氨甲環酸減少人工髖關節置換術失血量的臨床研究

王建祥，金寶城，孟繁杰

（河北省承德市中心醫院骨二科，河北 承德 067000）

氨甲環酸減少人工髖關節置換術失血量的臨床研究

王建祥，金寶城，孟繁杰

（河北省承德市中心醫院骨二科，河北 承德 067000）

目的：探討人工髖關節置換術（Total hip arthroplasty，THA)前靜脈滴注氨甲環酸（Tranexamic acid，TXA)減少圍手術期失血的有效性及安全性。方法：隨機將66例單側行THA股骨頭缺血性壞死的患者分為觀察組和對照組各33例。手術切皮前20min，觀察組患者給予TXA按15mg/kg加入0.9％氯化鈉注射液250mL中靜脈滴注，對照組未使用TXA，給予0.9％氯化鈉注射液250mL靜脈滴注。比較觀察兩組患者圍手術期失血量、血紅蛋白（Hemoglobin，HB)、凝血酶原時間（Prothrombin time，PT)、纖維蛋白原（Human Fibrinogen，FIB)、輸血量、輸血例數和下肢深靜脈血栓（Deep venous thrombosis DVT)發生率。結果：兩組患者的術中失血量比較差異無統計學意義（P＞0.05)，但對照組術后可見失血量、輸血量、輸血例數均高于觀察組，比較差異有統計學意義（P＜0.05)，對照組術后HB低于觀察組，比較差異有統計學意義（P＜0.05)；兩組患者術前、術后FIB、PT比較差異無統計學意義（P＞0.05)，兩組患者術后均沒有發生DVT。結論：THA術前靜脈滴注TXA能夠降低患者的術后可見失血量，減少輸血量及輸血例數，且不影響凝血功能，不增加DVT的發生率，因此THA術前小劑量使用TXA安全有效。

氨甲環酸； 人工髖關節置換術； 失血量

TXA是一種賴氨酸衍生物合成的藥物，具有止血作用，近年來逐漸被廣泛應用于外科手術時的血液管理。為了探討TXA減少THA圍手術期失血的安全性和有效性，作者進行了研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取骨科2012年2月至2015年2月期間的THA病例。制定納入標準：①單側行THA的股骨頭缺血性壞死的病例；②術前肝功能、腎功能、血紅蛋白、凝血功能、血小板均正常者。排除標準[1]：①術前HB＜90g/L；②術前肝功能、腎功能、血小板、凝血功能等檢查異常；③合并有嚴重的內科或者外科疾病；④合并有出血性血液病；⑤既往有血栓栓塞性疾病史。根據納入排除標準刪選病例后，采用隨機數字表進行分層隨機分組將66例單側行THA的股骨頭缺血性壞死患者分為觀察組和對照組各33例；其中觀察組26例男性，7例女性，年齡63～72歲，平均67.4歲；對照組24例男性，9例女性，年齡62～71歲，平均66.7歲。兩組患者在性別、年齡等一般資料上差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 治療方法：本次研究假體均采用生物型非骨水泥假體（LINK公司，BetaCup臼杯、Lcu柄）；全部患者均由同一組關節外科醫師完成手術，術中均采用髖關節后外側入路，常規股骨頸截骨及髖臼、股骨髓腔處理后，安裝人工髖關節假體；于術前20min觀察組患者給予TXA15mg/kg加入0.9％氯化鈉注射液250mL中靜脈滴注，術前20min對照組患者未使用TXA，給予0.9％氯化鈉注射液250mL靜脈滴注。術中嚴格止血，兩組患者均于髖關節腔內放置引流管，術后夾閉引流管4～6h后改為自然引流，視引流液量的多少一般會在術后24～48h拔除引流管。

1.3 DVT預防方法：全部患者入院后均給予詳細講解DVT的預防方法及其危害性，并指導患者進行股四頭肌等長收縮鍛煉及踝泵功能鍛煉；術后均按照《中國預防骨科大手術深靜脈血栓形成指南》[2]進行正規綜合抗凝治療，即根據公斤體重給予低分子肝素：術后4～6h給予常規劑量的一半，次日恢復至常規劑量到出院時，出院后口服利伐沙班10mg、1次/d，共5周；麻醉清醒后立即指導患者進行踝泵功能鍛煉及股四頭肌等長收縮鍛煉，臥床期間均給予雙下肢氣壓泵治療以預防DVT形成；拔出關節腔引流管后復查髖關節正位片顯示人工髖關節假體位置良好、角度良好，囑患者在家人保護下扶助行器下床站立，逐漸過渡到以外展位屈髖高抬腿動作緩慢行走功能鍛煉，4～5次/d。

1.4 觀察指標

1.4.1 圍手術期失血量：術中失血量為吸引器瓶中的液體量減去術中沖洗的液體量，再加上紗布墊的液體量；術后可見失血量為髖關節引流液體量加上紗布墊的液體量。

1.4.2 HB值：兩組患者術前及術后6h、1d、3d均行血常規檢查，術后HB小于70g/L的患者給予輸血治療，HB在70～100g/L的患者根據有無頭暈、心悸、氣短、周身乏力等癥狀及有無皮膚粘膜蒼白等貧血體征，視具體病情決定是否給予輸血治療；分別計算兩組患者的輸血例數及輸血量。

1.4.3 FIB、PT值：兩組患者術前及術后12h、24h均行凝血功能檢查，觀察FIB、PT值。

1.4.4 DVT：兩組患者術前、術后7d常規行雙下肢靜脈超聲檢查，術后出現下肢明顯腫脹、疼痛而高度懷疑DVT的患者及時行下肢靜脈超聲檢查以明確是否有DVT形成。

1.5 統計學處理：采用 Excel建立統計數據庫，以SPSS13.0統計學軟件進行數據處理，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本的t檢驗，計量資料滿足正態分布，方差齊性，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者的術中失血量比較差異無統計學意義（P＞0.05）；但對照組術后可見失血量、輸血量高于觀察組，術后HB低于觀察組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者失血量、輸血量、輸血人數、HB比較（±s，n＝33)

表1 兩組患者失血量、輸血量、輸血人數、HB比較（±s，n＝33)

組別　　術中失血量（mL）　術后可見失血量（mL）術后血紅蛋白（g/L）　　輸血量（mL）　　輸血人數觀察組　386.3±58.4　321.4±26.6　104.5±16.3　325.7±46.5　11對照組　412.5±52.7　515.7±63.8　82.8±17.6　528.4±56.3　23 t －1.9　65.1　　－12.7　62.8　10.6 P ＞0.05　　＜0.05　　＜0.05　　＜0.05　　＜0.05

2.2 兩組患者的術前、術后12h、24h的FIB、PT比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者術前、術后PT和FIB的比較（，n＝33)

2.3 兩組患者術后均沒有發生DVT。

3 討 論

THA可以緩解髖關節疼痛、矯正髖關節畸形、改善髖關節功能，是髖關節骨性關節炎、股骨頭無菌性壞死等髖關節晚期病變的良好治療方法；但THA手術創傷大，術中髖臼周圍軟組織松解，特別是磨挫髖臼及擴大股骨髓腔等操作均會導致骨面及軟組織滲血，從而造成圍手術期大量失血，甚至需要輸血治療，并由此產生一系列并發癥；因此，關節外科醫師越來越關注如何減少THA手術引起的失血及輸血的問題。TXA作為賴氨酸的合成衍生物，可以高度親和纖溶酶原和纖溶酶上的賴氨酸結合位點，使賴氨酸結合位點飽和，從而阻斷纖溶酶與含有賴氨酸殘基的纖維蛋白間的結合，阻止纖溶酶溶解纖維蛋白，最終實現止血效果[3]。TXA的臨床應用效果良好，可以有效控制手術失血，防止術后血紅蛋白的降低，進而使輸血需求減少，在臨床上廣泛應用于脊柱手術、心胸外科手術、神經外科手術、婦科手術、兒科手術、口腔科手術等，但在關節外科手術應用的報道較少。

本研究觀察組患者在THA術前20min均給予TXA靜脈滴注治療，而對照組未使用TXA治療，研究結果顯示觀察組術后可見失血量、輸血量均低于對照組，術后HB高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）），觀察組優于對照組，說明術前使用小劑量TXA可降低THA術后的失血量，減少輸血量及輸血例數。

對于THA圍手術期使用TXA的安全性而言，最為關注的是該藥物是否會影響凝血功能，增加術后DVT的發生率。THA手術過程中伴隨的血管破裂以及繼發的纖維蛋白溶解系統激活，是導致術中及術后繼續失血的原因；而TXA主要通過阻止纖維蛋白與纖溶酶結合，減少纖維蛋白的溶解，發揮止血的作用，并不增加纖維蛋白的合成及促發凝血系統；所以TXA并不導致術后的高凝狀態，也不會增加術后血栓形成的額外風險。本研究觀察組與對照組患者手術前、后PT、FIB均在正常值范圍內，差異無統計學意義（P＞0.05），術后均沒有發生DVT。說明THA術前應用小劑量TXA并不影響人體內凝血系統，且不增加DVT的發生率，有較好的應用安全性。

[1]Thorpe CM，Murphy WG，Logan M.Use of aprotinin in knee re－placement surgery[J].Br Anaesth，1994，73（3)：408～410.

[2]中華醫學會骨科學分會.中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南[J].中華關節外科雜志（電子版)，2009，3：380～383.

[3]Dowd NP，KarskiJM，Cheng DC，etal.Pharmacokinetics of tranexamic acidduring cardiopulmonary bypass[J].Anesthesiology，2010，97（2)：390～399.

1006－6233（2016)10－1679－03

A【doi】10.3969/j.issn.1006－6233.2016.10.039