失效模式與效應分析在預防老年住院患者跌倒中的應用

高 敏 孫玉姣 王 雅

?

失效模式與效應分析在預防老年住院患者跌倒中的應用

高 敏 孫玉姣 王 雅

目的：探討將失效模式與效應分析(FMEA)在預防住院患者跌倒中的應用效果。方法:選取入住我院呼吸科的住院患者961例為研究對象，隨機分為對照組463例和試驗組498例。對照組采取常規護理方法管理，試驗組將FMEA管理模式與預防住院患者跌倒實證相結合，找出預防跌倒墜床流程中的失效模式，按80/20法則，將RPN值前80%失效模式與臨床進行驗證后找出“評估分值與實際不符、健康教育未落實、防跌倒措施未落實、健康教育依從性差、預防跌倒設施不齊全”5項失效模式，分析潛在的失效原因及失效后果，制定對應的改進方案并實施護理，比較兩組患者RPN分值及跌倒的發生率。結果:兩組患者RPN分值比較，差異具有統計學意義(P<0.05)。兩組患者跌倒發生率比較差異具有統計學意義(P<0.05)。結論:基于實證的FMEA能有效降低老年住院患者的RPN分值和跌倒的發生率，保證了老年住院患者的安全，值得在臨床推廣。

實證；失效模式與效應分析；跌倒

循證護理又稱實證護理，是指慎重、準確、明智地應用當前所獲得的最好的研究依據，并根據護理人員的個人技能和臨床經驗，考慮患者的價值、愿望和實際情況，三者結合，制定出完整的護理方案。住院患者跌倒是醫院內最常見且較難預防的意外事件之一，一旦發生往往導致機體損傷，功能狀態衰退甚至危及生命，引發醫療糾紛，因此住院患者跌倒不僅是國際醫療界共同關注的問題，也是國家衛計委關注的患者十大安全管理目標之一。防范住院患者跌倒是醫院護理質量管理中的一個重要方面，也是評價醫院醫療護理安全質量的重要指標[1-2]。失效模式與效應分析(FMEA)是一種基于團隊的、系統的及前瞻性的分析方法，它通過根本原因分析及流程改造，以杜絕或減少缺陷的發生，是一種風險管理的方法。近年來應用FMEA進行預防跌倒的研究較多，但只是對預防跌倒流程的一般性研究，而患者跌倒的原因多種多樣，個體差異大。我院將FMEA管理模式與預防住院患者跌倒實證相結合應用于住院老年跌倒危險患者管理，取得了良好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月～2015年12月入住呼吸科的住院患者961例為研究對象。入選標準：神志清楚，具有中文閱讀或理解能力，能正常進行文字或語言交流，年齡≥65歲，具有下地行走能力，跌倒墜床評分≥4分，排除患有精神疾病，認知障礙的患者?；颊咧獣匝芯磕康牟⒆栽竻⒓友芯?。隨機分為試驗組和對照組，其中對照組463例，男326例，女137例；年齡65～95歲，平均年齡72.9歲；病種為慢性阻塞性肺病197例，肺部腫瘤103例，肺部感染77例，哮喘11例，胸腔積液26例，其他49例；試驗組498例，其中男354例，女144例；年齡65～101歲，平均年齡73.7歲。病種為慢性阻塞性肺病212例，肺部腫瘤115例，肺部感染83例，哮喘7例，胸腔積液34例，其他47例。兩組患者年齡、性別、病種等方面比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對照組采取常規護理方法管理，即患者入院時責任護士應用我院護理部制定的跌倒墜床風險評估表進行風險篩查，對跌倒墜床風險≥4分人群佩戴黃色腕帶，進行預防跌倒墜床教育，簽署預防跌倒墜床教育知情書，床頭插標有分值的預防跌倒警示花插牌，指導落實相關預防跌倒措施。試驗組采用FMEA管理模式與預防住院患者跌倒實證相結合進行預防跌倒墜床管理，具體如下：

1.2.1 組建FMEA項目團隊 2015年1月成立FMEA管理小組，由護士長1名，護理組長3名，骨干護士4名組成。護士工作年限8～20年，本?？乒ぷ髂晗?年以上，熟知預防跌倒管理制度及流程，具有本科以上學歷，能熟練進行資料檢索，具有評判性思維及證據比較及應用能力。醫院護理安全質量控制組長擔任輔導員。醫院質管辦提供技術支持、業務指導和管理。項目組成員接受FMEA知識的系統培訓，運用FMEA的分析步驟，對住院患者跌倒前后流程中的關鍵環節進行風險評估，結合預防住院患者跌倒實證，討論并制訂出持續改進方案。

1.2.2 繪制預防跌倒墜床流程步驟圖 FMEA項目組按世界衛生組織推薦的4步驟公共衛生方法將患者從入院到出院預防跌倒墜床護理管理策略的子流程及每個流程中的工作步驟繪制成流程步驟圖，小組成員對每一步驟可能產生的失效情況進行充分分析、討論后達成共識，避免片面及遺漏。

1.2.3 確定失效模式和效應分析 將所有子流程及步驟錄入Excel表格，FMEA小組成員利用頭腦風暴法對可能失效的環節和步驟進行原因分析，對失效發生頻度(O)、失效檢驗難度(D)和嚴重程度(S)采用1～10分的分級方法進行描述，即每個因子在1～10分之間。如發生的可能性為1分表示“非常不可能發生”，10分表示“非常可能發生”。3個因子得分的乘積即RPN值。RPN數值越大，對失效的影響也越大。每位小組成員對給出的失效模式進行打分，計算失效模式的RPN值；統計所有失效模式的RPN值，按照80/20原則，將RPN值高的前80%的失效模式進行重點改進，具體見表1。

表1 部分失效模式風險分析

項目組成員將以上失效模式按三現原則(現場、現物、現實)進行臨床驗證后找出“評估分值與實際不符、健康教育未落實、防跌倒措施未落實、健康教育依從性差、預防跌倒設施不齊全”5項失效模式進行改進。

1.2.4 制訂改進方案 項目組成員以老年人、跌倒、指南為檢索詞檢索了中國知網、中國萬方、維普數據庫，共檢索出“預防和評價老年人預防跌倒的NICE指南”“2010年版美國老年人跌倒預防指南”及2011年我國出臺的“老年人跌倒干預技術指南”，經評判、證據比較，制定改進方案。

1.2.4.1 提高跌倒評估的準確性 項目組成員組織護士學習預防住院患者跌倒管理制度，對跌倒評估表逐條進行釋義；設定特殊情景供護士進行模擬評估；對評估不一致的條目進行集中講解、糾正，以提高護士評估的正確性。

1.2.4.2 與患者共同評估跌倒風險 患者入院時責任護士與患者或陪護人員共同進行跌倒、墜床風險討論，確認高危因素，每周進行1～2次跌倒、墜床風險再評估。當患者跌倒風險因子發生變化如手術、意識、活動、自我照顧能力改變；特殊檢查治療；使用鎮靜、鎮痛、安眠、利尿、降血壓及降血糖等藥物；發生跌倒、墜床后，在1 h內進行再評估，醫患雙方共同確認高危人群。

1.2.4.3 個性化的預防跌倒健康教育 組織護士學習相關預防跌倒指南，并采取知識競賽的方法增加護士對預防跌倒知識的掌握程度；對易跌倒人群責任護士逐條講解預防跌倒措施，簽署“預防跌倒、墜床教育知情書”；制定老年患者預防跌倒健康教育手冊，向患者發放；每天責任護士定時播放預防跌倒墜床教育視頻；繪制預防跌倒教育漫畫書供老年患者翻閱。

1.2.4.4 落實預防跌倒措施 對易跌倒人群入院時責任護士檢查、督促患者穿防滑鞋；對評分≥4分的患者要求有家屬、護士或護理員協助下床或活動；跌倒評分7分以上的患者要求家屬24 h陪護，患者鞋子里墊有報警鞋墊，患者離床下地時腳后跟接觸到鞋墊，鞋墊里的壓力感受器發出紅外線，護士站的接收器發出語音、數字報警顯示伴紅燈閃爍，護士、護理員及時床邊協助，2人左右攙扶協助下床或活動；病區配置床邊坐便器，給不配合在床上使用便器執意要下床如廁的跌倒風險患者使用。

1.2.4.5 增強患者主動參與預防跌倒策略 責任護士根據患者的個性特點與照顧者和患者共同討論制定預防跌倒的策略；請長時間處于高危期但自我處理好未發生跌倒的患者進行經驗介紹；對跌倒充滿恐懼的人群與陪護共同討論鍛煉計劃，協助其在病房走廊內行走，以增強肌肉力量、柔韌性、協調性、平衡能力、步態穩定性和靈活性。護士巡視患者時主動關心患者動態，實時進行預防跌倒教育，提高預防跌倒健康教育依從性。

1.3 評價方法 比較兩組患者RPN值和兩組患者跌倒發生情況。

2 結 果

2.1 兩組患者失效模式RPN值比較(表2)

表2 兩組患者失效模式RPN值比較(分，

2.2 兩組患者跌倒發生情況比較(表3)

表3 兩組患者跌倒發生情況比較(例)

3 討 論

老年人跌倒的發生并不是一種意外，而是存在的潛在風險。老年人跌倒是完全可以預防與控制的[4]，而評估住院患者跌倒高危險性是預防跌倒的有效和必要對策，跌倒評估應與預防跌倒的對象一起討論。試驗組在實施相關對策時重視對跌倒風險患者的篩查，對護士模糊不清、易導致評判錯誤的條目進行了逐條釋義，提高了對跌倒風險人群識別的準確性；在對患者進行風險評估時與患者和陪護進行了充分討論，共同確認高危因素，使患者知曉自己存在的風險，增強了患者對風險的自我防范意識，有利于降低跌倒的發生率。

健康教育是回報率最高的健康投資[5]，對患者進行有效的健康教育有利于減少跌倒的發生率。對照組采取的健康教育方式為口頭講解，老年人因疾病、年齡等原因記憶力下降，對護士的宣教內容容易遺忘；另一方面護士反復口頭宣教花費時間較多、容易疲勞，健康教育的效果較差；試驗組根據宣教對象的不同采取了口頭、文字、視頻、漫畫等多種形式的健康教育，不但從視覺、聽覺方面增加了對患者的刺激，而且顧及到不同文化程度患者的教育需求，增強了健康教育的有效性。

FMEA作為一種風險評估工具，能發現流程中潛在的漏洞，提高護理管理者的預見分析能力，積極采取措施，對各種不安全因素進行有效控制。試驗組在引用FMEA方法對預防老年患者跌倒管理過程中結合預防跌倒的相關指南及科室、患者個體的具體情況，制定了切實可行的個體化的預防方案，尤其加大了對健康教育的投資及患者對風險因素的認識和預防跌倒措施的共同參與，提高了患者對跌倒預防措施的依從性，降低了RPN分值，有效降低了患者跌倒的發生率，保證了老年患者的住院安全。因此基于實證的FMEA能改善老年住院患者預防跌倒的效果，值得在臨床推廣。

[1] 馮茂群，方菊花．患者墜床事件分析與對策[J].護理管理雜志，2009，9(5)：49-50．

[2]JonesD，WhitakerT．Preventingfallsinolderpeople：assessmentandinterventions[J].NursStand，2011，25(52)：50-55．

[3]NurmiI,LuthjeP.Incidenceandcostsoffallsandfallsinjuriesamongelderlyininstitutionalcare[J].ScandJPrimHealthCare,2002,20(2):118-122.

[4] 彭宇案.老年人跌倒干預技術指南[J].中國實用鄉村醫生雜志，2012，19(8)：1-14.

[5] 張 慶，鐘代曲，曾昌琴.持續質量改進在降低神經內科患者跌倒發生率中的應用[J].世界中醫藥，2015,10(A01)：354-355.

(本文編輯 劉學英)

212000 鎮江市 江蘇省鎮江市第一人民醫院

高敏：女，本科，主管護師

2016-06-28)

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.19.010