生物標志物聯合TTS評分對肺挫傷發生ARDS的預測作用

李靜　衡軍鋒　郭艷霞　徐峰　陸士奇★

生物標志物聯合TTS評分對肺挫傷發生ARDS的預測作用

李靜衡軍鋒郭艷霞徐峰陸士奇★

目的 通過檢測肺挫傷患者血液中血管性血友病因子（vWF）、肺泡表面相關蛋白D（SP-D）、白介素10（IL-10）、活化蛋白C（APC）的變化，結合胸部創傷嚴重度評分（TTS），研究上述指標血漿水平及評分在肺挫傷患者早期預測病情及預后評估中的作用。方法 回顧分析2012年12月至2013年11月收治的55例患者，記錄資料包括損傷嚴重度評分（ISS）、TTS評分及上述生物標志物值。比較研究評分及生物標志物對肺挫傷發生成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）的預測價值。結果 55例患者中，并發ARDS患者35例（63.7%），非ARDS組20例（36.3%）。ARDS組生物標志物及ISS評分和TTS評分與非ARDS組比較均明顯異常，差異有統計學意義（P＜0.05）；生物標志物、生物標志物聯合ISS評分、生物標志物聯合TTS評分預測ARDS時的曲線下面積（AUC）分別為0.679（95%CI 0.532-0.753），0.764（95%CI 0.672-0.821），0.877（95%CI 0.818-0.916）。這三種預后指標中，生物標志物聯合TTS評分對ARDS的預測價值最高。結論 TTS評分能反應胸部創傷程度，TTS評分聯合生物標志物檢測對肺挫傷患者發生ARDS更有預測價值。

肺挫傷 胸部創傷嚴重度評分 血管性血友病因子 肺泡表面相關蛋白D 白介素10 活化蛋白C

肺挫傷是肺實質損傷，多項研究表明肺挫傷是早期成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）的重要危險因素之一［1-2］。目前認為內皮損傷、肺上皮細胞損傷、凝血異常及炎癥反應在肺挫傷的發生中具有重要作用，血管性血友病因子（vWF）、肺泡表面相關蛋白D（SPD）、白介素10（IL-10）、活化蛋白C（APC）分別是內皮損傷、肺上皮損傷、炎癥反應和凝血異常的標志物。胸部創傷嚴重度評分（TTS） 是Pape等［3］于2000年根據1495例多發傷患者資料建立的，主要針對胸部創傷。損傷嚴重度評分（ISS）是醫院內創傷評分應用最廣的方法。本資料中將兩種評分和生物標志物聯合，通過ROC曲線下面積（AUC）的大小比較，探究出評估肺挫傷預后的臨床應用價值較高的方法。

1　臨床資料

1.1一般資料 納入2012年12月至2013年11月間入住蘇州大學附屬第一醫院、無錫市第一人民醫院、鹽城市第一人民醫院急診科及ICU的肺挫傷患者55例。其中男36例，女19例；平均年齡（35.19±16.56）歲。其中交通傷39例，高處墜落傷10例，砸傷5例，爆震傷1例。納入標準：（1）受傷24h內入院。（2）符合肺挫傷的診斷標準［4］。（3）住院時間滿7d。排除標準：（1）資料不完整者。（2）既往合并心肺腎肝等功能障礙者。根據ARDS診斷標準［5］，分為ARDS組（35例）和非ARDS組（20例）。

1.2方法 在患者入院24h內進行ISS評分、TTS評分與血標志物濃度檢測。隨訪30d。（1）標本采集和保存：肺挫傷患者在急診就診24 h內抽取靜脈血3.5ml置于拘櫞酸鈉抗凝管，2000r/min離心3min；收集上清液，-40℃冰箱保存待行血標志物檢測。（2）主要試驗儀器與試劑：-40℃冰箱；KUBOTA 5900型高速低溫離心機（日本）；723型可見分光光度計（上海第三分析儀器廠）；DENLEY DRAGON酶標儀（芬蘭）；vWF ELISA試劑盒（江蘇省血液病學研究所提供）；SP-D ELISA試劑盒（上海西唐生物科技有限公司），IL-10 ELISA試劑盒（上海西唐生物科技有限公司），APC ELISA試劑盒（上海西唐生物科技有限公司）。

1.3統計學方法 采用SPSS 19.0和 MedCalc11.5統計軟件。計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗；檢測四種生物標志物及兩種評分對肺挫傷并發ARDS的相關性；對四種標志物、標志物聯合ISS評分、標志物聯合TTS評分進行二分類Logistic回歸分析，建立回歸模型，并對各模型預測效能行受試者工作特征曲線（ROC）分析［6］。P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1ARDS組與非ARDS組標志物及評分的比較 見表1。

表1　ARDS組和非ARDS組評分和標志物的比較

2.2各預測模型指標 從是否發生ARDS這個角度出發，將標志物、標志物聯合ISS評分、標志物聯合TTS評分用二分類Logistic回歸分析建立相應的回歸模型，得到相應的預測概率（見表2）；將得到的預測概率pre作為檢驗變量，是否發生ARDS為狀態變量繪制ROC曲線（見表3）。

表2　各預測模型指標

表3　肺挫傷患者血標志物及評分判斷ARDS的價值

3　討論

ISS評分以損傷定級（AIS）為基礎，目前是醫院內創傷評分應用最廣的方法，其分值越高代表傷情越重，病死率越高［7］。但ISS評分單從解剖部位來評價創傷嚴重程度，不包括患者的生理變化及健康和年齡狀況，無法全面準確判斷整體傷情狀況，具有局限性。另外也不能反映同一區域多處傷和單一傷的區別、相同分數不同受傷狀況的區別［8］。本資料中多發傷合并肺挫傷通常情況下胸部創傷情況較重，單一應用ISS評分無法針對性體現胸部創傷情況。Pape等［3］2000年根據1495例多發傷患者資料建立了TTS評分，主要針對胸部創傷，參考指標包括胸壁及胸內創傷程度、氧合指數、年齡、肺挫傷等因素，不僅結合了創傷解剖狀況，還結合了患者年齡、傷后生理指標等因素，評分條件較全面客觀。2012年Mommsen等［9］研究了幾種評分對胸部創傷并發癥及預后的預測作用，其中包括胸部AIS評分、肺挫傷評分、Wagner評分及TTS評分，最終結果表明TTS評分不僅可以與肺挫傷評分、CT依賴的Wagner評分一樣預測通氣時間、ICU住院時間及創傷后ARDS、MODS的發生，同時TTS評分是唯一一項對創傷后死亡有預測作用的評分，TTS評分＞9分，其病死率升高4倍，其中，ARDS的發生是重要的死亡原因。

ARDS的發病機制在細胞和分子水平以血管內皮損傷、肺上皮細胞損傷、血小板聚集和白細胞與纖維素聚集為特點。內皮損傷和炎癥反應參與多種疾病的發生發展，APC可通過內皮細胞和白細胞調節凝血和炎癥反應。Martin Sillesen等［10］研究表明在創傷性顱腦損傷和失血性休克中，兩者均可通過內皮損傷、活化蛋白C、炎癥反應引起凝血和補體系統的激活。本文中選擇vWF、SP-D、IL-10、APC分別是內皮損傷、肺上皮損傷、炎癥反應和凝血異常的經典指標，該研究證實肺挫傷并發ARDS患者中內皮損傷、肺上皮損傷、炎癥反應和凝血存在異常。

研究表明，利用組合生物標志物診斷和評估ARDS的病情，其特異性和敏感性明顯優于單個臨床指標和標志物［11］。本資料中將創傷早期vWF、SP-D、IL-10、APC進行組合，并聯合ISS評分和TTS評分對肺挫傷患者并發ARDS預測作用進行比較，組合標志物與TTS評分聯合對ARDS的預測作用最大，提高了ARDS的早期診斷，對治療和預后評估有一定作用。

［1］何曉娣,蘭美娟,趙小綱,等.影響多發傷合并急性呼吸窘迫綜合征死亡率的危險因素分析.中華急診醫學雜志,2009,18,(3):298-301.

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［3］Pape HC,Remmers D,Rice J,et al.Appraisal of early evaluation of blunt chest trauma: development of a standardized scoring system for initial clinical decision making.J Trauma,2000,49(3):496-504.

［4］克龍,朱佩芳.肺挫傷的研究和診治.中華創傷雜志,2000,16(11):658-659.

［5］Ferguson ND,Caldwell E,Fan E,et al.Acute respiratory distress syndrome: the Berlin Definition.JAMA.2012,307(23):2526-2533.［6］陳衛中,潘曉平,宋興勃,等.ROC曲線中最佳工作點的選擇.中國衛生統計,2006,23(2):157-158

［7］武忠,方強,石應康,等.胸部閉合傷的損傷嚴重度評估及臨床意義.中國胸心血管外科臨床雜志,2001,8(2):98-100.

［8］曹光磊,沈惠良.創傷評分及結果預測系統的發展與現狀.中華創傷外科雜志,2004,20(8):510-512.

［9］Mommsen P, Zeckey C, Andruszkow H, et al. Comparison of different thoracic trauma scoring systems in regards to prediction of post-traumatic complications and outcome in blunt chest trauma.J Surg Res, 2012,176(1):239-247.

［10］Sillesen M, Rasmussen LS, Jin G, et al. Assessment of coagulopathy, endothelial injury, and inflammation after traumatic brain injury and hemorrhage in a porcine model.J Trauma Acute Care Surg, 2014, 76(1):12-19

［11］Fremont RD, Koyama T, Calfee CS, et al. Acute lung injury in patients with traumatic injuries: utility of a panel of biomarkers for diagnosis and pathogenesis.J Trauma,2010,68(5):1121-1127.

Objective To research the differences of vWF，SP-D，IL-10，APC，TTS score in pulmonary contusion patients，to to explore its values of the early prediction of severity and prognosis in patients with pulmonary contusion. Methods A total of 55 consecutive patients，December 2012 to November 2013 were enrolled. Clinical data of patients（including ISS、TTS score）and venous blood to detect vWF，SP-D，IL-10，APC were collected within 24 hours of admission. Results Among these 55 patients，there were 35（63.7%）cases classified as ARDS. Significant differences in ISS，TTS，vWF，SP-D，IL-10，APC were found between ARDS group and non-ARDS group（P＜0.05）；The value in predicting ARDS when blood markers combined TTS score was the highest（AUC=0.877）. Conclusion Combination of markers（vWF，SP-D，IL-10，APC）joint TTS score on admission has more predictive values in lung contusion patients occurring ARDS；TTS score predictes poor prognosis in pulmonary contusion patients and is suitable for severity assessment and prediction of outcome.

Pulmonary contusion Thoracic Trauma Severity Score Von Willebrand factor Pulmonary surfactant associated protein D Nterleukin Activatedprotein C

215006 蘇州大學附屬第一醫院急診科