畫鐘系列實驗錯誤分析在識別老年MCI及早期AD患者中的臨床分析

曹巖菁　林萍　金牡丹　鄭鳳鳴　李鵬　梁麗貞

畫鐘系列實驗錯誤分析在識別老年MCI及早期AD患者中的臨床分析

曹巖菁林萍金牡丹鄭鳳鳴李鵬梁麗貞

目的 比較畫鐘實驗（CDT）、鐘表讀數實驗（CRT）及鐘表設置實驗（CST）錯誤分析對篩查輕度認知功能障礙（MCI）、早期及中晚期阿爾茨海默病（AD）患者的臨床意義。方法 182例受試者中，經簡易癡呆量表（MMSE）篩查，45例為MCI患者，38例為早期AD患者，25例為中重度AD患者。74例為健康者。受試者分為正常健康組、MCI組和早期AD組。所有受試者均給予MMSE、CDT、CRT、CST測試。結果 曲線下面積（AUC）分析CDT、CRT及CST在區分早期AD患者中靈敏度及專一性較高，但在區分MCI患者中差異無顯著性。CDT-16的敏感性及專一性分別為40.69%和90%，CDT-4為30.49%和78.07%，CDT-16的敏感性和專一性高于CDT-4（P＜0.05）。在區分早期AD中，CDT-16的敏感性及專一性分別為88.71%和90%，CDT-4為72%和85.62%（P＜0.05）。結論 CDT-16分制錯誤分析可以作為一個診斷MCI的有效工具，值得臨床推廣。

畫鐘實驗 錯誤分析 阿爾茨海默病

畫鐘測驗（CDT）是一種簡單易操作的篩查工具，耗時短，具有較好的重測信度，較高的敏感性和特異性。CDT作為心理檢測的一部分，目前在臨床已廣泛應用，尤其是對視空間、執行功能方面的特異性、敏感性較高［1］。鐘表讀數實驗（CRS）簡稱讀鐘實驗［2］，是畫鐘實驗的延伸，受試者通過對日常時鐘上顯示的時間進行認讀，檢測患者視空間能力的損害。鐘表設置實驗（CST）要求受試者按照給予的時間將時鐘指針進行正確放置［3］，CDT、CRS及CST實驗在臨床上經常合用檢測早期AD患者，其敏感度可達90%［4］。本資料旨在比較CDT、CRT及CST在通過檢測視空間損害的敏感性從而對MCI及早期AD患者進行篩查，并為臨床醫生選擇高效、專一、精確的測試工具提供幫助。

1　臨床資料

1.1一般資料 所有的受試者均為2012年2月至2015年9月本院記憶門診患者，健康對照組要求無神經或精神病病史及認知能力下降的跡象，且通過詳盡的臨床實驗室檢查或臨床訪談證實為健康者。所有受試者視覺及聽覺能力大致正常，并可完成神經心理學測試，除進行常規體格檢查外（神經、精神檢查）還應進行腦電圖、頭顱CT或頭顱MRI檢查。實驗室檢查包括梅毒血清學，維生素B12，葉酸和促甲狀腺激素水平的測試及尿絲蛋白測試。排除標準：中晚期AD，血管性癡呆（VD）、帕金森癡呆（PDD）、額顳葉變性（FTLD）等患者；患有精神疾病者；視力、聽力障礙、重度癡呆無法完成神經心理學量表檢查者；早期表現記憶障礙，且進行性加重；其他原因導致的認知功能損害（如藥物、酒精依賴者，腫瘤、癲癇、腦積水等）。共182例納入本項研究，其中男101例，女81例；年齡64～91歲，平均年齡（76.00±8.20）歲；受教育年限0～12年，平均（2.60±3.37）年。

1.2方法 （1）一般情況調查：由兩名經過培訓的高年資神經內科醫師收集受試者的性別、年齡、受教育程度、職業、婚姻、收入、居住狀況等。測試前，每位受試者均簽署知情同意書。后進行病史采集、神經系統查體、問卷調查及量表評估等。所有患者均進行簡易癡呆量表（MMSE）、風景圖片記憶測試（SPMT）、CDT、CRT檢測。根據MMSE將患者分為健康成年組，21～23分為MCI組，＞24為早期AD組，＜20分為中重度AD組（排除）。（2）CDT：“四分法計分”［5］：①畫出一個封閉的圓（表盤），得1分。②將刻度畫在正確的位置，得1分。③將數字安置在表盤上的正確位置，得1分。④能準確標注出11：10，得1分。＜3分者為異常。單獨記錄表盤、刻度及數字的正確率，時針和分針的總出錯率及單獨出錯率，每錯1次，記1分。（3）CRT［6］∶受試者按鐘面指示的時間正確讀數，9∶15，6∶40，7∶45，4∶25，12∶00，10∶35，2∶30，11∶50，6∶00，1∶05，共計10個，每對一次記1分，共計10分。單獨記錄分針和時針的出錯率，每錯1次，記1分。（4）CST［3］∶一個直徑為20cm的機械鐘表，要求分針及時針顏色醒目，易辨別。受試前，要求鐘表讀數設置為6∶00整，采取24h時制。要求受試者按照如下時間表進行設置∶12∶ 10，5∶20，10∶55，8∶40，14∶20，18∶20，19∶50，11∶05，5∶10，16∶30，共計10個，然后計算正確率，每設置正確一次記1分，共計10分，除此之外，單獨記錄分針和時針的出錯率，每出錯1次記1分。

2　結果

2.1人口學特征 182例老人中，MCI 45例（24.73%），早期AD 38例（20.89%），中重度AD 25例（13.74%），健康者74例（29.38%）。4組性別無差異。健康組平均年齡（73.60±8.60）歲，早期AD組平均年齡（75.20±7.60）歲，兩組之間差異有統計學意義（P＜0.01）。MCI 組平均年齡（73.2±8.30）歲，與健康組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。受教育年限：健康組（5.06±4.80）年，與早期AD組（1.34±2.76）年比較，差異有統計學意義（P＜0.01）。MCI組（3.36±4.53）年，與健康組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.2CDT、CRT及CST錯誤分析評分 CDT：健康組（4.00±0.00）分與早期AD組（2.10±1.17）分比較差異有統計學意義（P＜0.05）。MCI組（3.20±0.54）分與早期AD組（2.10±1.17）分比較差異有統計學意義（P＜0.05）。健康組和MCI組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。CRT：健康組10.00分與早期AD組（8.50±2.60）分比較差異有統計學意義（P＜0.01）。MCI組（9.8±0.30）分與早期AD組（8.50±2.60）分比較差異有統計學意義（P＜0.01）。健康組與MCI組差異無統計學意義（P＞0.05）。CST：健康組10.00分與早期AD組（9.80±0.30）分比較差異有統計學意義（P＜0.01）。MCI組（9.8±0.30）分與早期AD組（7.60±2.60）分差異有統計學意義（P＜0.01）。健康組與MCI組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。CDT、CRT、CST錯誤分析見表1。

2.316分制CDT 健康組（14.63±1.03）分與MCI組（13.67±1.15）分差異有統計學意義（P＜0.01）。健康組與早期AD組（11.02±1.10）分差異有統計學意義（P＜0.01）。MCI組（13.67±1.15）分與早期AD組（11.02±1.10）分差異有統計學意義（P＜0.01）。

2.4畫鐘實驗 （1）CDT（健康者）：CDT（4分/16分）A、B：4分/16分。特點：數字安放正確；表盤的12個數字表達準確；分針和時針表達準確；分針長于時針。（2）CDT（MCI）：CDT（4分/16分）A、B、C：4分/16分。特點：A：分針和時針長度相等，增加一條指針。B： 分針和時針長度相等，時針和分針未在盤面中央鏈接。C：時針長于分針，盤面排列不合適。（3）CDT（早期AD）：CDT（4分/16分）A：3分/12～13分。特點：A：鐘面尺寸＜1.5cm；分針和時針長度相同；鐘面排列不合適；數字間間隙過小。B：盤面數字按照逆時針排列，時針長于分針，鐘表尺寸＞1.5cm。C：數字書寫錯誤，指針和分針未在盤面中心進行連接，增加一條指針。D：盤面數字未按順時針方向進行排列，分針錯誤。

2.516分制CDT不同組別的錯誤分析比較 見表1。

表1　16分制CDT不同組別的錯誤分析比較（%）

2.5AUC 分析CDT、CRT、CST及錯誤評分對診斷MCI的敏感性及專一性的分析 CDT的敏感性及專一性分別為29.79%和77.66%. CRT為21.49%和57.80%，CST為15.75%和61.79% 。CDT的敏感性和專一性高于CDT和CRT（P＜0.05）。

2.6AUC 分析CDT、CRT、CST及其錯誤評分對診斷早期AD的敏感性及特異性分析 CDT的敏感性及專一性分別為72.00%和85.62%. CRT為49.23%和60.04%，CST為60.00%和68.97% 。CDT的敏感性和專一性高于CDT和CRT（P＜0.05）。

2.7AUC 分析16分制CDT評分標準及4分制CDT評分標準對診斷MCI的敏感性及專一性分析 CDT-16的敏感性及專一性分別為40.69%和90%，CDT-4為30.49%和78.07%，CDT-16的敏感性和專一性高于CDT-4（P＜0.05）。

2.8AUC 分析CDT-16評分及4分制CDT對診斷早期AD的敏感性及專一性分析 CDT-16的敏感性及專一性分別為88.71%和90%，CDT-4為72%和85.62%，CDT-16的敏感性和專一性高于CDT-4（P＜0.05）。

3　討論

將CDT、CRT和CST三種測試進行對比時發現，三者對于AD的早期診斷均有一定價值，尤其是將受試者的鐘表盤面及指針（分針和時針）錯誤進行單獨分析時，說明CDT、CRT及CST能夠較好地區分健康人群與AD患者，尤其是早期AD患者。單獨使用CDT、CRT及CST進行測試可粗略反映AD的嚴重程度，但對MCI的診斷、三者敏感性及特異性均較差。進一步分析，發現在診斷早期AD的過程中，CDT、CRT及CST的敏感度也存在差異，CDT及錯誤分析的敏感度及特異性高于CRT及CST，提示單獨應用CDT及錯誤分析即可對早期AD進行粗略的篩查。

本資料中，作者發現16分制CDT得分在區分MCI患者敏感性及特異性較4分制CDT評分及錯誤分析明顯提高。另外，對正常健康者，MCI及早期AD的受試者進行CDT畫圖錯誤分析，結果顯示正常健康對照組和MCI在CDT測試4分制得分上無明顯差異，但改用16分制進行評分后差異明顯，主要表現在MCI患者對于鐘表畫圖的整體概念缺乏，作圖無計劃性，而其他錯誤與正常受試者之間無明顯差異，提示觀念缺乏導致的語義記憶障礙。與正常健康者及MCI患者比較，早期AD組即表現為明顯的指針現象，而中重度AD患者除上述現象外，還有明顯的分針及鐘表盤面（數字）的錯誤等。對于受試者中表現的翻轉CDT現象，可能為腦葉缺血所致，通常情況下（2周左右），隨著局部缺血灶的改善，翻轉CDT現象逐漸改善，然而對3例患者進行了長達6～12個月的追蹤和隨訪，通過多種測試最終診斷為早期AD，因此作者認為翻轉CDT是早期AD的臨床表現之一。

總之，雖然CDT、CRT及CST聯合測試能夠增加早期AD患者的檢出率，但16分制CDT評分要求測試醫生在評分過程中更加詳細，通過對畫鐘出現的錯誤逐項分析真實反映患者尤其是MCI患者潛在的認知功能障礙，從而提高MCI患者篩查的陽性率，值得臨床推廣使用。

［1］Parsey CM,M Schmitter-Edgecombe. Schmitter-Edgecombe, Quantitative and qualitative analyses of the clock drawing test in mild cognitive impairment and Alzheimer disease: evaluation of a modified scoring system. J Geriatr Psychiatry Neurol, 2011,24(2): 108-118.

［2］Schmidtke K,S Olbrich.The Clock Reading Test: validation of an instrument for the diagnosis of dementia and disorders of visuospatial cognition. Int Psychogeriatr, 2007,19(2): 307-321.

［3］TBR Wahlin,L B?ckman,?ke Wahlin,et al.Visuospatial functioning and spatial orientation in a community-based sample of healthy very old persons. Arch Gerontol Geriatr, 1993,17(3):165-177.

［4］T Leyhe,R Saur,GW Eschweiler,et al.Clock test deficits are associated with semantic memory impairment in Alzheimer disease. J Geriatr Psychiatry Neurol, 2009,22(4): 235-245.

［5］N O'Rourke, H Tuokko, S Hayden, et al. Early identification of dementia: predictive validity of the clock test. Arch Clin Neuropsychol, 1997, 12(3): 257-267.

［6］Petersen RC.Mild cognitive impairment: current research and clinical implications.Semin Neurol,2007,27(1): 22-31.

Objective To investigate the sensitivity and specificity of the Clock Drawing Test（CDT）combined with the clock reading（CRS）and clock setting test（CST）to screen the mild cognitive impairment and early AD patients in the elderly. Methods All of the subjects were recruited from the outpatient department of the Third Hospital of Hangzhou and the memory disorder clinic and Healthy controls were recruited from the hospital. All the subjects were given MMSE，SPMT，CDT and CRT. According to the test results，the 182 subjects were divided into normal group，mild cognitive impairment group，early AD group and progressed AD group. In the 3 groups，with 45 of the dementia diagnosed with mild cognitive impairment，38 were early Alzheimer's disease，25. Results The high sensitivity and specificity of CDT，CST，CRT in diagnose of early AD patients. There was no significant difference in the sensitivity and specificity among CDT，CST and CRT in diagnose of MCI. CDT-16 point in patients with MCI were 40.69% and 90% compared with CDT-4 point（30.49% and 78.07%），it was significantly higher than the latter. However，there was no significant difference in the sensitivity and specificity between CDT-16 point（88.71% and 90%），CDT-4 point（72.0% and 85.62%）in diagnosis of early AD（P＜0.05）. Conclusions 16-point CDT error score can be used as an effective approach to screen the mild and early cognitive impairment in the elderly.

Clock drawingtest Error analysis AD

杭州市科技局課題項目（編號：20130633B23）

310009 杭州市第三人民醫院老年科

1.3診斷標準 癡呆及AD 診斷采用DSM-Ⅳ 診斷標準，并且Hachinski 缺血指數量表≤4 分。癡呆嚴重程度則用CDR評定（0=正常，0.5=可疑，1=輕度，2=中度，3=重度）。MCI診斷參照Petersen的診斷標準［4］，且CDR=0.5。

1.4統計學方法 采用SPSS 16.0統計軟件。各組年齡、受教育年限的比較采用方差分析，各組性別分布的比較采用χ2檢驗。比較SPMT與CDT、CRT之間各組采用的靈敏性及特異性采用曲線下面積（AUC）分析。