基于四柱理論指導治療Pilon內側柱骨折的療效及預后評價

王喆，李盛龍，湯欣*

(1.大連醫科大學附屬第一醫院創傷骨科，遼寧 大連 116011；2.遼寧省腫瘤醫院骨與軟組織外科，遼寧 沈陽 110042)

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基于四柱理論指導治療Pilon內側柱骨折的療效及預后評價

王喆1，李盛龍2，湯欣1*

(1.大連醫科大學附屬第一醫院創傷骨科，遼寧 大連 116011；2.遼寧省腫瘤醫院骨與軟組織外科，遼寧 沈陽 110042)

目的 探討基于四柱理論指導鎖定接骨板Pilon內側柱骨折治療的臨床療效以及預后評價。方法 回顧性分析自2013年4月至2015年4月由大連醫科大學附屬第一醫院創傷骨科收治的27 例應用脛骨遠端內側加壓鎖定接骨板治療的Pilon內側柱患者，男性20 例，女性7 例，年齡16～78歲，平均年齡47.80歲；其中左側12 側，右側17 側，雙側2 例。按照AO/OTA分型，43B2型14 側，43C1型7 側，43C2型3 側，43C3型5 側。按照Ruedi-Allgower分型，I型7 側，Ⅱ型13 側，Ⅲ型9 側。按照Pilon骨折的四柱理論分型均為累及內側柱的骨折。其中閉合性骨折24 側，開放性骨折中Gustilo Ⅱ型4 側，Gustilo Ⅲc型1 側。26 側經脛骨遠端內側切口行復位內固定術，3 側行閉合復位外固定術。術后3 d進行無負重下的膝關節功能訓練，2周時在指導下行踝關節的背伸跖屈訓練。術后分別采用Burwell-Charnley影像學評估標準，美國足踝外科醫師協會踝-后足評分系統及Tornetta Pilon骨折臨床治療評價系統對骨折固定復位的情況以及臨床療效進行評價。結果 平均手術時間(90.52±12.75)min，術中平均出血量(77.25±3.27)mL，平均住院時間(8.32±1.28)d。所有27 例患者均獲得隨訪，隨訪時間5.2 個月(1～7個月)。術后出現切口感染1 例，經積極清創以及抗感染治療1周后切口愈合。其余病例未出現化膿、深靜脈血栓、皮膚壞死、骨折延遲愈合或者不愈合及骨髓炎等并發癥。Burwell-Charnley的影像學評估標準：復位優良率達到89.6% (26/29)；術后隨訪美國足踝外科醫師協會(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)踝-后足評分平均為80.43分(68～92分)；Pilon骨折臨床治療結果的優良率為86.20%(25/29)。結論 對于累及脛骨遠端內側柱的Pilon骨折，依據四柱理論制定理想的手術策略，可有效地減少軟組織損傷，降低術后并發癥，獲得良好的臨床療效及預后評價。

Pilon骨折；內側柱； 四柱理論； 手術入路

Pilon骨折這一概念由法國放射科醫生Destot于1911年首次提出，因脛骨遠端的關節面以近的解剖結構類似于藥劑師的研磨棒(Like a pharmacist’s pestle)，故以此命名“Pilon”。而Barlett等[1]于1999年就Pilon骨折給出了如下解釋，由高能量或者低能量的軸向暴力而導致的涉及脛骨遠端關節面以及干骺端的骨折，同時常伴有關節面不同程度的嵌插、內、外和后踝骨折以及75%～85%發生的腓骨骨折，其發生率約占脛骨遠端骨折的7%，其中20%～25%為開放性損傷[2]。由于Pilon骨折受傷機制較為復雜，手術難度較高，術后并發癥較多，一直以來是創傷骨科醫師研究的熱點問題之一[3]。此類骨折的分型系統眾多，如1963年Lauge-Hansen分型中的V型(垂直壓縮損傷)，根據損傷機制分為旋轉型和軸向型的Kellam-Waddall分型[4]、依據關節面粉碎以及移位程度的 Ruedi-Allgower分型[5]以及AO/OTA分型，后兩者在臨床診斷以及治療過程中較為常用。目前就Pilon骨折手術治療而言，國際上常采用Ruedi等[6]提出的四項基本原則：恢復腓骨長度并做內固定，重建脛骨遠端關節面，干骺端缺損的松質植骨及脛骨內側支撐接骨板固定，早期功能鍛煉。但其對于指導臨床手術治療的意義尚不明確。因此，本次研究基于四柱理論回顧了自2013年4月至2015年4月應用脛骨遠端內側鎖定加壓接骨板治療的27 例Pilon內側柱骨折的患者，并分析其臨床療效以及預后評價。

1 資料與方法

1.1 一般資料 關于內側柱的定義：以脛腓骨遠端關節面的矢狀面中軸線為界來區分內、外側柱。Pilon內側柱骨折，即涉及脛骨遠端內側關節面、內踝、骨折線向脛骨近端骨干延伸的骨折[7]。納入27 例患者，其中2 例患者為雙側，共29 側，男性20 例，女性7 例，年齡16～78歲，平均年齡47.80歲；左側12 側，右側17 側。合并腓骨骨折23 例，腰椎骨折4 例，骨盆骨折2 例，髖臼骨折1 例，股骨髁上骨折3 例，脛骨平臺骨折1 例以及跟骨骨折3 例。按照AO/OTA分型，43B2型14 側，43C1型7 側，43C2型3 側，43C3型5 側。按照Ruedi-Allgower分型，Ⅰ型7 側，Ⅱ型13 側，Ⅲ型9 側。按照Pilon骨折的四柱理論分型均為累及內側柱的骨折，其中單純內側柱骨折為6 側。閉合性骨折24 側，開放性骨折中Gustilo Ⅱ型4 側，Gustilo Ⅲc型1 側。術前行X線片、CT及三維重建明確骨折類型。

1.2 處理原則 患者入院后行石膏或者臨時支具固定。對于閉合性骨折的患者均行跟骨結節牽引，其中軟組織損傷較輕者，于48～72 h內完成術前評估以及術前準備后，立即行手術治療；對于軟組織損傷較重，患處出現明顯腫脹并伴有張力性水皰等表現者，待局部腫脹消退(7～10 d)、軟組織條件改善并且皺紋試驗陽性后行手術治療。開放性骨折均急診手術治療。對Gustilo Ⅱ型傷口，徹底清創后行切開復位內固定術；對于Gustilo Ⅲc型伴有神經血管損傷的污染傷口，在徹底清創后，暫時行外固定支架固定。若伴有軟組織缺損嚴重如開放性皮膚脫套傷的患者，應用真空負壓吸引敷料覆蓋患處，待皮膚條件允許后行二期手術治療。

1.3 手術方法 患者全身麻醉成功后，取仰臥位于手術床，患肢止血帶60 kPa止血。根據前柱、后柱、外側柱以及內側柱的骨折塊大小以及位置決定手術入路切口的選擇。對于單純的內側柱骨折，常采用脛骨遠端前內側略凸向內踝的標準切口。切開皮膚、皮下組織及筋膜，鈍性分離周圍組織，注意避免損傷大隱靜脈以及隱神經。暴露脛骨遠端前側以及內側，清除關節面積血以及嵌入的軟組織，牽引直視下達解剖復位，克氏針臨時固定后，將內側柱鎖定加壓接骨板放置于脛骨遠端內側相應的解剖位置上，同時旋入3.5 mm皮質骨螺釘使之貼服于骨面，C型臂透視骨折復位情況，隨后依次由遠端至近端旋入鎖定螺釘。術后均行短腿石膏托固定。

1.4 術后處理 術后患者石膏固定加強保護，術后次日可開始足趾主動功能鍛煉，術后第3日在康復師指導下進行膝關節以及踝關節的屈曲背伸訓練。4周后復查，觀察骨折愈合情況并由部分負重逐漸過渡至完全負重。

1.5 臨床療效及隨訪調查 3次隨訪分別為術后4周、12周以及6個月，主要觀察切口愈合情況，踝關節活動度以及術后疼痛等。采用Burwell-Charnley放射學評價標準[8]，術后6個月時采用美國足與踝關節協會踝與后足功能評分(American orthopedic foot and ankle society，AOFAS)[9-11]評價踝關節功能恢復情況，同時采用Tornetta(1993)Pilon骨折臨床治療評價系統進行臨床療效評價。

2 結 果

本組患者均獲隨訪，平均隨訪時間5.2 個月(1～7個月)。平均手術時間(90.52±12.75)min，術中出血量(77.25±3.27)mL，術后平均住院天數(8.32±1.28)d。其中1側患者術后出現切口皮膚壞死或皮下組織液化，經切口換藥1周后愈合；3側開放性骨折患者發生創口感染，行持續負壓引流敷料覆蓋創口、抗感染等對癥治療后愈合。其余病例未出現切口感染、肢體短縮、骨折斷端再次移位、內固定材料失效以及畸形愈合或者不愈合等情況。術后4周隨訪調查時Burwell-Charnely復位評價優良率為89.6%，其中達解剖復位者55.1%，復位良好者達34.4%，復位差者達10.3%；6個月AOFAS評分(80.43±9.43)分(68～92分)；Tornetta(1993) Pilon骨折臨床治療優良率為86.20%。典型病例為一35歲男性患者，車禍傷入院，手術前后影像學資料見圖1～2。

圖1 術前正側位X線片及三維重建示右側Pilon骨折，單純累及內側柱 圖2 術后正側位X線片示固定良好

3 討 論

對于涉及脛骨遠端關節面的骨折可追溯到20世紀50年代，Bonin等[12]就脛骨遠端關節面的橫行骨折命名“Plafond”一詞，其源于法語中“天花板”或者“頂棚”，意指脛骨遠端關節面的解剖形態與之相類似。而Letts等[13]于2001年提出，Pilon骨折是指脛骨遠端踝關節面受累及的粉碎骨折，其多為高能量軸向暴力作用使距骨撞擊脛骨遠端關節面“天花板”所致的骨折。因此我們總結出對Pilon骨折的臨床診斷要素：損傷機制是否為垂直暴力及軸向旋轉暴力、脛骨遠端“天花板”是否完整、干骺端是否粉碎及塌陷、踝關節面骨折塊是否存在大于0.2 cm的移位。

目前對于Pilon骨折的分型較多但尚無統一共識，在臨床治療過程中常用Ruedi & Allgower分型以及AO/OTA分型，然而Borrelli等[14]指出Ruedi & Allgower分型依據關節面以及干骺端移位和粉碎程度進行分型，雖然相對簡明，但是其旨在判斷損傷機制及預后情況。同時，AO/OTA分型對于骨折類型的描述明確，方便記錄及整理并且具有一定的前瞻性，但是其分型在一定程度上過于繁雜。因而，兩者對于手術入路的選擇以及接骨板的放置并無明確的指導意義。Tornetta等[15]就針對Pilon骨折手術入路的選擇而引入了骨折角的概念，即脛腓骨遠端的踝間線與主要骨折線形成的夾角。若骨折角小于90°，則選擇外側切口；若骨折角大于90°，則選擇內側或前內側切口。但對于損傷機制較復雜，移位程度較明顯的骨折類型如AO/OTA分型中C類以及Ruedi & Allgower Ⅲ型骨折，則不便指導手術入路的選擇。

隨著CT三維重建技術愈發成熟，湯欣等針對Pilon骨折損傷機制、脛骨遠端解剖學特點以及臨床治療的回顧提出了四柱理論并用其指導臨床手術治療，獲得了良好的治療效果。Pilon骨折四柱分型系統[7]為確定手術入路提供了重要的理論依據。依據涉及不同柱的骨折，采取相應的手術入路進行治療。本次研究中6 例為單純的內側柱骨折，均采用脛骨遠端前內側凸向內踝的切口，可以有效暴露內側柱的骨折塊。而對于外側柱、后柱、前柱以及多柱的骨折則分別采用后外側或腓骨前入路、后內側入路、前側正中入路以及聯合入路的方式。原則上以最少的切口數量固定最多的骨折塊。

眾所周知，踝關節周圍組織薄弱，而內側柱周圍的解剖關系較為復雜，其后方為小腿深筋膜形成的“踝管”，其中走行脛骨后肌腱、趾長屈肌腱、踇長屈肌腱以及脛后動、靜脈及脛神經，近端有隱神經與大隱靜脈伴行而遠端則為三角韌帶附著點。因而除了解骨折類型之外，術前及術后對于軟組織的評估與臨床治療效果之間有直接關系[16]。Blauth等[17]提出的“3P”原則對于Pilon骨折的臨床治療具有一定的指導意義，即保護(Preserve)骨與軟組織的血運、處理(Perform)關節面的解剖復位以及提供(Provide)有效堅強的內固定。但在傳統的治療中發現，解剖復位關節面的同時勢必會需要有限的切開，在一定程度上增加軟組織的損傷；同理，在保證軟組織條件的前提下，關節面的解剖復位便會受到一定的限制。綜上所述，術前獲得完善的影像學資料包括CT及三維重建來明確骨折快的大小以及移位方向和程度，依據四柱理論設計出相應的手術切口，便能夠最大程度減少不必要的軟組織損傷。對于開放性骨折，我們常用Gustilo-Anderson分型區別開放性骨折的程度。而對于閉合性骨折，主要觀察移位的骨折對于周圍軟組織的壓迫，特別以內踝部位為突出[18]。本次研究中，12 例閉合性Pilon骨折的患者入院時出現內側皮膚不同程度的腫脹且皮膚皺紋試驗陽性，手法復位后行跟骨結節牽引維持骨折斷端復位，以此解除移位的骨折塊對于軟組織的壓迫。另外，觀察水皰的類型同樣有助于評價軟組織以及皮膚的損傷程度，若水皰內容物為透明液體說明淺層皮膚損傷，而如果出現血性液體則可判斷為皮膚全層損傷，對于出現此類皮膚情況不具備切開復位條件的患者，采用閉合復位鎖定加壓接骨板外置的手術方法，同樣獲得了較好的臨床療效[19]。

如今對于內側柱的內固定材料尚無統一的共識，常用的包括：加壓接骨板、脛骨內側三葉草型接骨板或4.5 mm動力加壓接骨板。傳統的鎖定接骨板尚有許多不足：a)接骨板需術中預彎從而貼服于脛骨遠端內側的解剖結構；b)對于粉碎性以及骨質疏松性骨折，無法獲得足夠堅強的固定；c)螺釘旋入時容易誤入關節腔內。因此，在臨床治療中尚需針對脛骨遠端內側解剖結構并能提供良好穩定性的內固定設計。最后，對于四柱理論指導下的Pilon內側柱骨折，由于受時間和條件的限制，并不能了解其遠期預后情況，因而尚需要擴大樣本量以及長時間的觀察，必要時添加對照組，以期在Pilon骨折的治療中提供更多參考和依據。

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The Clinical Efficacy and Prognostic Evaluation of Locking Compression Plate in the Treatment of Pilon Medial Column Fracture Based on Four-column Theory

Wang Zhe1，Li Shenglong2，Tang Xin1*

(1.Department of Orthopedic Trauma，First Affiliated Hospital of Dalian Medical University，Dalian 116011，China；2.Department of Bone an Soft Tisse Tumor，Liaoning Cancer Hospital，Shenyang 110042，China)

Objective To discuss the clinical efficacy and prognostic evaluation of locking compression plate in the treatment of Pilon medial column fracture with the guidance from four-column theory.Methods We retrospectively analyzed 27 cases of patients from April 2013 to April 2015 with the admittance to the department of Orthopedic Trauma in the first affiliated hospital of Dalian Medical University，diagnosed as Pilon medial column fracture and underwent surgical therapies by locking compression plate (LCP)，aging from 16 to 78，47.80 on average.There were 20 male cases and 7 female cases.12 sides were on the left side，17 sides were on the right side，2 cases were on both side.According to AO/OTA classification，there were 14 sides of type 43B2，7 sides of type 43C1，3 sides of type 43C2，5 sides of type 43C3.On the basis of Ruedi-Allgower classification，there were 7 sides of Type I，13 sides of Type Ⅱ，9 sides of Type Ⅲ.Medial columns of all cases were interfered based on four-column theory.24 sides were close fractures，while 5 sides were open injuries.4 sides were classified to Gustilo Ⅱ，1 side Gustilo Ⅲc.26 sides were treated by open reduction internal fixation through distal tibial medial approach and 3 sides by close reduction external fixation by LCP.Patients were required for knee joint functional practice with non-weight bearing in post-operative 3 days，ankle joint of extension and flexion practice in post-operative 2 weeks.Its clinical efficacy was respectively assessed on the basis of Burwell-Charnley radiograhic standard，Hind-foot and ankle scoring system by AOFAS and Tornetta clinical evaluation standard.Results The operative time was (90.52±12.75)min，mean intra-operative blood loss was (77.25±3.27)mL and mean length of stay was (8.32±1.28)d.All cases had been followed up from 1 to 7 months.Incision infection occurred in 1 cases after operation，the wound healed 1 weeks after debridements and antibiotic therapies.There was no complications for the rest cases shown as incision infection，suppuration，deep vein thrombosis，peripheral soft tissue necrosis，delayed union/union or osteomyelitis.The excellence rate of reduction was 89.60% (26/29).Post-operative follow-up indicated that ankle joint evaluated by AOFAS ankle-posterior foot scoring system scored from 68 to 92.The clinical excellence rate of Pilon fractures was 86.20%(25/29).Conclusion As for Pilon fractures with medial column interfered， it can reduce soft tissue injuries and lower the incidence of postoperative complications to obtained an expected clinical curative effect and prognostic evaluation under the guidance from four-column theory to conceive a suitable surgical strategy.

pilon fracture；medial column；four-column theory；surgical approach

1008-5572(2016)11-0976-04

國家自然科學基金(81171721)；*本文通訊作者：湯欣

R683.42

B

2016-06-07

王喆(1990- )，男，研究生在讀，大連醫科大學附屬第一醫院創傷骨科，116011。