質量管理工具在醫院住院退費管理中的運用

范曉霞+張琳+孫沁萍

摘 要：遵循PDCA循環原則，運用頭腦風暴法、分層法、排列圖、流程圖、調查表等質量管理工具，查找醫院退費管理中存在的問題并進行質量持續改進。探討質量管理工具在醫院住院退費管理中的應用價值，結果通過運用質量管理工具進行統計分析并積極干預，醫院住院退費發生率明顯下降。文章認為質量管理工具應用于醫院住院退費管理，能有效發現并解決問題，提高核算員工作能力，促進醫院提高醫療服務價格管理水平。

關鍵詞：質量管理工具 住院退費發生率 核算員管理

中圖分類號：F231.6 文獻標識碼：A

文章編號：1004-4914（2016）10-256-03

隨著醫院經濟運行精細化管理，筆者所在的山西省兒童醫院以患者滿意不滿意為落腳點，將住院退費發生率納入質量持續改進工作中，本著自愿參加、上下結合，實事求是、靈活多樣的原則，成立了降低住院退費率專項質量控制組，按照QC小組活動要求，收集整理相關資料，統計退費率情況，選定重點科室作為主要分析對象，遵循PDCA循環規律，運用頭腦風暴法、分層法、排列圖、流程圖、調查表等統計方法，共同查找、分析住院退費率升高的原因，針對癥結制定對策并實施干預措施。通過完善一系列核算員工作制度、強化住院患者費用核查、優化記費、退費流程、靈活溝通模式、制定OJT溝通模板并培訓落實等措施，持續追蹤管理，有效控制住院退費發生率。

一、查找問題原因

1.現狀調查。質控組調取病區2014年9—12月退費數據進行整理、統計分析，統計結果顯示：2014年9—12月全院住院患者退費率持續上升，平均退費率達8.34%，12月退費率為9.20%，應及時給予干預，進行有效控制（見表1）。

2.通過調查表、分層分析、排列圖、頭腦風暴等方法分析住院退費率持續升高的癥結，制定住院退費率目標值。

（1）目標選定。

首先，質控組調取了2014年9—12月住院退費申請單1500余張，查閱了住院管理系統退費報表、退費臺賬，統計涉及退費的病區及退費數量。

其次，根據表1，質控組對全院20個病區科室的退費率進行深入的分層統計，統計結果顯示：呼吸科退費率17.52%，新生兒內科退費率14.31%，退費率遠高于其他科室，且兩科退費率占全院20個病區退費率的31.30%（見表2）。

第三，質控組圍繞5W1E提出問題，一致認為：如降低呼吸科、新生兒內科住院退費率可有效降低全院住院患者退費率，因此質控組選擇上述兩科室作為控制退費率的重點科室。

第四，質控組繼續對新生兒內科和呼吸科兩個病區退費情況進行原因分析，發現兩個科室退費理由基本相同，于是合并統計并制作退費理由分布排列圖進行具體分析（見表3、圖1）。

根據圖表可知：因“患者自動出院”和“拒絕治療”兩個原因造成的退費人次占總頻次的60.20%，占全院總退費率的60.20%×31.30%=18.85%，是造成科室退費率較高的主要癥結。

第五，質控組運用頭腦風暴方式進行深入討論，一致認為：如解決了患者“自動出院”和“拒絕治療”兩個癥結，住院退費率可降低到6.77%（8.34%-8.34%×18.85%=6.77%），排除不可控因素，經過質控改進，住院退費率可由8.34%降低至7.3%。討論決定：確定全院退費率目標值7.3%。

2.原因分析。

（1）質控組成員再次運用頭腦風暴方式，對因“患者自動出院”和“拒絕治療”造成退費的可能原因進行具體分析，制作了原因分析關聯圖，找出7個末端因素，排除患者層面的不可控因素后，最終確定了3個末端因素，分別是：價格管理業務培訓不到位、價格管理監管不到位、核算員溝通技巧培訓不到位（見圖2）。

（2）質控組對照上級部門有關要求、標準，制定了要因確認計劃表，通過查閱資料、現場調查、現場測試、數據分析等方法對要因進行了一一確認（見表4）。

（3）經過查閱價格管理質控考核及獎懲記錄、針對核算員業務知識、工作情況滿意度進行現場考評、問卷調查等方式，質控組最終確定了以下兩個要因：核算員缺乏溝通技巧、價格管理監管不到位。

二、對策制定

質控組成員根據要因分析結果和對策分析討論情況，確定了以下兩個對策（見表5）。

三、對策實施

1.采用OJT教學模式，提高核算員溝通能力。

（1）質控組針對核算員工作特點，按照OJT溝通培訓計劃，完成PDCA循環（見圖3）。

（2）按照OJT溝通模板對核算員進行溝通技巧專項培訓。

（3）針對記費前核實醫囑執行情況、醫囑未執行及時告知完善方面制定了PDPC圖，保證溝通有效，準確記費（見圖4）。

（4）對策實施后，質控組成員針對核算員與醫護間的溝通情況再次進行了問卷調查，共調查醫護人員60人。調查結果顯示：對策實施后醫護人員對核算人員的溝通能力的滿意度評價≥90%（見表6）。

2.修訂價格管理考核制度，加大考核力度。

（1）修訂價格管理考核細則，將有效措施標準化并加大考核力度。

（2）完善記費流程，將流程執行情況納入考核指標，完善后的新流程強調了醫囑執行情況的核實和按時點記費，在溝通無遺漏基礎上準確記費（見圖5）。

3.現場督導制度執行情況，控制流程執行中的關鍵點。

4.質控組按照修訂后的價格管理考核制度定期進行價格管理質控考核，并對考核進行獎懲。由表7可知：價格管理質控考核完成率達100%，質控考核獎懲率為100%。

四、成效對比

1.管理前后對比。

（1）全院情況對比。2015年7月1日所有對策全部完成，質控組對2015年4—6月全院住院退費率進行了統計分析（見表8）。

（2）目標科室情況對比。質控組成員又對新生兒內科和呼吸內科因“患者自動出院”和“患者拒絕治療”導致的退費情況進行統計分析，結果見表9。

由表9可知：兩個科室因患者“自動出院”和“拒絕治療”導致的退費率大幅度下降，由主要原因變為次要原因。

五、結論

1.質控組對2014年9月至2015年9月住院退費率進行了統計分析，對策實施后住院患者退費率穩定在7.0%左右，質控效果明顯。

2.質控組對病區核算員的工作情況進行跟蹤檢查，發現通過此次活動，核算員整體溝通能力、執行能力、工作質量等各方面均有明顯提高。

3.通過此次活動，質控組成員協作精神得到進一步加強，發現問題、解決問題的能力也均有不同程度的提高。

參考文獻：

[1] 張宗久.中國醫院評審實務[M].北京：人民軍醫出版社，2013：306-307

[2] 劉庭芳，劉勇.中國醫院評審評價追蹤方法學操作手冊[M].北京：人民衛生出版社.2012：135

[3] 中國質量協會質量管理小組基礎知識.北京：中國計量出版社，2010：22，42

（作者單位：山西省兒童醫院 山西太原 030013）

（第一作者簡介：范曉霞，本科學歷，會計專業，管理學學士，就職于山西省兒童醫院、婦幼保健院，現擔任物價收費管理科科主任，是中國衛生經濟學會衛生服務成本與價格專業委員會委員、公共衛生經濟專業委員會委員。）

（責編：若佳）