預(yù)見(jiàn)性雙側(cè)平衡去骨瓣減壓術(shù)與分次雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)的臨床對(duì)比

邱 鋒，蔡佩浩，費(fèi)智敏，顧國(guó)山，王靜予，孔令軍，許樂(lè)宜

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院神經(jīng)外科，上海 浦東新區(qū) 201203）

預(yù)見(jiàn)性雙側(cè)平衡去骨瓣減壓術(shù)與分次雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)的臨床對(duì)比

邱 鋒，蔡佩浩，費(fèi)智敏，顧國(guó)山，王靜予，孔令軍，許樂(lè)宜

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院神經(jīng)外科，上海 浦東新區(qū) 201203）

目的：探討預(yù)見(jiàn)性雙側(cè)平衡去骨瓣減壓術(shù)與分次雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)對(duì)重癥顱腦損傷患者的臨床效果。方法：對(duì)2013年5月至2014年12月手術(shù)治療的110例重型顱腦損傷患者進(jìn)行回顧性分析，其中62例患者采用預(yù)見(jiàn)性雙側(cè)平衡去骨瓣減壓術(shù)（觀察組)、48例患者采用分次雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)（對(duì)照組)，分析兩組手術(shù)效果、并發(fā)癥及預(yù)后差異。結(jié)果：觀察組和對(duì)照組患者術(shù)前顱內(nèi)壓測(cè)定值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05)；術(shù)后第1d、術(shù)后第3d觀察組的顱內(nèi)壓測(cè)定值低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05)；觀察組的并發(fā)癥率20.97％低于對(duì)照組的39.58％且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05)；術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月觀察組的的MMSE評(píng)分、巴氏指數(shù)評(píng)分均高于同時(shí)刻對(duì)照組且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05)；觀察組患者術(shù)后6個(gè)月達(dá)到預(yù)后良好的有39例（62.90％)高于對(duì)照組患者的21例（43.75％)且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05)。結(jié)論：預(yù)見(jiàn)性雙側(cè)平衡去骨瓣減壓術(shù)較分次雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)能夠盡早降低患者的顱內(nèi)壓水平、減少手術(shù)并發(fā)癥、有利于患者的遠(yuǎn)期預(yù)后恢復(fù)。

預(yù)見(jiàn)性雙側(cè)平衡去骨瓣減壓術(shù)； 分次雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)； 重癥顱腦損傷

本文研究探討了預(yù)見(jiàn)性雙側(cè)平衡去骨瓣減壓術(shù)與分次雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)對(duì)重癥顱腦損傷患者的臨床效果，總結(jié)如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 納入排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①重型顱腦外傷患者的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)創(chuàng)傷外科學(xué)會(huì)的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②重型顱腦外傷患者入院時(shí)的格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）3～8分；③入院后接受顱腦CT、MRI檢查進(jìn)一步確診病情；④均為閉合性顱腦損傷患者；⑤在本院神經(jīng)外科接受手術(shù)治療。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、肝、腎、肺部嚴(yán)重創(chuàng)傷或基礎(chǔ)性疾病的患者；②既往具有神經(jīng)精神功能障礙的患者；③合并凝血功能障礙患者；④既往伴有肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙的患者。

1.2 研究對(duì)象：選取本院2013年5月至2014年12月手術(shù)治療的110例重型顱腦損傷患者進(jìn)行回顧性分析，其中62例患者采用預(yù)見(jiàn)性雙側(cè)平衡去骨瓣減壓術(shù)（觀察組）、48例患者采用分次雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)（對(duì)照組）。觀察組62例患者，男40例、女22例，年齡范圍19～59歲，平均年齡（37.7±13.0）歲，受傷至入院時(shí)間0.5～4h，平均（2.2±0.9）h，術(shù)前單側(cè)瞳孔三大35例、雙側(cè)7例，入院時(shí)GCS評(píng)分3～8分，平均（5.5±2.1）分。對(duì)照組48例患者，男31例、女17例，年齡范圍22～59歲，平均年齡（39.0±12.5）歲，受傷至入院時(shí)間0.5～4h，平均（2.4±1.1）h，術(shù)前單側(cè)瞳孔三大26例、雙側(cè)4例，入院時(shí)GCS評(píng)分3～8分，平均（5.9±1.8）分。兩組患者的年齡、性別、GCS評(píng)分、入院時(shí)間間隔差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 手術(shù)方法：對(duì)照組：對(duì)照組采用分次雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)治療，行氣管插管全身麻醉，取額顳頂部標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣切口，放射狀剪開(kāi)硬腦膜，清除顱內(nèi)血腫、腦組織挫傷壞死灶。術(shù)畢減張縫合硬腦膜，術(shù)后行顱腦CT復(fù)查，如發(fā)現(xiàn)有遲發(fā)性顱內(nèi)血腫、腦腫脹征，則行二次手術(shù)。觀察組：觀察組采用預(yù)見(jiàn)性雙側(cè)平衡去骨瓣減壓術(shù)治療，行氣管插管全身麻醉，首先處理腦腫脹較嚴(yán)重一側(cè)或已出現(xiàn)腦疝一側(cè)，骨窗直徑約12cm。再處理對(duì)側(cè)，骨窗直徑一般不超過(guò)7cm。剪開(kāi)硬腦膜，清除顱內(nèi)血腫、腦組織挫傷壞死灶。術(shù)畢采用顳肌筋膜減張縫合硬腦膜。

1.4 研究指標(biāo)：監(jiān)測(cè)并對(duì)比兩組患者術(shù)前、術(shù)后第1d、術(shù)后第3d、術(shù)后第7d的顱內(nèi)壓變化情況；對(duì)比兩組患者的手術(shù)并發(fā)癥：急性腦膨出、遲發(fā)性顱內(nèi)血腫、腦梗死的發(fā)生情況。采用格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（GOS）對(duì)患者術(shù)后6個(gè)月的預(yù)后情況進(jìn)行評(píng)價(jià)：5分：恢復(fù)良好恢復(fù)正常生活，盡管有輕度缺陷，4分：輕度殘疾殘疾但可獨(dú)立生活；能在保護(hù)下工作，3分重度殘疾清醒、殘疾，日常生活需要照料，2分：植物生存僅有最小反應(yīng)（如隨著睡眠/清醒周期，眼睛能睜開(kāi)），1分：死亡。預(yù)后良好＝（良好＋輕度殘疾＋中度殘疾）。采用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表（MMSE）對(duì)患者術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月的認(rèn)知功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，該量表主要包括：定向力、記憶力、回憶能力、語(yǔ)言能力、注意力及計(jì)算力6項(xiàng)指標(biāo)，總分30分，得分越高患者的精神智力狀態(tài)越好。采用日常生活活動(dòng)能力量表（ADL）中的巴氏指數(shù)對(duì)患者的術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月的日常生活活動(dòng)能力進(jìn)行評(píng)價(jià)：該量表包括：進(jìn)食、如廁、患者的大小便自我控制、穿衣、洗澡、上下樓梯等10項(xiàng)內(nèi)容，總分100分，得分越高預(yù)后越好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：數(shù)據(jù)分析在SAS9.3軟件包中處理，正態(tài)分布的計(jì)量資料指標(biāo)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間不同時(shí)間點(diǎn)采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)資料的方差分析，同組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)間的比較采用Bonferroni檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)；以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的顱內(nèi)壓比較：觀察組和對(duì)照組患者術(shù)前顱內(nèi)壓測(cè)定值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后第1天、術(shù)后第3天觀察組的顱內(nèi)壓測(cè)定值低于對(duì)照組（P＜0.05）；術(shù)后兩組患者的顱內(nèi)壓較本組術(shù)前均降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的顱內(nèi)壓比較（±s，mmHg)

表1 兩組患者的顱內(nèi)壓比較（±s，mmHg)

組別　n　　術(shù)前　　術(shù)后第1天　　術(shù)后第3天　　術(shù)后第7天觀察組　62　31.7±4.1　21.8±3.9　17.8±3.4　15.4±2.1對(duì)照組　48　32.1±4.2　24.1±4.1　22.2±3.5　16.0±2.3 F F時(shí)間＝14.365；　F交互＝10.354；　F組間＝6.352 P P時(shí)間＝0.000；　P交互＝0.005；　P組間＝0.012

表2 兩組患者的手術(shù)并發(fā)癥比較

表3 兩組患者的術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月的認(rèn)知功能、日常生活能力（±s)

表3 兩組患者的術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月的認(rèn)知功能、日常生活能力（±s)

組別　n　MMSE（分）術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月巴氏指數(shù)（分）術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月觀察組　62　22.7±3.6　25.4±3.5　45.9±10.5　54.1±8.6對(duì)照組　48　20.2±3.5　23.3±3.3　40.7±9.3　49.8±7.7 t 3.656　3.199　2.706　2.721 P 0.001　0.022　0.038　0.037

2.2 兩組患者的手術(shù)并發(fā)癥比較：觀察組的并發(fā)癥率20.97％低于對(duì)照組的39.58％且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝4.545，P＜0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者的術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月的認(rèn)知功能、日常生活能力測(cè)定：術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月觀察組的的MMSE評(píng)分、巴氏指數(shù)評(píng)分均高于同時(shí)刻對(duì)照組且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

2.4 兩組患者的遠(yuǎn)期預(yù)后比較：觀察組患者術(shù)后6個(gè)月達(dá)到預(yù)后良好的有39例（62.90％）高于對(duì)照組患者的21例（43.75％）且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝4.003，P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者的遠(yuǎn)期預(yù)后比較

3 討 論

去骨瓣減壓術(shù)是目前臨床治療重癥顱腦損傷最有效的手段。通過(guò)去除骨瓣的方式可充分暴露顱底池、靜脈，減輕因靜脈回流受阻導(dǎo)致的血液循環(huán)障礙和腦脊液循環(huán)障礙，使腦組織局部微循環(huán)得以改善。去除骨瓣后各腦葉充分減壓，腦灌注量得到改善，惡性高顱壓、外傷后腦梗塞的發(fā)生大大降低[1]。

傳統(tǒng)的去骨瓣減壓術(shù)在20世紀(jì)60年代開(kāi)始應(yīng)用于臨床，在閉合性顱腦損傷的治療中的療效確切，已得到臨床公認(rèn)。去骨瓣減壓術(shù)通過(guò)去除骨瓣、形成骨窗而擴(kuò)大顱腔容積，可有效降低顱內(nèi)高壓，減輕神經(jīng)損傷，使腦組織受壓、移位現(xiàn)象得以恢復(fù)。術(shù)中通過(guò)清除血腫塊、挫傷壞死的腦組織可減輕對(duì)腦干的壓迫，增加靜脈回流、減輕水腫癥狀，進(jìn)而預(yù)防腦疝的發(fā)生。但去除骨瓣后填塞效應(yīng)解除，易造成對(duì)側(cè)顱內(nèi)出血，術(shù)后患者可能出現(xiàn)遲發(fā)性血腫，往往需要接受二次手術(shù)治療[2]。

預(yù)見(jiàn)性雙側(cè)平衡去骨瓣減壓術(shù)是在綜合評(píng)估顱腦損傷后的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、影響因素的基礎(chǔ)上采取的預(yù)見(jiàn)性措施，即在完成單側(cè)去骨瓣減壓手術(shù)后立即對(duì)對(duì)側(cè)實(shí)施去骨瓣減壓術(shù)，以達(dá)到雙側(cè)平衡。預(yù)見(jiàn)性雙側(cè)平衡去骨瓣減壓術(shù)可在短時(shí)間內(nèi)迅速改善顱內(nèi)高壓，達(dá)到控制性減壓的效果，阻止病情惡化，一次性實(shí)現(xiàn)顱內(nèi)壓的平衡，避免腦干等中線結(jié)構(gòu)移位，從而減輕腦組織損傷程度。同時(shí)可避免遲發(fā)性顱內(nèi)血腫、繼發(fā)頑固性廣泛腦水腫、腦疝的發(fā)生，避免二次手術(shù)帶來(lái)的痛苦和風(fēng)險(xiǎn)。

本研究中觀察組和對(duì)照組患者術(shù)前顱內(nèi)壓測(cè)定值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這一結(jié)果說(shuō)明兩組患者術(shù)前傷情嚴(yán)重程度相仿，具有良好的可比性。術(shù)后第1天、術(shù)后第3天觀察組的顱內(nèi)壓測(cè)定值顯著的低于對(duì)照組，這一結(jié)果提示，采用預(yù)見(jiàn)性雙側(cè)平衡去骨瓣減壓術(shù)治療重癥顱腦損傷比分次雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)更有助于盡早降低患者的顱內(nèi)壓水平。這一結(jié)果與已有的臨床研究結(jié)論一致[3]。觀察組的并發(fā)癥率20.97％顯著的低于對(duì)照組的39.58％，這一結(jié)果提示，采用預(yù)見(jiàn)性雙側(cè)平衡去骨瓣減壓術(shù)治療重癥顱腦損傷比分次雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)更小。

對(duì)兩組患者的預(yù)期效果進(jìn)行隨訪發(fā)現(xiàn)，術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月觀察組的的MMSE評(píng)分、巴氏指數(shù)評(píng)分均顯著的高于同時(shí)間對(duì)照組，這一結(jié)果提示，采用預(yù)見(jiàn)性雙側(cè)平衡去骨瓣減壓術(shù)治療重癥顱腦損傷比分次雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)更有助于保護(hù)患者的認(rèn)知功能。觀察組患者術(shù)后6個(gè)月預(yù)后良好率為62.90％，顯著的高于對(duì)照組患者的43.75％，這一結(jié)果提示，采用預(yù)見(jiàn)性雙側(cè)平衡去骨瓣減壓術(shù)治療重癥顱腦損傷可以獲得比分次雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)更好的預(yù)后。

[1]陳綱，劉康，印弘，等.顱內(nèi)脈絡(luò)膜裂囊腫的MRI診斷[J].磁共振成像，2015，6（3)：168～171.

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[3]徐勇，林愛(ài)明，劉佳騏，等.預(yù)見(jiàn)性與相繼性雙側(cè)去骨瓣減壓治療重型顱腦損傷療效的差異[J].臨床神經(jīng)外科雜志，2014，6（6)：470～472.

1006－6233（2016)10－1668－03

A【doi】10.3969/j.issn.1006－6233.2016.10.034

上海市教委預(yù)算內(nèi)項(xiàng)目，（編號(hào)：2012JW41）；上海市市級(jí)醫(yī)院適宜技術(shù)項(xiàng)目，（編號(hào)：SHDC12012227）