超聲技術在明確新生兒股靜脈與股動脈解剖關系中的指導價值

王蕾　夏中元★

·基礎研究·

超聲技術在明確新生兒股靜脈與股動脈解剖關系中的指導價值

王蕾夏中元★

目的 利用彩色超聲技術明確新生兒股靜脈與股動脈間解剖關系及變異情況，以確定新生兒股靜脈穿刺的安全部位，為盲探下股靜脈穿刺置管的定位提供理論依據。方法 隨機選擇2013年6月至12月行剖宮產術出生的新生兒30例，用超聲探頭于短軸方向垂直接觸腹股溝韌帶中點，并沿股血管走行向下移動探頭，探測股靜脈與股動脈的相對解剖位置，分別觀察左、右共60對血管股靜脈與股動脈排列關系及重疊率，腹股溝韌帶下緣股靜脈水平直徑，股動脈、股靜脈重疊起始處股靜脈水平直徑以及未覆蓋股靜脈體表投影長度。結果 腹股溝韌帶中點處股靜脈在股動脈的內側，呈平行排列，股靜脈與股動脈緊貼并向內下方行走。在腹股溝韌帶中點下緣（9.3±3.9）mm處動脈漸居靜脈前方，變為前后排列。在腹股溝韌帶中點下緣（20.8±5.3）mm（未覆蓋股靜脈體表投影長度）處股動脈完全覆蓋股靜脈，左右差異無顯著性（P＞0.05）。腹股溝韌帶下緣股靜脈水平直徑（3.8±0.8）mm，股動脈、股靜脈重疊起始段處股靜脈水平直徑（3.5±0.7）mm。結論 在行新生兒股靜脈穿刺時，應選擇正確的位置，新生兒股靜脈在腹股溝韌帶中點至下方10mm左右，股靜脈與股動脈處于內外排列關系，股靜脈位于股動脈內側3.8mm左右，該部位可能是股靜脈穿刺的合適部位，在此部位穿刺，可減輕刺傷動脈的風險。

超聲技術 股靜脈 股動脈 解剖關系 新生兒

中心靜脈穿刺置管術（central venous catheter，CVC）是一種根據體表解剖標志定位或彩色超聲引導進行的深部靜脈血管穿刺技術［1］，是重大手術和危重患者救治及監測不可或缺的手段。中心靜脈置管術為各種治療提供直接便利途徑［2-6］。隨著小兒外科和新生兒重癥監護病房（NICU）的發展，CVC在嬰幼兒及新生兒中也逐漸開始應用。CVC是重大手術、危重患者救治及監測不可或缺的手段，新生兒作為特殊群體，CVC相對于成人和嬰幼兒難度更大，成功率更低，并發癥也多，故CVC在新生兒中使用尚不理想，如何進一步提高新生兒中心靜脈置管成功率，降低并發癥發生率，需要更多的探討。本研究通過對30例新生兒60對股血管采用超聲技術，了解股動脈、股靜脈的解剖關系及變異情況，為盲探下股靜脈穿刺置管定位提供參考。

1　臨床資料

1.1一般資料 隨機選擇2013年6月至12月剖宮產出生的30例足月新生兒，男15例，女15例；年齡0～1歲，平均體重（2.72±0.92）kg，平均身長（49.0±3.0）cm。外表無肉眼可見的畸形，新生兒出生后阿普加1min評分＞8分，操作前均告知患兒家屬并簽署知情同意書。排除標準：早產兒、低體重足月兒、宮內發育遲緩兒，母親術前營養不良、貧血、低血壓、休克以及父母有肉眼可見畸形者。

1.2方法 新生兒均仰臥于檢查床上，由護士協助固定體位，雙下肢髖關節外展外旋45°，膝關節彎成40°［7-8］，使用便攜式彩色超聲，探頭頻率5～10.0MHz，超聲探頭于短軸方向垂直接觸腹股溝韌帶中點的皮膚，首先探查股靜脈、股動脈及周圍組織結構，然后探測股動脈與股靜脈的相對解剖關系，并沿股血管走行向下移動探頭，直至股靜脈被股動脈完全覆蓋，探測時操作者均為同一人，對靜脈無明顯壓縮，維持血管正常形狀，記錄探頭中心在股動脈、股靜脈重疊起始段處體表的位點以及股靜脈被股動脈完全覆蓋的位點，分別觀察左、右共60對血管股靜脈與股動脈排列關系及重疊情況；通過超聲測量并記錄腹股溝韌帶下緣股靜脈水平直徑a；股動脈、股靜脈重疊起始段處股靜脈水平直徑b；用游標卡尺在體表測量腹股溝韌帶中點至股動脈、股靜脈重疊起始段處的長度c以及股靜脈被股動脈完全覆蓋處的長度d（未覆蓋股靜脈體表投影長度）。

1.3統計學方法 采用SPSS 17.0統計軟件。計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

在腹股溝韌帶中點處，股靜脈在股動脈的內側，平行排列，股靜脈與股動脈緊貼向內下方行走，股動脈漸居股靜脈前方，變為前后排列，左右兩側差異無顯著性（P＞0.05）。腹股溝韌帶中點下緣（9.3±3.9）mm股動脈漸居股靜脈前方，變為前后排列，在腹股溝韌帶中點下緣（20.8±5.3）mm（未覆蓋股靜脈體表投影長度）處股動脈完全覆蓋股靜脈，腹股溝韌帶下緣股靜脈水平直徑a（3.8±0.8）mm，股動脈、股靜脈重疊起始段處股靜脈水平直徑b（3.5±0.7）mm，未覆蓋股靜脈在體表投影長度d（20.8±5.3）mm。見表1。

表1　股靜脈在各點的水平直徑和長度［mm，（±s）］

表1　股靜脈在各點的水平直徑和長度［mm，（±s）］

股靜脈腹股溝韌帶下緣股靜脈水平直徑a未覆蓋股靜脈體表投影長度d左側3 . 6 ± 0 . 9 3 . 2 ± 0 . 6 9 . 1 ± 3 . 6 1 9 . 7 ± 5 . 0右側3 . 8 ± 0 . 8 3 . 5 ± 0 . 7 9 . 3 ± 3 . 9 2 0 . 8 ± 5 . 3股動脈，股靜脈重疊起始段處股靜脈水平直徑b股動脈，股靜脈重疊起始段處股靜脈體表投影的長度c

3　討論

3.1選擇股靜脈作為新生兒中心靜脈穿刺的原因 頸內靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈等深部靜脈是CVC主要選擇的深部血管，上世紀90年代后還有經外周血管穿刺的中心靜脈置管術，其分別通過上肢的肘靜脈、貴要靜脈和下肢的大隱靜脈等血管進行穿刺置管。但由于新生兒存在頭大、頸短、胸膜頂高等特殊的解剖特點，頸內靜脈穿刺及鎖骨下靜脈穿刺極易損傷胸膜，并發癥也多。且新生兒胸鎖乳突肌不發達，標志不清楚，尤其當全身麻醉后胸鎖乳突肌標志更不明顯，給頸內靜脈穿刺定位帶來困難，因此，新生兒頸部行頸內靜脈穿刺難度較大。亦有研究發現新生兒頸內靜脈解剖變異較大，頸內靜脈直徑小，與動脈毗鄰，穿刺易發生并發癥，嚴重的甚至可能發生血腫和乳糜漏等［9］，且頸部固定性差，不適感明顯，穿刺口易滲漏。而鎖骨下靜脈穿刺雖然感染率小，護理方便，但胸膜頂位于鎖骨下靜脈后方約5mm處，和頸內靜脈穿刺一樣，當穿刺進針方向與皮膚夾角太大或穿刺進針深度太深，可能會傷及胸膜和肺組織，氣體進入胸腔，發生氣胸、血氣胸、氣體栓塞，且鎖骨下動脈和鎖骨下靜脈伴行，一旦誤穿動脈止血困難，對操作者技術要求更高。另外，文獻亦報道CVC中的頸內靜脈穿刺雖然在成人中使用較普遍，但在新生兒中的應用極少［10］。新生兒股靜脈相對較粗，穿刺易成功，并發癥少，急救時常被采用，是較為理想的穿刺部位。故本研究選擇股靜脈作為新生兒中心靜脈穿刺的觀察對象。

3.2新生兒股靜脈傳統解剖定位穿刺的缺點 傳統定位方法新生兒股靜脈穿刺置管術大多是先觸摸到股動脈的搏動后，再確定穿刺點。一般穿刺點的選擇在股動脈內側0.5～1.0cm，腹股溝韌帶中點下方2～3cm處，但新生兒體型小，可供穿刺的股靜脈暴露段較短，股靜脈外徑也較細，如穿刺部位過低或在股動脈搏動偏內側進針，可能穿刺不到股靜脈或因誤穿動脈而穿刺失敗。對于休克患兒動脈搏動較弱時，觸摸動脈搏動定位法難以清晰地觸摸到動脈搏動，此種穿刺定位法便失去了作用。本研究通過超聲發現腹股溝韌帶中點處股靜脈在股動脈的內側，平行排列，股靜脈與股動脈緊貼向內下方行走，股動脈漸居股靜脈前方，變為前后排列，在腹股溝韌帶中點下緣（20.8±5.3）mm處股動脈完全覆蓋股靜脈。有研究證實即使在髖關節外展外旋時未覆蓋股靜脈體表投影長度也僅約20mm［8］，與本研究相符合。對于肥胖巨大兒，低體重兒或循環功能較差患兒其股動脈不易觸及，穿刺點過低更易導致穿刺失敗，增加動脈刺傷的風險，可同時刺穿股動脈和股靜脈，甚至發生股動靜脈瘺和假性動脈瘤等嚴重并發癥［11］。故在腹股溝韌帶中點下方2～3cm處穿刺，對于新生兒失敗率較高，易誤穿動脈，風險較大。

3.3新生兒股靜脈穿刺體位和定位 正確的解剖定位是成功放置中心靜脈導管的關鍵，靜脈穿刺時的體位亦是穿刺的關鍵之一。股靜脈穿刺的體位一般包括雙下肢自然伸直解剖體位和髖關節外展外旋45°體位。有研究顯示在下肢伸直位時股動靜脈有較高的重疊率，尤其是股動脈重疊于靜脈之前的發生率明顯增加，這樣股靜脈穿刺術的難度就增加，刺傷動脈的可能也增加并且股靜脈穿刺中可能發生同時刺穿動靜脈，發生股動靜脈瘺和假性動脈瘤等嚴重并發癥［12］。亦有文獻報道患兒髖關節外展外旋45°時，股靜脈未被動脈重疊的寬度顯著增加，且增加股靜脈未被動脈覆蓋的長度，此體位可擴大股靜脈穿刺范圍，提高穿刺的成功率，減少刺傷動脈的風險［8，13］。本研究在做股靜脈彩色超聲時直接選擇了髖關節外展外旋45°體位，在超聲影像下發現未被股動脈覆蓋的股靜脈長度僅為（20.8±5.3）mm，其中約（9.3±3.9）mm處股動脈與靜脈開始重疊，動脈漸居靜脈前方，直至完全覆蓋靜脈。腹股溝韌帶下緣股靜脈水平直徑a（3.8±0.8）mm，股動、靜脈重疊起始段處股靜脈水平直徑b（3.5±0.7）mm。因此，新生兒股靜脈穿刺位置不可過低及過于靠近內側，若超過腹股溝韌帶下方20mm，股動脈內側3.8mm，均有可能穿刺失敗，或誤穿動脈。當然，新生兒股靜脈穿刺位置也不宜過高，由于新生兒皮膚薄，組織疏松，腹部肌肉不發達，穿刺點過高有可能誤入股管進入腹腔，引起腹腔內的臟器損傷。在新生兒股靜脈穿刺置管中，股靜脈雖然是最大、最容易的穿刺部位，但誤穿動脈的風險較高，可能與股靜脈在傳統穿刺點部位已被股動脈部分或完全覆蓋有關。因此，選擇正確的位置與方法，避免刺傷單獨股動脈，或同時穿透股動靜脈，引起嚴重并發癥。新生兒尤其應注意嚴重并發癥的發生，同一操作者反復多次穿刺失敗，心里會有急迫感，故此時應更換操作者和方法，提高穿刺安全。研究證明，深靜脈穿刺中應用超聲定位技術，利于提高穿刺的成功率，降低重大并發癥的發生率［14］。彩色超聲定位技術較傳統的定位方法，定位可視，更精確，成功率高，并發癥少，在體表定位盲探操作中，尤其是新生兒體表標志不清楚時，給中心靜脈穿刺提供了更精確的定位，可有效降低及避免體表定位盲探操作并發癥的發生。故超聲定位技術在條件允許的情況下是中心靜脈穿刺置管操作中一種確切有效的技術。

3.4超聲引導技術在嬰幼兒中心靜脈置管中的應用 隨著小兒外科的發展，彩色超聲引導技術也越來越多的出現在嬰幼兒圍手術時期，圍手術期彩色超聲技術也逐步廣泛應用于麻醉操作中。超聲引導下的血管穿刺技術是其中之一，超聲引導下的血管穿刺技術主要用于中心靜脈和動脈穿刺，在嬰幼兒中心靜脈穿刺中，超聲可以清楚識別動脈和靜脈，識別胸膜，識別椎動脈，比較左右兩側頸內靜脈、股靜脈等。其優點有：定位準確，可排除解剖變異導致的穿刺失敗，減少氣胸、血胸及誤穿動脈等并發癥的發生，完善穿刺前檢查，及時發現血管內的血栓、斑塊等。超聲引導下操作可清楚地觀察到血管以及局部解剖情況，定位精確，提高穿刺成功率，操作時更準確，尤其適用于嬰幼兒，意識不清楚或全身麻醉患者，超聲引導穿刺目前尚無發生嚴重并發癥的報道，但超聲引導穿刺要求操作者對彩色血流指示、圖像放大、聚焦及圖像保存技術非常熟悉，才能穿刺成功。超聲定位技術在有條件的情況下是中心靜脈穿置管操作中一種實用的備用技術，對于初學者，經驗缺乏的醫師，盲探置管失敗，以及在嬰幼兒患者操作中是較好的選擇，尤其是當體表標志不清楚時，可給中心靜脈穿刺提供更精確的定位，有效降低及避免體表定位盲探操作嚴重并發癥的發生。但超聲引導技術在新生兒中應用報道還不多，需進一步研究完善。

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Objective Color doppler ultrasound can reveal the anatomical differences between neonatal femoral artery and vein，and identify the safe neonatal femoral vein puncture site. The aim of the present study was to evaluate the value of using color doppler ultrasound to improve the success rate of neonatal femoral vein puncture and reduce the incidence of complications about femoral vein puncture.Methods 30 cesarean birth neonates from May 2013 to December 2013 were selected randomly to receive ultrasound scan. Short Axis ultrasound guided approach was used and the transducer was perpendicular to the midpoint of the inguinal ligament. The anatomic relationship between the common femoral artery and vein were observed. The portion of femoral vein and artery overlap，femoral vein diameter，the initial segment of the femoral vein overlapping horizontal diameter and the length of the femoral vein not covered by the femoral artery were all recorded.Results The femoral vein lied beside the femoral artery at the midpoint of inguinal ligament. At（9.3±3.9）mm from the middle point of inguinal ligament，the femoral artery lied in front of the femoral vein. At（20.8±5.3）mm from the middle point of inguinal ligament（not covering the surface projection of the femoral vein length），the femoral artery overlapped the femoral vein. There were no significant differences in the anatomical relationship of femoral vein and femoral artery between both sides. The diameters of the femoral vein under the inguinal ligament and at the initial segment were（3.8±0.8）mm and（3.5±0.7）mm，respectively. Conclusions The present study showed that the ideal site of neonatal femoral venipuncture is 1 cm below the inguinal ligament and 3.8mm medial to the femoral artery. It could help prevent injury to the femoral artery and avoid serious complications.

Ultrasound Femoral vein Femoral artery Anatomical relationship Newborns

湖北省十堰市2016年科學技術研究與開發項目（16Y84）

442000 湖北省十堰市婦幼保健院麻醉科（王蕾）

430060 武漢大學人民醫院麻醉科（夏中元）