單腔與雙腔氣管插管對胸腔鏡食管癌胸部并發癥的比較

程棟梁　林稱意　張軍★　郭家龍　張群獻

單腔與雙腔氣管插管對胸腔鏡食管癌胸部并發癥的比較

程棟梁林稱意張軍★郭家龍張群獻

目的 探討胸腔鏡食管癌手術中單腔氣管插管與雙腔插管兩種插管方式對胸部并發癥的影響。方法 將符合研究標準的224例實施胸腔鏡食管癌手術的患者按插管方式不同分為單腔組（90例）和雙腔組（134例），比較其臨床資料及術后胸部并發癥等方面的差異。結果 單腔組肺部與雙腔組肺部感染發生率比較差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組術后氣胸、肺不張、胸腔積液、心律失常等胸部并發癥的發生率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。結論 在胸腔鏡食管癌手術中，雙腔氣管插管可減少術后肺部感染的發生率，且更適合處于學習曲線上升期的中青年醫師。

氣管插管 食管癌 胸腔鏡 胸部并發癥

食管癌是一種常見的消化道癌腫，世界每年30萬人死于食管癌。我國是食管癌發病率和病死率最高的國家［1］，外科手術是治療食管癌的主要手段和首選方案［2］。手術治療是治療食管癌的主要方式，自Luketich等［3］首先報道腔鏡治療食管癌以來，腔鏡手術逐漸成為治療食管癌的一種重要方法。目前國內已有多家單位常規實施腔鏡食管癌手術，但是，由于手術方式不同、學習曲線不一等多種因素，各家報道的手術并發癥和手術效果差異較大。作者對本院實施腔鏡手術的食管癌患者的資料進行分析，從胸部并發癥方面探討單腔與雙腔氣管插管在胸部并發癥方面的差異，以期指導臨床治療。

1　臨床資料

1.1一般資料 收集本院胸心外科2011年1月至2015年6月接受腔鏡食管癌手術的患者病例資料，按照術中氣管插管方式的不同分為兩組，其中單腔氣管插管組（單腔組）90例，雙腔氣管插管組（雙腔組）134例。單腔組中男63例，女27例；年齡40～74 歲，平均年齡（60±8.1）歲；胸上段癌26例，胸中段癌41例，胸下段癌23例；病變長度2～7.5cm。雙腔組中男91例，女43例；年齡41～72歲，平均年齡（59±7.4）歲；胸上段癌34例，胸中段癌71例，胸下段癌29例；病變長度1～8cm。入組患者除按衛生部《食管癌手術治療臨床路徑（2012年版）》行常規檢查外，常規行胸腹部CT、全身骨掃描、頸部彩超等檢查證明無腫瘤的明顯外侵及遠處轉移。排除標準：（1）術中雙腔氣管插管失敗，改行單腔插管者。（2）既往有開胸手術史。（3）腫瘤明顯外侵或遠處轉移。（4）術前1個月內已行放療或化療治療。（5）術前已合并與統計相關的合并癥（心律失常、心功能不全等）。（6）患者拒絕腔鏡手術。兩組患者的性別、年齡、腫瘤部位及術前腫瘤分期和肺部合并癥等方面差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2手術方法 兩組患者術前均行食管癌手術常規術前準備，單腔組術中行單腔氣管插管，靜吸復合全身麻醉，麻醉成功后患者左側臥位，分別于腋前線第3或第4肋間（根據病變位置）、第5肋間，腋后線第7肋間，肩胛下線第8肋間作一0.5～1.2cm手術切口，置入不同型號的Trocar，接氣腹機制造人工氣胸，維持胸內正壓10mmHg左右，使右側肺萎陷，完成右胸胸腔鏡下胸段食管游離和淋巴結清掃。完成后轉為仰臥位，行人工氣腹，在腹腔鏡下游離胃和清掃上腹部淋巴結；然后在左側胸鎖乳突肌前緣作5cm切口游離頸段食管，將胸段食管經頸部切口向上提出一部分，于頸部離斷食管并固定胃管作為牽引下方食管，再于劍突下加做約4cm的正中小切口，拖出離斷的食管和胃，以直線切割縫合器制作管狀胃，于賁門下方離斷胃底，切除食管腫瘤及部分近端胃，于胃底處縫線牽引并固定胃管，將管狀胃在胃管的牽引下經食管床上提至頸部行食管-胃吻合。雙腔組術中行雙腔氣管插管，于腋前線第5肋間作一3cm置入切口保護套，余切口同單腔組，胸部操作過程中單肺通氣，腹部和頸部操作時恢復雙肺通氣，手術操作步驟與單腔組相同。兩組患者按同一標準留置胃管及十二指腸營養管，術后早期藥物結合理療促進腸蠕動，術后第2天經營養管注入標準營養餐（由本院營養科統一配制），術后10d左右經食管吞鋇證實無吻合口瘺和狹窄后拔除營養管經口進食半流質飲食，患者進食無不適、肺部無感染即達出院標準。

1.3觀察指標 胸部并發癥統計指標：對兩組病例的胸部相關并發癥，包括肺部感染、氣胸，肺不張、心律失常、乳糜胸等。其中肺部并發癥統計標準為：（1）肺部感染：咳嗽、咳膿痰，痰細菌培養呈陽性或雖然痰培養呈陰性但影像學支持肺部感染診斷，排除其他因素所致感染。（2）氣胸：患側肺聽診呼吸音低，并經胸片證實氣胸存在。（3）急性呼吸窘迫綜合征：持續呼吸頻率＞28次/min，伴喘鳴音，影像學提示兩肺浸潤陰影，血氣分析提示低氧血癥（PaO2＜60mmHg）。（4）呼吸衰竭：術后需要呼吸機輔助呼吸，且24h內不能脫機。（5）肺不張：術后經胸部CT或胸片檢查提示肺葉以上肺不張［4］。

1.4統計學方法 采用SPSS 18.0統計學軟件。計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

單腔組共出現胸部并發癥23例，其中14例發生1種并發癥，9例發生≥2種并發癥；雙腔組共出現胸部并發癥27例，其中21例發生1種并發癥，6例發生≥2種并發癥；兩組患者術后胸部并發癥情況見表1。

表1　兩組患者圍手術期胸部并發癥情況比較（n）

3　討論

多數研究認為［5-6］，食管癌術后胸部并發癥的發生可能與患者年齡普遍偏大，手術時間長，手術對患者機體損傷大，術中對胸腔臟器（肺、心包、胸導管等）的牽拉損傷等有關。術后由于患者體質較弱，手術切口疼痛等因素，導致患者不愿或不能有效的咳嗽咳痰，因而引發肺部感染、肺不張、胸腔積液等并發癥。如上述情況不能及時干預，病情進一步惡化，發展為急性呼吸窘迫綜合征、呼吸衰竭，甚至死亡。

隨著醫療器械的不斷革新和手術技術的逐步進步，微創腔鏡食管癌根治手術已逐漸被接受和推廣。前期研究表明［7］，實施腔鏡食管癌手術，在保證優于傳統開胸手術預后的同時，減少了胸壁和肋間肌的損傷，減輕了膈肌的損傷，可獲得更好的生活質量和更少的術后并發癥。肺部并發癥、乳糜胸和胸腔積液是食管癌根治術后常見的并發癥，也是導致患者預后不佳的重要原因。開胸食管癌手術的肺部并發癥發生率為20%～30%［8］，本組手術術后總體肺部并發癥發生率為14.2%，明顯優于開胸手術。

對于腔鏡下食管手術，實施雙腔氣管插管或單腔氣管插管輔助人工氣胸的優缺點，學者們尚存在爭議。有學者提出，應用單腔氣管插管雙肺通氣，可以降低雙腔氣管插管帶來的插管困難、氣管撕裂等并發癥［9］。單腔插管減少了單肺通氣所造成的肺損傷，加快心肺功能的恢復。也有作者認為，食管癌手術中應盡量采用雙腔氣管插管麻醉，尤其是經右胸手術時更應采用雙腔插管，單肺通氣可減少術中對肺組織造成擠壓性損傷，術野顯露更好，術中操作更方便，能減少肺部并發癥［10］。國內學者實施腔鏡食管癌手術時多數采用雙腔插管［5］，部分專家采用單肺和雙肺插管無明顯差異［8］。本資料結果顯示，雙腔氣管插管較單腔插管在不增加肺部損傷引起的氣胸、肺不張等并發癥的情況下，對于減少肺部感染并發癥方面具有較大的優勢。作者認為，雙腔氣管插管避免了胸腔鏡下人工氣胸以及開胸情況下術者手術擠壓對肺的直接損傷，故而降低了術后肺部感染的概率。對于經驗豐富的麻醉醫生，雙腔氣管插管并未增加麻醉風險。

本資料還發現雙腔氣管插管單肺通氣的情況下，術側肺處于萎陷狀態，術中于第5肋間置入切口保護套，術中操作困難時同一操作孔可同時置入≥2種的器械，對于手術難度較大的病例作用明顯，在一定程度上也降低了手術難度，該操作方式更適合于處于學習曲線上升期的中青年醫師。另外，隨著腔鏡食管癌手術病例的不斷豐富和技術的不斷成熟，手術切口更少，創傷更小是其發展的一個必然趨勢，目前單操作孔全腔鏡食管癌手術已在部分醫院開展，而雙腔氣管插管是實施單操作孔腔鏡食管癌手術的重要條件。

總之，雙腔氣管插管在不明顯增加麻醉風險的情況下降低了肺部感染的概率，簡化了手術流程，對于術中緊急情況的處理更加便利，為實施更加微創化的食管癌手術路徑提供了一種學習經歷，對于適宜的患者，雙腔氣管插管可以作為常規選擇。當然，由于本資料手術例數有限，對于二者總體并發癥的比較及預后的研究還需要進一步的臨床總結。

［1］Parkin DM, Bray F, Ferlay J, et al. Global cancer statistics, 2002. CA Cancer J Clin, 2005, 55(2):74-108.

［2］Wang Y, Runli J, Wei X, et al. Esophageal Squamous Cell Carcinoma and ALDH2 and ADHlB Polymorphisms in Chinese Females. Asian Pac J Cancer Prey, 2011, 12(8):2065-2068.

［3］Luketich JD, Schauer PR, Christie NA, et al. Minimally invisive esophagectomy. Ann Thorac Surg, 2000, 70(3):906～911.

［4］莫家偉.胸腹腔鏡微創手術與開放手術對食管癌患者術后早期肺功能的影響. 河北醫藥, 2013, 35(12):1806-1808.

［5］沈亮, 王永旺, 仲崇俊. 胸腹腔鏡聯合食管癌切除與傳統手術的對比分析.中華腔鏡外科雜志(電子版), 2013, 6(2):122-125.

［6］Sihag S, Wright CD, Wain JC, et al. Comparison of perioperative outcomes following open versusminimally invasive Ivor Lewis oesophagectomy at a single, high-volume centre. Eur J Cardiothorac Surg, 2012, 42(3): 430-437.

［7］程棟梁, 林稱意, 郭家龍, 等. 胸、腹腔鏡與三切口手術治療食管癌的療效分析. 現代腫瘤醫學, 2015, 23(16):2305-2307.

［8］郭偉, 龔太乾, 蔣耀光, 等. 366例電視胸腔鏡食管癌切除術中及術后并發癥分析.中華胸心血管外科雜志, 2014, 30(3):145-148.

［9］Luketich JD, Alvelo-Rivera M, Buenaventura PO, et al. Minimally invasive esophagectomy: outcomes in 222 patients. Ann Surg, 2003, 238(4):486-494.

［10］姚立中,董建春.高齡食管賁門癌開胸術后肺部并發癥防治體會.江蘇醫藥, 2011, 37(15):1836-1837.

Objective To compare the thoracic complications of thoracoscopic esophagogastrostomy between single lumen endotracheal intubation and double lumen endotracheal intubation.Methods According to the surgical procedures 224 patients with esophageal cancer were divided into single lumen endotracheal intubation group（n=90）and double lumen endotracheal intubation group（n=134）.The difierences of pulmonary infection，pneumothorax，acute respiratory distress syndrome，respiratory failure，pulmonary atelectasis，pleural effusion，arrhythmia and injury of recurrent laryngeal nerve were retrospectively analyzed.Results Compared with single lumen endotracheal intubation group，double lumen endotracheal intubation group has less lung infection rate（P＜0.05）.Generally，no statistically significant differences were observed between the two groups for incidences of pneumothorax，acute respiratory distress syndrome，respiratory failure，pulmonary atelectasis，pleural effusion，arrhythmia and injury of recurrent laryngeal nerve（P＞0.05）.Conclusions The double lumen endotracheal intubation in thoracoscopic esophagectomy has some obvious advantage associated with less pulmonary infection，and is more suitable for the middle and young surgeons in the rising learning curve.

Endotracheal tube Esophageal cancer Thoracoscopes Thoracic complications

442000 湖北省十堰市太和醫院胸心外科