高齡股骨粗隆間骨折人工股骨頭置換術5～9年隨訪研究

范少地，吳國忠，唐立虎，劉志恒，白峰，胡萬華，趙亮亮

(解放軍第451醫院骨科，陜西 西安 710054)

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高齡股骨粗隆間骨折人工股骨頭置換術5～9年隨訪研究

范少地，吳國忠，唐立虎，劉志恒，白峰，胡萬華，趙亮亮

(解放軍第451醫院骨科，陜西 西安 710054)

目的 觀察高齡股骨粗隆間骨折人工股骨頭置換術的中長期治療效果。方法 對46 例高齡股骨粗隆間骨折采用人工股骨頭置換術的患者進行了5～9年的中長期隨訪，觀察髖關節功能、死亡率、死亡原因、X線表現等的改變。結果 隨訪7年髖關節功能優良率可達70%以上，髖關節功能良好，死亡率50.0%。隨訪9年關節功能優良率52.2%，9年死亡率89.1%。隨著隨訪時間延長，X線異常發生率越來越高。結論 高齡股骨粗隆間骨折患者預期壽命短，采用人工股骨頭置換術可獲得良好的關節功能，是一種很好的治療方法。

股骨粗隆間骨折；高齡；人工股骨頭置換；中長期隨訪

高齡股骨粗隆間骨折患者因合并疾病及術后全身并發癥多、預期壽命短、骨質疏松等原因使部分醫生及患者選擇了人工股骨頭置換術治療。手術后可獲得即刻的關節功能及早期下床功能鍛煉機會，避免了內固定術及牽引治療帶來的各種并發癥。但是目前為止尚缺乏中長期隨訪的資料，甚至有一些爭議。我科對46 例采用人工股骨頭置換術治療高齡股骨粗隆間骨折的患者進行了5～9年的中長期隨訪，取得良好結果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我科2004年1月至2010年12月期間對46 例高齡股骨粗隆間骨折患者行人工股骨頭置換術，男19 例，女27 例，年齡80～95歲，平均85.6歲。隨訪時間5～9年。骨折分為兩類，一類按Evans分型，Ⅰ型0 例，Ⅱ型0 例，Ⅲ型7 例，Ⅳ型36 例，另一類為逆粗隆間骨折3 例。46 例中33 例為不慎自行跌倒致傷，13 例車禍所致。37 例合并有心血管疾病，12 例合并腦血管疾病，23 例合并糖尿病，7 例合并有肺功能不全，13 例腎功能不全，其中3 例腎功能衰竭長期透析治療(術前、術后1 d需增加透析1次)，29 例合并有2種以上包括老年性癡呆、帕金森氏病在內的內科疾病。2 例術前安裝臨時起搏器。37 例患者在門診明確診斷為骨質疏松癥并行抗骨質疏松治療，9 例未進行過骨質疏松相關檢查和治療。

1.2 手術技巧及術后處理 采用全麻或硬腰聯合麻醉，取后外側切口，顯露粗隆間骨折處并切開關節囊，進行股骨頸截骨，取出股骨頭，術中小粗隆往往是整塊骨折塊，在取出股骨頭后很容易解剖復位，準確復位小粗隆作為標志以準確辨認前傾角，在復位后經小粗隆鉆孔穿過鈦絲與股骨近端捆綁固定。大粗隆骨折塊常常移位不多，如果大轉子骨折塊移位，鉆孔穿入鈦絲或結合克氏針張力帶固定使其復位。修整股骨頸截骨面，必要時二次截骨，結合復位的小粗隆及股骨頸的橢圓狀截面即可正確辨認前傾角，在保持前傾角的前提下以髓腔銼擴大髓腔，調和骨水泥，應用骨水泥技術安裝合適大小的加長翻修股骨假體柄，保持股骨頭旋轉中心與復位后的大粗隆頂點平齊，是保證肢體長度正常的關鍵，也是避免假體過高或過低的技巧。另外在大小粗隆復位后及骨水泥固定前對假體高度做出標記，是確保肢體長度的一項基本技術。假體安裝完畢后再次擰緊鈦絲，復位。術中如小轉子破壞，為保持正常的前傾角度，可患肢屈膝90°，以股骨髁額狀面為標準向前旋轉10°～15°進行擴髓和安裝假體。高齡股骨粗隆間骨折患者多數合并骨質疏松，選擇骨水泥柄以獲得術后即刻穩定及早期功能鍛煉，術中盡量減少醫源性骨質丟失。對于極少部分骨質情況較好以及粗隆部骨折復位后相對穩定的患者也可考慮選擇生物型柄。留置引流管后逐層縫合。術前術后預防應用抗生素，預防深靜脈血栓及肺栓塞、肺部感染等并發癥，術后2～4 d可下地功能鍛煉。

1.3 髖關節評分、X線異常、死亡原因、人數及累計死亡率 采用術前術后髖關節Harris評分評價手術效果，評定項目包括疼痛、功能、畸形、活動度[1]。滿分共計100分，90～100分為優，80～89分為良，70～79分為可，小于70分為差。進行X線檢查，觀察假體有無松動下沉，假體周圍透亮帶，髖臼增生退變，髖臼磨穿脫位等異常情況，X線異常的比率為該組有X線異常的患者例數與該組總人數的比值。統計患者死亡率及死亡原因，死亡率為隨訪各組死亡人數占該組總人數的比率，累計死亡率為總死亡人數占總人數的比例。

1.4 隨訪 定期門診預約，保持聯系，來院檢查，走訪。

1.5 統計學處理 采用SPSS 17.0統計軟件包進行統計學分析處理。

2 結 果

本組隨訪時間5～9年，術后住院期間出現肺部感染7 例，泌尿系感染5 例，下肢深靜脈血栓4 例，其他并發癥3 例，經治療治愈，未出現死亡患者。

術后1～9年隨訪情況：a)優良率及Harris評分分數見表1。1年和3年髖關節功能優良率比較差異無統計學意義(P>0.05)，3年和5年髖關節功能優良率比較差異無統計學意義(P>0.05)，5年和7年髖關節功能優良率比較差異無統計學意義(P>0.05)，7年髖關節功能優于9年組，P<0.05，差異具有統計學意義。b)X線觀察結果見表2。隨訪第7年2 例假體下沉，X線片測量下沉長度分別為1 mm、3 mm，平均2 mm。第9年觀察4 例假體下沉，X線片測量下沉長度分別2 mm、3 mm、3 mm、4 mm，平均3 mm。1年和3年出現X線異常比較無統計學意義(P>0.05)，3年和5年、5年和7年、7年和9年出現X線異常比較差異顯著，具有統計學意義(P<0.05)，提示隨著隨訪時間的延長，髖關節出現X線異常的患者越多。c)死亡原因及死亡率見表3。隨著隨訪時間的延長，患者的死亡率明顯增加，組間比較差異顯著，具有統計學意義(P<0.05)。

表1 髖關節Harris評分比較

表2 X線片觀察假體情況比較

表3 死亡原因及死亡率比較

典型病例為一80歲男性患者，摔倒致右股骨粗隆間骨折1 d入院，為Evans分型Ⅳ型骨折，行人工股骨頭置換術進行治療，手術前后影像學資料見圖1～4。

圖1 術前X線片示右股骨粗隆間骨折 圖2 術后X線片示假體安裝正確，鈦絲固定牢固

圖3 術后3年X線片示骨折愈合良好，假體無松動、下沉 圖4 術后5年X線片示假體周圍無透亮帶，無松動及下沉，髖臼無磨損及退變

3 討 論

通過對本組46 例高齡股骨粗隆間骨折行人工股骨頭置換術治療的病例進行5～9年的隨訪，發現術后隨訪7年可達到優良的髖關節功能的患者大于70%以上。這對于這組預期壽命短的患者來說意義很大，說明高齡股骨粗隆間骨折是選擇人工關節置換術的適應證。通過隨訪發現本組7年的非骨折因素累計死亡率高達50%，而9年的非骨折因素累計死亡率為89.1%，這組患者的預期壽命并不長，這就達到了對于高齡股骨粗隆間骨折的患者選擇人工股骨頭置換術進行治療的預期目的。然而對于預期壽命長的年輕的股骨粗隆間骨折患者，人工關節置換術相對于內固定手術而言無任何優點，無原則的選擇人工關節置換術應是錯誤的。

雖然髖關節功能優良率在術后7年可達到70%，但從X線觀察可以發現出現X線異常包括髖臼的增生退變、假體周圍透亮帶、假體下沉等，隨著時間的延長發生率逐漸升高，這可能與粗隆間骨折手術及創傷涉及的范圍要比單純股骨頸骨折大以及骨質疏松、老年性退變等有關。

高齡股骨粗隆間骨折(80歲以上)患者的治療對于醫生和患者都面臨尷尬的選擇，一方面患者全身合并疾病較多，身體綜合情況差，長期臥床更加劇了出現各種并發癥的風險，而患者及家屬卻期望獲得一個即刻髖關節功能的恢復；另一方面手術麻醉的風險讓醫生患者在手術與否以及手術方式的選擇上常常舉棋不定[2-3]。股骨粗隆間骨折人工股骨頭置換術對于年輕患者是不應該選擇的，因為內固定不但可以解決髖關節功能恢復的問題，而且保留了患者的髖關節。但對于高齡(年齡大于80歲)、預計壽命短、合并有嚴重的骨質疏松及其他疾病的患者群體來說，人工股骨頭置換術被很多醫生以及患者接受。因為高齡股骨粗隆間骨折常合并嚴重的骨質疏松癥，增加了術后內固定脫出、松動發生的概率，內固定手術術后下地時間較長，增加了老年患者長期臥床發生并發癥的概率[4-5]。

高齡股骨粗隆間骨折人工關節置換術與內固定手術相比具有優勢：a)關節置換術后髖關節可獲得即刻的穩定性，患者術后即可恢復髖關節功能以及早期下地功能鍛煉，從心理上解決了患者戰勝疾病的信心，提高生活質量，從生理上解決了長期臥床導致的肺部感染、泌尿系感染、褥瘡等臥床的并發癥，提高了此類患者的生存率[6-7]；b)關節置換術避免了骨質疏松導致內固定脫出松動以及骨折延遲愈合或骨不連的并發癥，有效避免了風險更高的二次手術；c)關節置換術又是解決高齡股骨粗隆間骨折內固定手術失敗病例有效的常用的手術方法[8]；d)在股骨頸截骨后，大小粗隆骨折塊在直視下復位會更加簡單、快速、準確、可靠；e)高齡股骨粗隆間骨折人工股骨頭置換術出血少，手術時間短，術中不需要X線透視，減少了醫務人員及患者的輻射，減少了護理負擔。f)人工關節置換無需等待骨折愈合這一漫長的過程，無需二次手術取出內固定物[9]。

盡可能的縮短手術時間是對該類患者手術的基本要求，事實上在股骨頸截骨術后大小粗隆骨折塊復位非常容易，以假體銼為支撐，復位骨折塊后以鈦絲固定，既保證了假體的前傾角、假體植入深度的正確，同時還可以保證外展諸肌的功能，這是術后早期鍛煉髖關節功能的基礎[10]。小粗隆骨折塊往往與股骨矩骨質相連，對其準確的復位很重要，除了辨別解剖學標志，對于假體關節的生物力學恢復也很重要[11]。在假體的選擇上常規選擇人工股骨頭置換而非全髖置換，有效減少了手術創傷、手術時間、術中出血，這對高齡股骨粗隆間骨折的患者安全度過圍手術期至關重要。當然對于合并有股骨頭壞死、髖臼發育不全、嚴重的髖關節骨關節炎等髖臼病變的患者應考慮全髖關節置換術[12]。

逆粗隆間骨折骨折線往往通過粗隆下4 cm之內區域，對于股骨近端的穩定性影響較大，因此術中尤其要注意骨折塊的復位與固定。我們的經驗是在灌注骨水泥前，以假體髓腔銼為支持準確復位和擰緊鈦絲確切固定，然后在維持復位的情況下輕輕取出假體銼，骨折線附近放置少許明膠海綿防止骨水泥滲入骨折斷端間影響骨折的愈合，然后注入骨水泥，打入假體。此組病例中只有3 例逆粗隆間骨折的病例，例數較少，因此對于逆粗隆間骨折的高齡患者實施人工關節置換術有待于進一步的觀察研究。

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Hemiarthroplasty in Intertrochanteric Fractures in Elderly Patients：5 to 9 Years Follow-up Result

Fan Shaodi，Wu Guozhong，Tang Lihu，et al

(Department of Orthopedics，451 Hospital of PLA，Xi’an 710054，China)

Objective To evaluate the clinical results of the Hemiarthroplasty in intertrochanteric fracture in elderly patients with mid-term and long-term follow-up.Methods 46 elderly cases with intertrochanteric fracture treated by the Hemiarthroplasty were followed up for 5～9 years.The function of hip，reason and the rate of death and changes of X-ray were observed.Results 70% patients had good hip function and 50% patients died after 7 years follow-up.52.2% patients had good hip function and 89.1% patients died after 9 years follow-up.The X-ray had more changes after longer follow-up.Conclusion Hemiarthroplasty is a nice treating method in eld intertrochanteric fractures patients and has good hip function.

intertrochanteric fracture；elderly patients；hemiarthroplasty；mid and long-term follow-up

1008-5572(2016)11-0970-04

R683.42

B

2016-01-28

范少地(1966- )，男，主任醫師，解放軍第451醫院骨科，710054。