福州市調整居民醫保繳費時限等5則

福州市調整居民醫保繳費時限

根據《福州市人民政府辦公廳轉發市醫改辦等部門關于城鄉居民基本醫保政策一體化實施方案的通知》（榕政辦[2015]233號）有關規定，從2017年度起，福州市城鎮居民基本醫保繳費時限從2016年7月1日至12月31日調整為2016年9月1日至12月31日，在繳費時限內，城鎮居民醫保參保人員可通過中國農業銀行、海峽銀行、福州市基本醫療保險定點零售藥店，使用職工醫保個人賬戶余額進行繳費。

（福州市醫保中心）

龍巖市完成第六輪大額醫療費用補充保險招標工作

近日，龍巖市完成了第六輪城鎮職工大額醫療費用補充保險和新一輪城鎮居民大病保險的公開招標工作，最終由中國人民財產保險股份有限公司龍巖分公司承保，具體標準如下：

第一，城鎮職工大額醫療費用補充保險保險期限為2016年1月1日至2020年12月31日，中標金額為：2016年102元、2017年110元2018年120元，2019年104元、2020年114元，五年人平均保費110元，其中參保人員個人賬戶每人每年度支付50元，剩余保費由統籌基金支付一賠付待遇為：參保人員發生的超過基本醫療保險統籌基金最高支付限額的合規醫療費用，由商業保險公司賠付90%；轉統籌區外就醫（異地安置人員在安置地發生的費用除外）的，由商業保險公司賠付85%。大額醫療費用補充保險2016年每人保額為20萬元，之后每年依次增加3萬元，到2020年每人保額為32萬元。

第二，城鎮居民大病保險參保人員2016年每人保費為23元，在保單年度內，參保居民年度累計符合城鎮居民基本醫療保險政策支付范圍內的自付醫療費用超過1.5萬元以上的部分按50%補償，最高每人每年補償20萬元。

（龍巖市醫保中心）

泉州市實現大病保險賠付省內即時結算

7月1日起，泉州市城鎮基本醫療保險參保人員在福建省內全省聯網定點醫療機構異地就醫時，大病保險醫療費用可刷卡即時結算，這是繼基本醫療保險實現全省聯網即時結算后的又一惠民舉措。

此前參保人員在省內異地就醫時，需先墊付大病保險賠付金額，之后再回泉州報銷。實現大病保險全省聯網即時結算后，參保人員在省內全省聯網定點醫療機構異地就醫時，個人只需支付醫療費用的自付部分，其余應由基本醫療保險統籌基金和商業保險公司支付的醫療費用，由泉州醫保經辦機構通過醫保全省聯網結算平臺與醫療機構直接結算，大病保險賠付全省聯網即時結算服務方式，是在基本醫療保險全省聯網即時結算的基礎上進行改進的，減少了參保患者墊付醫療費用、手工報銷大病保險醫療費用的服務環節，縮短醫療費用報銷周期，進一步提高了泉州市商業保險賠付的服務效率，按照以前的結算方式，從人工受理到結算完成至少要20個工作日，而新的結算模式，參保人直接在異地就診機構刷卡結算就可以了，實現了“零等待”，還不用準備繁瑣的報銷材料。

大病醫保從保障范圍上覆蓋所有疾病，只要在當年度內，住院累計發生超過基本醫療保險最高支付限額以上的醫療費用，都納入大病保險報銷范圍。泉州市城鎮職工（城鎮居民）第六輪商業醫療保險招標也已經確定，商業醫療保險的最高賠付限額由20萬元調整提高至25萬元。

（泉州市醫保中心）

德化縣定點醫療服務管理

半年交叉檢查取得圓滿成功

根據《泉州市醫療保險管理中心關于開展2016年定點醫療服務管理半年交叉檢查的通知》（泉醫保[2016]24罰的要求，近日，由安溪縣醫保中心負責人擔任組長，南安市、安溪縣醫保中心醫療管理人員組成檢查小組，對德化縣醫保中心、定點醫院和定點零售藥店開展為期3天的專項檢查工作。

此次檢查涵蓋的范圍，包括德化縣醫保中心2016年上半年醫療管理內務情況及德化縣被檢定點醫療機構和定點零售藥店上半年醫療服務質量，通過實地檢查，掌握了德化縣定點醫療服務機構的運行情況，同時對部分定點單位存在的問題進行指正，并責令相關責任人限時整改反饋。

此次專項檢查，為規范管理全縣定點醫療機構提供了依據，同時對德化縣定點醫療服務機構能夠嚴格遵守醫保相關政策及履行醫療保險服務協議，遏制醫保費用的不合理增長起到積極作用。

（德化縣醫保中心）

莆田市著力“四化”不斷提升生育保險管理服務水平

莆田市醫保中心緊緊圍繞“全力服務發展，著力保障民生”主題，堅持以規范化便民化、信息化常態化為抓手，著力調整制度，改進相關舉措，在政策服務管理等多方面推進生育保險工作落實，取得了一定成效一

一著力規范化，推進行政審批改革

一是全面梳理生育保險經辦窗口管理服務事項一2014年，根據省人社廳統一部署，生育保險全部移交醫保經辦機構辦理，莆田市醫保及時組織生育保險所有經辦窗口對政策法規所涉及的管理服務事項進行全面梳理，明確全市生育保險嚴格按照《莆田市城鎮職工醫療保險和生育保險業務經辦標準化規程一覽表》辦理，并將行政審批和服務管理清單全面向社會公開，實行按清單服務，二是統一全市生育保險參保范圍、繳費標準待遇水平經辦流程基金管理和信息系統，設計統一流程圖，清理、縮短辦理時限，經辦窗口推行按流程圖辦理事項，規范服務管理行為，三是有效推進“三集中”，即審批事項向一個內設機構集中機構成建制向行政服務中心集中、審批事項辦理向網上審批系統集中。2014年，莆田市醫保中心被列為行政審批“三集中”改革試點單位，9月下旬，莆田市醫保中心成建制進駐市行政服務中心，實現了生育保險業務在同一個窗口辦理，并實行前臺受理、后臺審批一條龍、一站式服務，極大方便了參保群眾。

二、著力便民化，提升經辦服務水平

一是提速提效，簡化辦事程序。辦理時限進一步縮短，能快則快，能即辦的堅持即受理即辦，如參保職工在莆田市定點醫療機構分娩，醫療費用實行即時刷卡結算；職工因異地居住等原因，無需申請，即可在異地醫保定點醫療機構生育；急診或搶救的，可在非定點醫療機構生育；異地或急診搶救發生的醫療費用的報銷標準執行參保地的政策。報銷生育保險待遇手續完整的，10個工作日內辦結，二是推行“零接觸”辦理，落實“馬上就辦”一莆田市人社局開通了社保服務熱線16868006（電信）和118114-7（移動），實行外地就醫轉院熱線辦理，一個電話就可辦理轉院，參保人員通過“E點通”、“社保通”等網絡平臺，即可直接辦理，減少了排隊等候和來回奔波的時間。

三、著力信息化，加快信息平臺建設

一是搭建信息平臺。莆田市2010年啟動建設社保信息工程“金保一期”工程共投入2000萬元，建成國家級社會保障核心機房1個。二是開發軟件系統。莆田市人社局開發了生育保險軟件信息系統，2013年10月，莆田市醫保中心推行生育保險刷卡報銷，實現參保職工生育醫療費用在莆田市內定點醫療機構直接刷卡結算，為參保職工生育就診提供了便利，2015年，莆田市醫保中心委托開發“社保通”自主終端查詢系統，全面運用于生育保險等各種險種，三是推進信息共享，莆田市醫保中心積極推進與省里信息聯網，實現上下信息共享和省對市數據網上監察，推進跨地區醫保信息共享；同時積極推進與莆田市公安、民政、衛生等部門的聯網，實現跨部門橫向信息共享，四是不斷完善信息系統。比如自動生成是否享受生育津貼、自動計算至預產期當月生育保險是否連續繳費滿12個月等，避免了手工計算可能產生的差錯。

四、著力常態化，強化經辦服務監管

一是嚴格執行“收支兩條線”管理。莆田市生育保險實行市級統籌，生育保險費與職工基本醫保合并征收，生育保險基金納入財政專戶管理，專款專用，其中生育保險費主要由地稅部門負責征收，待遇由生育保險經辦機構按月向財政申請后劃拔，實行收支分開管理。生育保險的基金收支由經辦機構分戶頭設立，收入戶每月清零，劃歸財政專戶，二是加強信息網絡化管理，通過運用社保信息化系統軟件，實現從參保繳費到待遇發放一系列業務，減少人為操作失誤，同時，利用社保基金監管軟件進行網上監管，通過預警系統及時發現問題并加以督查糾正。三是完善內部經辦流程管理，強化經辦、審核、復核、審批多崗位核準制約機制，完善由單位領導，經辦，財務，審計多方共同參與的基金調撥會議制度，確保基金支出安全。四是加強網上監管和年度考核。在日常稽核中發現定點醫院存在將非產前檢查費用納入結算、結算病情編碼選擇錯誤、將嬰兒相關費用納入結算和按基本醫保結算等問題的，及時與醫院溝通協調，督促醫院及時糾正，剔除已發生的違規費用，避免基金的流失，五是組織開展“打通中梗阻辦事暢無堵”專項治理和“窗口單位改進作風”專項活動，通過聘請黨風廉政監督員，開展效能督查，加強對經辦服務機構的效能監督檢查。

（莆田市醫保中心）