腔鏡全腹膜外腹股溝疝修補術與Lichtenstein修補術的臨床比較分析

楊佳華　華蕾　鄭侃　李煒　司仙科　張計訓★

腔鏡全腹膜外腹股溝疝修補術與Lichtenstein修補術的臨床比較分析

楊佳華華蕾鄭侃李煒司仙科張計訓★

目的 比較腹腔鏡全腹膜外腹股溝疝修補術（TEP）與Lichtenstein術式治療成人腹股溝疝的臨床效果。方法 選取2013年6月至2014年6月收治的患者，其中符合標準的共65例患者入組，隨機分為腹腔鏡組32例，開放組33例。比較兩組手術時間、術后住院時間、并發癥發生率、術后疼痛評分、住院費，并電話隨訪重返正常工作的時間，進行統計學分析。結果 腹腔鏡組術后24h、48h及72h的SF-MPQ評分低于開放組（P＜0.05）；腹腔鏡組患者重返工作時間及術后住院日明顯少于開放組（P＜0.05）；腹腔鏡組治療費用明顯高于開放組（P＜0.05）；兩組并發癥的發生及手術時間差異均無統計學意義（P＞0.05）。結論 腹腔鏡全腹膜外腹股溝疝修補術具有術后住院時間短、疼痛較輕，重返工作時間短等優點，但治療費用明顯高于Lichtenstein術。腹腔鏡全腹膜外腹股溝疝修補術是一種恢復快、創傷小的術式，具有良好的發展前景。

腹股溝疝 疝修補術 腹腔鏡

1　臨床資料

1.1一般資料 將65例患者隨機分為腹腔鏡組32例，開放組33例。腹腔鏡組平均年齡（54.91±6.63）歲，開放組平均年齡（55.97±6.55）歲。腹股溝疝分型標準按照中華醫學會疝和腹壁外科學組腹股溝疝分型。本研究中的兩種手術方式均有同一醫生完成。術后不常規使用鎮痛藥物。納入標準：原發性單側男性腹股溝斜疝患者；年齡均＞40歲患者；腹股溝疝分型為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型的患者。排除標準：年齡≤40歲及有生育要求的患者；既往有下腹部手術史；Ⅳ型疝及難復性疝；合并有其他基礎疾病的患者。兩組年齡、疝分型等一般資料比較差異均無統計學意義（P＜0.05），具有可比性。

1.2手術方式 腹腔鏡組：行TEP術，全身麻醉滿意后，取臍孔下1cm做10～12mm切口，逐層切開分離至腹膜前間隙，推鏡后在氣腹下建立腹膜前間隙，經恥骨聯合與臍部中點戳孔，直視下用分離鉗分離恥骨膀胱間隙，暴露恥骨聯合和恥骨梳韌帶，辨認腹壁下動脈后分離髂窩間隙，斜疝需剝離疝囊，將精索“腹壁化”，置入15cm×10cm聚丙烯疝網片，覆蓋整個恥骨肌孔，直視下緩慢放氣，網片無需固定。開放組：行Lichtenstein修補術，均行連續性硬膜外麻醉，取傳統腹股溝疝切口，游離精索后斜疝疝囊高位結扎，直疝則不處理疝囊，將聚丙烯疝網片修剪后置于精索后重疊交叉，內側固定于聯合腱和腹直肌前鞘，下端固定于髂恥束，并超過恥骨結節2cm，外側固定于腹股溝韌帶。

1.3觀察指標 比較兩組手術時間，并發癥發生率，術后住院時間，術后疼痛評分，住院期間醫療費用及復發情況。采用電話或信訪的隨訪形式，詢問患者術后能夠正常生活及工作的時間。術后疼痛評分：為了排除術中麻醉對患者術后疼痛的影響，收集術后24h、48h及72h的SF-MPQ評分，疼痛評分采用簡McGill疼痛評分表。

1.4統計學方法 采用SPSS S 16.0統計軟件。計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2　結果

腹腔鏡組與開放組術前均不留置導尿，術后不常規使用鎮痛藥物，手術均順利完成，無中轉其他手術。兩組患者手術時間無明顯差異，腹腔鏡組術后住院時間與開放組比較差異有統計學意義（P＜0.05），觀察組術后住院天數短于開放組。對照組住院費用低于觀察組，考慮與麻醉及器械費用有關。腹腔鏡組術后24h、48h及72h的SF-MPQ評分顯著低于開放組（P＜0.05），說明腹腔鏡組能改善患者術后疼痛。開放組并發癥共4例，其中陰囊血腫1例，腹股溝區積液2例，切口感染1例；腹腔鏡組并發癥3例，其中腹股溝區積液1例，陰囊氣腫1例，切口感染1例。兩組患者均無術后復發，術后并發癥比較差異無統計學意義（P＞0.05）。腹腔鏡組術后重返正常工作的時間低于開放組（P＜0.05）。見表1。

表1　兩組患者各項術后觀察指標比較（s）

表1　兩組患者各項術后觀察指標比較（s）

組別n手術時間(min)術后住院時間(d)住院總費用(元)術后疼痛評分(分)重返正常生活及工作的時間(d)并發癥(n) 24h48h72h開放組3350.70±9.113.97±1.295469±41380.09±8.7870.06±7.6255.12±7.7424.72±5.934腹腔鏡組3252.16±9.552.93±1.228943±25928.12±7.1119.25±6.308.62±2.8512.25±5.723 χ2值-0.633.321-40.4826.1629.2431.968.6240.128 P值0.5310.001＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.010.721

3　討論

近年來，腹股溝疝的手術方式不斷改進［1］。2009年歐洲疝學會治療指南推薦采用Lichtenstein術式治療原發性單側腹股溝疝［2］。Lichtenstein術式是加強腹股溝管后壁的肌前修補術，手術操作簡單、創傷小，術者學習曲線短，并發癥發生率低，其安全性和有效性較早得到了證實［3］。且Lichtenstein術可以根據病情選擇不同麻醉方式，尤其適用于心肺功能欠佳，全身麻醉手術風險大的高齡患者［4］。Lichtenstein術后復發率極低，有文獻報道其復發率由有張力的疝修補術的10%～15%降至1%左右［5］。本資料中，尚未出現復發。但隨著Lichtenstein術式的大量開展，其術后疼痛的問題日益受到關注，Schmedt等［6］統計Lichtenstein術后頑固性疼痛發生率高于腹腔鏡手術。本資料中，Lichtenstein術后疼痛癥狀較TEP術后有顯著性差異，分析可能與手術操作及網片的固定有關，尚有待進一步改進。

隨著腹腔鏡技術在外科手術中的應用，腹腔鏡腹股溝疝修補術在較短時間內出現了多種術式。目前應用最多的腹腔鏡術式是經腹腹膜前疝修補術（TAPP）和TEP［7］，因TEP不進入腹腔，對腹腔干擾少，無腹腔內并發癥，歐洲指南建議TEP為腹腔鏡疝修補術的首選［3］。TEP術式由后入路分離進入腹膜前間隙，無需切開腹股溝管，可以在腹腔鏡的監視下探查內環口、直疝三角和股環［8］。但操作空間小，手術難度高，需要由具有相當腹腔鏡疝修補手術經驗的醫師才能順利完成手術。TEP手術由于是后入路途徑，并未切開腹股溝管，補片放置于腹膜前間隙，此處神經分布少，手術操作及網片不會對髂腹下神經和髂腹股溝神經造成損傷，術后發生慢性疼痛的可能性明顯降低［9］。一般術后1d即可下床活動，術后2～4d出院，床位周轉率更高。本資料結果顯示腹腔鏡患者的手術住院天數明顯少于傳統開放式手術。兩組患者術后短期內疼痛評分顯示腹腔鏡組患者術后72h大部分患者的SFMPQ評分較術后24h的SF-MPQ評分明顯降低，而Lichtenstein術的三個時間點SF-MPQ評分并無大幅度降低。

但是目前仍存在不少限制腹腔鏡腹股溝疝修補術廣泛開展的因素，如需要全身麻醉、耗材費用較高、操作技術難度較大等［10］。本資料表明腹腔鏡組治療費用明顯高于開放組，費用上產生的差別主要是來源于耗材、腔鏡手術費用及全身麻醉的費用。但由于TEP術后住院天數更短，可以使患者術后更快恢復正常活動的特點，患者短時間內便可重返工作崗位、恢復以往正常生活，一定程度降低了患者的誤工費費用，相對降低患者所付出的經濟代價。

目前，是否復發依然是衡量疝修補手術成功與否的金標準之一［11］。有報道腹腔鏡腹股溝疝修補術TEP術后復發基本均發生在術后3個月內，而遠期復發較少［12］。Arregui等［13］認為TEP術后的復發與術中腹膜外空間建立是否充分及補片是否放置妥當及固定有關。補片的固定目前絕大多數術者采用的是補片釘合固定。該方法雖然能有效固定補片，但是隨之產生的術后疼痛也明顯加劇。而目前已有循證醫學研究證明免釘合TEP術復發率與行釘合的TEP術無明顯差異［14］。根據作者的經驗，術中操作時應充分游離腹膜前間隙，髂窩間隙，顯露和識別重要的解剖標志，如腹壁下動脈等，將精索與疝囊分離至“腹壁化”，選用10cm×15cm的補片，補片覆蓋整個腹股溝區域。解除氣腹前，確保補片不卷曲是避免復發的重要一環。作者采用免釘合TEP術，在未引起術后復發的前提下，進一步減輕了術后疼痛的發生，且縮短了手術時間及減少了住院費用。截止目前，本資料病例均未發生復發，但是目前病例較少，仍需要進一步的長期觀察來獲得更準確的結果。

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［14］Amid PK,Chen DC.Surgical treatment of chronic groin and testicular pain after laparescopic and open preperitoneal inguinal hernia repair.J Am Coll Surg,2011,213(4):531-536.

Objective To compare the clinical effect of total extraperitoneal laparoscopic inguinal hernia repair and Lichtenstein repair. Methods 65 patients with inguinal hernia from Shanghai Putuo Hospital during June 2013 to June 2014 were randomly divided into Group TEP and Group Lichtenstein.To Statistic analysis the operation time，the nociception，the time of recovering of working，the time needed to resume normal lifestyle，complications rate，postoperative hospital stay and medical costs. Results Laparoscopic group had lower postoperative SF-MPQ score than Lichtenstein group（P＜0.05）.Laparoscopic group shortened the length of postoperative hospital stay and the time needed to resume normal lifestyle（P＜0.05）. But the medical costs of group laparoscopic was higher than group open（P＜0.05）. Postoperative complications of the two groups had no statistical difference（P＞0.05）. Conclusions In this comparative study，the postoperative pain of Laparoscopic is extremely light，the time needed to resume normal lifestyle and postoperative hospital stay is short，and rapid recovery；but the medical costs of group laparoscopic was higher signifi cantly than group open.TEP is a safe，effi cient operation，has good prospects for development and application prospect.

Inguinal hernia Hernia repair Laparoscopes

200062 上海中醫藥大學附屬普陀醫院普外科*通信作者

近年來，隨著微創技術的廣泛開展，腹腔鏡疝修補術在腹股溝疝的治療中應用越來越多，但相對其他疾病而言，腹腔鏡在治療腹股溝疝時微創優勢并不明顯，在手術方式的選擇和應用上仍存在爭議。目前關于腹腔鏡腹股溝疝修補術（LIHR）與開腹腹股溝疝修補術之間的回顧性研究較多，但對兩種術式術后患者疼痛感受、住院期間費用及重返工作時間的研究不多，本資料將本院微創外科自2013年6月至2014年6月收治的65例患者，隨機接受腹腔鏡全腹膜外腹股溝疝修補術（TEP）或Lichtenstein術進行對照研究，現報道如下。