi)二科

圖1MPI圖（箭頭所指為下壁心肌缺血）