護理文書質控新模式的應用效果

陳惠冰 劉 娜 吳曉霞

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·護理管理·

護理文書質控新模式的應用效果

陳惠冰 劉 娜 吳曉霞

目的：探討護理文書質控新模式的應用效果。方法：從2013年7月開始，我院構建扁平化的、廣泛化的質控人員網絡，充分運用電子信息系統，建立“實時質控-重點抽查-終末質控”的全程信息化的高效質控新模式，實現護理文書質控各步驟，包括問題提出、反饋、修改、數據分析統計均由質控信息系統來完成。結果：實施新模式后，終末質控問題明顯減少，與原來模式的數據比較，差異有統計學意義(P<0.05)。缺項、醫護不一致、護理記錄跟蹤不到位、辨證施護不對癥等4個問題得到較好解決。結論：質控新模式運用，能大大節省人力，節約時間，提高質控效率，值得各級醫院推廣應用。

護理文書；質控模式；建立；應用

護理文書的質量直接反映醫院護理質量及護理管理水平。目前，大多數醫院仍通過查看紙質病歷、手工統計等進行質控，存在人力不足、執行標準隨意、漏檢、抽查結果不完整且不能客觀反映病歷整體質量等問題[1]。為了使電子病歷不斷完善，加強電子病歷形成過程的實時監控和督導已勢在必行[2]。在新的環境下，必須加強護理文書質量的控制手段，調整質控模式。我院2013年7月起全面啟動扁平化、廣泛化、信息化護理文書質控新模式，收到顯著效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 我院為三級甲等中醫院及全國示范中醫院，共有28個病區，2012年7月～2013年6月共有出院病人50 123例，隨機抽查護理出院病歷30 081份進行終末質控；2013年7月～2014年6月共有出院病人61 401例，抽查護理出院病歷共36 848份進行終末質控。

1.2 方法

1.2.1 尋找原模式中存在的問題 具體為：(1)質控員工作量過大。由于原模式中每個病區只設置2～4名質控員，質控員每天需完成所有出院病歷和在院病歷的質控，工作量非常大，每天約花費1～2 h進行質控。質控員對在院病歷的質控效果并不理想，往往只重視對出院病歷的質控，輕視在院病歷的實時質控。(2)質控耗時長，問題反饋滯后。終末質控中如發現錯漏問題，需電話通知病區護士長，護士長再通知護士，護士需跑到質控室才能進行修改。實時質控時，如發現問題，把質控問題、相關表格以及書寫者姓名登記在質控本上，護士需定時查看質控本，以確認本人是否存在記錄問題，而質控員則需定時翻看質控本，檢查問題是否改正過來。這樣，護士經常出現漏查看質控本的現象，質控員對問題的統計分析缺乏系統、科學的數據?？偟膩碚f，舊模式下，護士缺乏一個快捷的途徑對所提出問題進行修改、反饋和統計分析。(3) 部分問題反復出現，沒有得到徹底解決，如缺項、醫護不一致的問題、護理記錄跟蹤不到位、中醫辨證施護不對癥等問題。盡管護理部每月的質量反饋會反復重申問題，但上述等問題，依然發生。

1.2.2 建立質控新模式 具體為：(1)建立扁平化的、廣泛質控人員網絡。根據優質護理模式下護士分組管理病人的特點，每個護理組均設立質控員2名，對組內的病歷進行質控，通過此方式，病區內產生8～10名質控員，病區質控員每天對組內的病歷進行實時質控。從病區的質控員中挑選1名作為院內質控員，通過此方式，全院產生了24名院內質控員，院內質控員每日對出院病歷和轉科病歷進行質控，另外，每月到臨床各病區進行床邊重點抽查。護理部設2位護理文書質控專干，對全院的護理文書進行終末質控。從而形成“病區質控員-院內質控員-質控專干”的廣泛化質控人員網絡，實現“實時質控-重點抽查-終末質控”的全院質控網絡體系。這樣，護理文書質控以實時質控為主，向病房前移，終末質控作為輔助，改變以往臨床科室對護理部審改病歷的依賴，化被動為主動，并且可以對病人整個診療過程的合理性進行深層次分析。(2)新型護理文書質控信息系統的應用。護理部聯合計算機信息中心，在護理文書記錄系統電子化的基礎上，研發并應用護理文書質控信息系統，并使兩個系統互相鏈接，從而實現護理病歷全程無紙化(包括病歷書寫-病歷質控-病歷歸檔)。每份文書中均有實時質控簽名和出科質控簽名，保證質控的全面性。質控時，質控員發現問題，直接通過質控系統進行問題反饋。當護士登錄護理系統時，問題對話框則自動彈出，護士直接打出相應的文書表格，立即進行修改并提交。質控員的質控欄目中，問題由未修改狀態會變成已修改狀態。(3)建立終末質控制度。護理部設立2位護理文書質控專干，負責對文書進行終末質控，對病重、手術、壓瘡、存在糾紛的病歷設定標識，進行重點抽查，每個病區的質控率達60%。在終末質控中，如發現問題，可直接通過質控系統，反饋到護理系統，讓護士進行修正。(4)每季度設定重點質控項目。根據質控信息系統的統計分析，把發生率最多的，存在醫療糾紛隱患的關鍵問題挑選出來，每季度設立一項重點解決的問題，逐一擊破。2013年7月至今，得到較好解決的問題有以下4點：缺項，醫護不一致，護理記錄跟蹤不到位，辨證施護不對癥。主要做法是護理部在每季度質量分析會上指出現存的突出問題，也就是下季度重點需要解的問題，分析問題發生的原因并采取有效措施解決，一方面科室加強質控的力度，另一方面，護理部與信息科通力合作解決問題。繼續開發護理文書質控系統的延伸功能，如自動讀取患者基本信息、自動檢測不一致的問題、加重點標識等方法，使護士在書寫過程中受到提示。

1.3 評價方法 比較2012年7月～2013年6月和2013年7月～2014年6月護理出院病歷終末質控中發現的4個突出問題的份數，這4個問題分別是缺項、醫護不一致、護理記錄跟蹤不到位和辨證施護不對癥的數量。

1.4 統計學處理 采用SPSS 16統計軟件，計數資料的比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結 果(表1)

表1 新模式實施前后病歷有終末質控問題數量比較(份)

3 討 論

3.1 新模式的實施使終末質控問題大大減少 表1顯示，新模式實施后，終末質控的總問題數大大減少，這一方面體現了實時質控的高效，只有實時質控把好關，及時把問題修正過來，終末質控時，問題就相對較少。說明建立扁平、廣泛臨床病區質控員網絡，對護理文書的質量進行網上實時監控，這一質控方式的改變使質控重點由歸檔病歷向運行病歷轉移，促進質控的高效能[3]，另外院級質控員的作用不可忽視，每月對在院病歷進行重點抽查，對病區的文書質量起到很好的監督與促進作用。傳統的終末質控是事后控制，很多違規行為已經發生了[4]，實時質控做到及早發現問題，能夠對醫療事故、醫患糾紛起到防范作用，保障護理安全。

3.2 新模式的實施使質控所需時間大大縮短 質控中充分運用電子信息系統的作用，實時質控中，減少了質控員錄入問題，相互通知提醒所花費的時間。終末質控時，無需護士來回往返護理部進行修改問題，大大提高工作效率。又由于廣泛調動護士的參與性和積極性，從而減少每個質控員的工作量和工作時間。也就是說，無論是質控的任何一個環節，都可以通過信息系統完成問題的提出、反饋、修改、統計與分析，無需紙張，無需人力跑動，所以節約時間的同時，還能節省耗材和人力成本。另一方面，有賴于信息系統的運用，通過質控系統的分析與統計，快速便捷地掌握護理文書質控數據，以實現對工作量、病歷質量缺陷分布趨勢、各科室病歷質量綜合評價等統計和分析[5]，便于抓住關鍵問題進行管理干預。

3.3 新模式的實施使重點問題得到較好解決 護理部在護理文書質控中進行大方向把控，制定階段性重點，形成逐個問題解決，廣泛調動護士的參與性和積極性，從而減少每個質控員的工作量和工作時間，能真正解決護理文書中的實際問題。

目前，傳統的護理質控手段和模式已遠不能適應醫院發展要求。以計算機技術為手段，建立并實施護理文書質控信息系統是當務之急[6]。我院通過實踐以實時質控、臨床質控為重心，終末質控為輔助的質控新理念，重構質控人員網絡，充分運用信息系統，建立并運用扁平化、廣泛化、信息化護理文書質控新模式，對護理文書的質量實行全程監控，減少了護理文書的問題發生率，從而提高護理管理質量，體現不斷提高的護理服務水平,值得各級醫院借鑒應用。

[1] 姜 平，楊國士.基于IT技術的病歷質控的應用[J].解放軍醫院管理雜志，2012，19(4)：362-364.

[2] 沈 偉，顧曉鳴，牛桂花.電子病歷系統下質控模式的探討[J].中國衛生質量管理,2008，15(2)：74-76．

[3] 梁 麗，袁 紅.結構化中醫電子護理文書的設計與實施[J].醫學信息,2013，26(5)：2-3．

[4] 劉 云，談建平，馮 源，等.電子病歷環節質控點的設置及其在質量控制中的作用研究[J].中國醫院管理,2012，32(1)：54-55．

[5] 劉 云，湯建平，馮 源,等.電子病歷應用在病歷質量控制中的作用研究[J].南京醫科大學學報，2009，9(4)：294-297．

[6] 薛以鋒，韓 雄，趙伯誠,等.基于信息系統的醫院人力資源管理新模式[J].醫療衛生裝備，2012，33(1)：85-87．

(本文編輯 劉學英)

Application effect of new model in quality control of nursing documents

CHEN Hui-bing,LIU Na,WU Xiao-xia(Zhongshan Hospital of Traditional Chinese Medicine,Zhongshan 528401)

Objective:To explore the application effect of new model in quality control of nursing documents.Methods:From July 2013, the hospital built a flat and extensive network of quality control personnel. By the full use of electronic information systems, we had established new efficient quality control model of "real-time quality control- extensive checks-final quality control" with information during the whole process. Therefore every steps of the quality control of nursing documents, including questions posing, feedback, modification, data analysis and statistics, were completed by the quality control information system.Results:After the implementation of the new model, the terminal quality control problems were significantly reduced. Compared with the data of the original model, the difference was statistically significant (P<0.05). Four major problems, namely lack of medical care, inconsistent care between doctors and nurses, nursing records were not in place and dialectical nursing was not symptomatic, were properly resolved.Conclusion:The new model of quality control can save manpower and time greatly and improve the efficiency of quality control. It is worthy to be popularized and applied in hospitals at all levels.

Nursing records；Quality control mode；Establishment；Application

528401 中山市 廣東省中山市中醫院護理部

陳惠冰:女，本科，主管護師

2014-09-02)

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.19.031