微創治療錘狀趾畸形

趙思橋，馬順前，高戰鰲，顧始偉，周文，賈曉龍，夏濤

(西安市第一醫院骨科，陜西 西安 710002)

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微創治療錘狀趾畸形

趙思橋，馬順前，高戰鰲，顧始偉，周文，賈曉龍，夏濤

(西安市第一醫院骨科，陜西 西安 710002)

目的 評價微創手術治療錘狀趾畸形的臨床療效。方法 回顧分析了西安市第一醫院骨科自2012年1月至2016年1月所行218 例(344 趾)使用微創手術技術治療錘狀趾畸形病例，其中男性8 例(16 趾)，女性210 例(328 趾)；平均年齡59.80歲；第2趾發病215 例(309 趾)，第3趾發病29 例(31 趾)，第4趾發病4 例(4 趾)；合并拇外翻畸形215 例(338 趾)。這些病例均采用微創手術技術治療。術前美國足踝外科醫生學會(American college of foot and ankle surgeons，ACFAS)前足評分平均為(41.3±10.71)分。結果 全部病例均獲隨訪，隨訪時間6～30個月；術后ACFAS前足評分平均為(88.6±5.29)分，進行兩樣本t檢驗發現術前術后評分之間差異有統計學意義(P=0.000)。術后療效評價：優198 例(318 趾)，占90.83%；良17 例(21 趾)，占7.79%；差3 例(5 趾)，占1.38%；優良率達98.62%。結論 通過靈活采用不同的微創手術方式，錘狀趾畸形術后創傷小、恢復快、并發癥少、療效滿意度高。

錘狀趾；畸形；微創；手術

錘狀趾畸形是一種常見的足趾畸形，常與足母外翻畸形同時存在[1]，引起患者穿鞋行走時疼痛不適。我科自2012年1月至2016年1月采用微創手術技術治療錘狀趾畸形218 例(344趾)，獲得良好的療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究共218 例(344 趾)；男性8 例(16 趾)，女性210 例(328 趾)；年齡21～81歲，平均59.80歲；第2趾發病215 例(309 趾)，第3趾發病29 例(31 趾)，第4趾發病4 例(4 趾)；合并足母外翻畸形215 例(338 趾)，無類風濕性關節炎、痛風或足趾外傷病 例。全部218 例均有穿鞋行走時足趾疼痛，具體表現為趾間關節背側及跖趾關節掌側疼痛并伴有胼胝形成。術前X線片示趾間關節或跖趾關節關節面下骨質硬化明顯，趾間關節或跖趾關節間隙狹窄或消失，嚴重的病例可見跖趾關節脫位，近節趾骨向背側移位。

1.2 手術方法及術后處理 使用鹽酸利多卡因注射液、鹽酸布比卡因注射液于趾根部行趾神經浸潤麻醉。待麻醉起效后，用小圓刀于近節趾骨內、外側分別縱行切開皮膚約0.3 cm，以小骨膜剝離器分離局部軟組織并確定截骨位置。使用微型磨鉆于近節趾骨處截骨并取出骨質，截骨的具體部位根據患者病情不同可分為近節趾骨遠段、中段、近段三種，其中近節趾骨近段截骨后需使用克氏針將趾骨固定于跖骨頭處，以保持足趾中立位(見圖1)。截骨后下壓足趾遠端，術畢沖洗傷口，不必縫合傷口，給予繃帶“8”字包扎。根據患者足趾背伸肌腱攣縮程度，可酌情加行背伸肌腱松解術；如患者跖骨頭沉降明顯，可同時行跖骨頭截骨抬升術。足母外翻的手術方式采用改良小切口第1跖骨截骨術[2]。術后足部以“8”字繃帶固定，術后第2日即可囑患者行足趾屈伸鍛煉并下地行走，術后第3日給予傷口換藥，并將鋁合金固定板置于足趾上方加強固定，之后繼續以“8”字繃帶固定6周。拆除固定后，囑患者可適當行足趾拉伸鍛煉，以防止過度短縮。

a 近節趾骨遠端截骨 b 術后近端趾間關節處形成假關節

c 近節趾骨中段截骨 d 術后近節趾骨中段形成假關節

e 近節趾骨近端截骨 f 術后跖趾關節處形成假關節

圖1 三種不同方式的微創近節趾骨截骨術治療錘狀趾畸形示意圖

1.3 評價標準 采用美國足踝外科醫生學會(American college of foot and ankle surgeons，ACFAS)的前足評分標準[3]，我們根據疼痛對活動的影響程度、患者對足趾外形的滿意程度、患者對鞋子類型的選擇、影像學表現等對所有病例在術前、術后進行評分比較，并將術后結果分為三級：a)優：錘狀趾畸形糾正，穿鞋行走時無摩擦、疼痛不適，患者對矯形滿意；b)良：錘狀趾畸形糾正，穿鞋行走時稍有摩擦、疼痛不適，患者對矯形尚滿意；c)差：錘狀趾畸形未完全矯正，穿鞋行走時有明顯摩擦、疼痛不適，患者對矯形不滿意。

1.4 統計方法 使用SPSS 20進行統計分析，兩樣本t檢驗進行組間差異統計檢驗；P<0.05為有統計學意義。

2 結 果

本研究中全部病例均獲隨訪，隨訪時間6～30個月。術前ACFAS前足評分平均(41.3±10.71)分，術后(88.6±5.29)分，進行兩樣本t檢驗發現兩組間差異有統計學意義(P=0.000)。術后療效評價：優198 例(318 趾)，占90.83%；良17 例(21 趾)，占7.79%；差3 例(5 趾)，占1.38%；優良率98.62%。典型病例為一52歲女性患者，左足第2趾錘狀趾畸形合并足母外翻，手術前后影像學資料見圖2。

圖2 術前外觀可見左足第2趾錘狀趾畸形合并足母外翻 圖3 跖趾關節掌側胼胝形成

圖4 術前X線片示左足第2跖趾關節脫位，近節趾骨向背側移位 圖5 術后X線片示左足第2趾近節趾骨近段截骨，并以克氏針固定

圖6 術后3個月X線片示跖趾關節處形成假關節 圖7 術后3個月外觀照可見左足第2趾位置恢復良好

3 討 論

錘狀趾是一種后天獲得的趾間關節曲屈攣縮畸形，趾跖關節常呈過伸狀態，有時可伴有跖趾關節脫位、遠端趾間關節中立或背伸等[4]。根據屈曲畸形的關節不同，廣義的錘狀趾分為三種不同類型[5]：a)槌狀趾：遠端趾間關節屈曲畸形；b)錘狀趾：遠端和近端趾間關節屈曲畸形；c)爪狀趾：跖趾關節的背伸加錘狀趾。但無論哪種類型的畸形，均會引起穿鞋行走時趾間關節背側及跖趾關節掌側疼痛，趾間關節的疼痛由屈曲隆起的趾間關節與鞋面摩擦引起，而跖趾關節的疼痛因跖骨頭壓力增大所致。桑志成等[6]認為錘狀趾的發病因素包括足趾過長，鞋子過緊，足母趾外翻和外傷等。

錘狀趾的手術治療方法有很多，大體上可分為軟組織手術和骨與關節手術兩大類[7]。軟組織手術一般為趾長屈肌鍵轉移至背伸肌鍵的手術，包括Girdlestone術、Taylor術和Coughlin術等，無需行截骨和關節融合。骨與關節手術包括近側趾間關節切除、近節趾骨基部切除、近節趾骨遠側1/3或1/4切除、近節趾骨完全切除和近端趾間關節融合等。但是軟組織手術一般適用于非僵硬型的錘狀趾畸形患者，如兒童或年輕患者，一般由穿鞋不當造成。因此，臨床工作中更多是采用骨與關節手術治療，但是以往的此類手術需在直視下行截骨、矯形、內固定，手術創傷大、恢復慢、并發癥較多，且因為骨膜和局部血運破壞較大，無法進行大角度的矯正治療，畸形的矯正程度往往不能令人滿意。

近年來，隨著微創手術技術的發展，我科在微創治療足母外翻畸形的基礎上[2，8-9]，探索出聯合多種微創手術技術治療錘狀趾畸形的手術方法。我們針對不同病情的患者采用不同的微創手術治療，包括近節趾骨遠段、中段、近段三種微創截骨方式。這三種方式的選擇取決于患者錘狀趾的病理基礎，如伴有近端趾間關節攣縮、無菌性壞死等，則選擇近節趾骨遠段截骨術；如僅有足趾屈肌腱攣縮，足趾關節無破壞，則選擇近節趾骨中段截骨；如伴有跖趾關節脫位、無菌性壞死等，則選擇近節趾骨近段截骨。同時存在多個關節病變的病例較為少見，在本研究中未統計。截骨術后局部均形成假關節，可以滿足足趾一定的活動度，使足趾畸形得以糾正、行走疼痛明顯緩解。雖然這種假關節的形成，在一定程度上減弱了足趾的屈伸力量，不過考慮到術前絕大多數患者畸形的足趾本已不存在正常的屈伸功能，而術后也不會再從事競技體育、專業舞蹈等劇烈、技巧性高的活動，所以相較于關節置換等保留足趾功能的手術而言，本手術以較低的經濟成本和社會成本，最大程度的恢復了患者的日常生活，獲得了較高的滿意度。

這種微創手術方法相較傳統手術而言，具有局部創傷小、術后恢復快的優勢，能夠有效解除穿鞋行走時的疼痛癥狀，具有良好的療效。術后采用特制的鋁合金板輔助固定，可以簡便但充分的固定截骨端位置，有效避免術后并發癥的發生。同時，針對具體情況，在近節趾骨微創截骨術的基礎上可以聯合其他微創手術方式共同解決錘狀趾畸形所帶來的行走疼痛問題，如對于趾伸肌腱攣縮明顯的患者可同時行肌腱松解術，跖骨頭沉降明顯的患者可同時行跖骨頭截骨抬升術等。這種不同手術方法靈活組合的方式，使得術后療效得到極大的提升，優良率可達98.62%。當然，這種微創手術方法也存在著一些不足，如：仍屬于截骨手術，破壞了局部的解剖結構；術后功能鍛煉不當或固定不佳時可能導致足趾短縮、偏斜；趾伸肌腱松解后存在足趾背伸無力的可能。因此這種微創手術方式要求術中操作精準，術后護理、隨訪切實到位，需向每一位患者明確術后功能鍛煉的方法和目的，并給予充分的指導。

[1]張毅，黃繼春.足母外翻的臨床病理改變與術后并發癥的分析[J].實用骨科雜志，2012，18(6)：569-570.

[2]趙思橋，馬順前，高戰鰲，等.改良小切口第1跖骨截骨術治療足母外翻[J].中國矯形外科雜志，2016，24(1)：39-44.

[3]Thomas JL，Christensen JC，Mendicino RW，etal.ACFAS Scoring Scale User Guide[J].Journal of Foot & Ankle Surgery，2005，44(5)：316-335.

[4]Coughlin MJ[J].J Bone Joint Surg(Am)，2002，84(8)：1446-1469.

[5]吳階平，裘法祖.黃家駟外科學[M].第5版.北京：人民衛生出版社，1992：2051.

[6]桑志成，溫建民.小切口治療錘狀趾[J].中國骨傷，2002，15(4)：232-232.

[7]汪文，俞光榮.錘狀趾研究進展[J].國際骨科學雜志，2006，27(6)：370-372.

[8]高戰鰲，馬順前，程斌，等.微創治療中重度足母趾外翻臨床效果[J].臨床骨科雜志，2007，10(3)：205-207.

[9]高戰鰲，馬順前，賈曉龍，等.微創治療足母趾外翻手術時機與療效分析[J].臨床骨科雜志，2008，11(5)：410-412.

Minimally Invasive Surgery in Treatment of Hammer Toe

Zhao Siqiao，Ma Shunqian，Gao Zhanao，et al

(Orthopaedic Department，the First Hospital of Xi’an，Xi’an 710002，China)

Objective To evaluate the clinical results after minimally invasive surgery in treatment of hammer toe.Methods The clinical data of 218 patients (344 toes) with hammer toe who received the minimally invasive surgery between January 2012 and January 2016 were reviewed.There were 8 males and 210 females with an average age of 59.80 years.215 patients (309 toes) suffered from hammer toe in second toe；29 patients (31 toes) in third toe；4 patients (4 toes) in fourth toe.215 patients (338 toes) suffered from hallux valgus at the same time.ACFAS Scoring Scale for forefoot was (41.3±10.71) before surgery.Results All patients were followed for 6～30 months.ACFAS Scoring Scale for forefoot is 88.6±5.29 after surgery.The difference had statistical significance before and after surgery (P=0.000).90.83% patients had excellent results，7.79% good，and 1.38% bad.Conclusion Hammer toe can be corrected with less trauma，faster recovery，less complications，and more satisfaction by flexibly using a variety of minimally invasive surgery.

hammer toe；minimally invasive；surgery

1008-5572(2016)11-0989-03

R682.1+6

B

2016-04-13

趙思橋(1982- )，男，主治醫師，西安市第一醫院骨科，710002。