單邊和雙邊椎弓根釘棒內固定融合術對鄰近節段退變的影響

唐 鵬，黃耀凱，莫臣強

（重慶醫科大學附屬第一醫院大足醫院骨科，重慶 大足 402360）

單邊和雙邊椎弓根釘棒內固定融合術對鄰近節段退變的影響

唐 鵬，黃耀凱，莫臣強

（重慶醫科大學附屬第一醫院大足醫院骨科，重慶 大足 402360）

目的：：探討單邊和雙邊椎弓根釘棒內固定聯合椎間融合術治療腰椎間盤突出癥對相鄰節段退變的影響。方法：隨訪分析我院2010年1月至2012年12月收治的40例腰椎間盤突出癥患者的臨床資料，按手術方法不同分為觀察組和對照組，每組20例。觀察組采用單邊椎弓根釘棒內固定聯合椎間融合術治療，對照組采用雙邊椎弓根釘棒內固定聯合椎間融合術治療，術前和末次隨訪采用JOA評分評價脊柱功能；復查X片測量腰椎水平位移和矢狀面位移；采用UCLA標準評價相鄰節段退變程度。結果：術后3月和1年兩組融合率和JOA評分差異均無統計學意義（P＞0.05)；末次隨訪觀察組無退變率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05)。X片主要表現為觀察組患者術后1年和術后3年椎間隙高度和水平位移與術前無明顯差異（P＞0.05)；而對照組患者，術后1年即出現椎間隙狹窄差異有統計學意義（P＜0.05)，術后3年椎間隙高度小于術前，差異有統計學意義（P＜0.01)。結論：單邊椎弓根釘棒內固定聯合椎間融合術治療腰椎間盤突出癥近期可獲得較好的脊柱穩定性，并減緩鄰近節段的退變。

椎弓根螺釘； 椎間融合； 腰椎間盤突出癥； 鄰近節段退變

本研究采用椎間融合器聯合單邊或雙邊椎弓根內固定治療腰椎間盤突出癥，觀察兩種術式對術后鄰近節段退變的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：研究對象：2010年1月至2012年12月在我院脊柱外科接受治療的40例腰椎間盤突出癥患者，其中男23例，女17例，年齡46～75歲，平均（62.4±3.1）歲，臨床表現以下腰痛，和下肢放射痛為主。所有患者術前均經CT或MRI確診，并排除腰椎不穩，椎管狹窄，側彎等疾病，同時排除肝腎等重要臟器功能不全者。病變節段均為L4～L5。病程1個月至6年，平均病程（2.5±0.8）年。將40例研究對象按手術方式分為觀察組和對照組，每組20例。兩組患者年齡、病程等一般資料比較無統計學差異，具有可比性（p＞0.05）。術前均簽署醫患知情同意書。

1.2 手術方法：兩組麻醉，體位，切口相同?；颊呷「┡P位，全麻生效后，C臂機透視定位，標記病椎，常規消毒、鋪單，沿病錐標記線作7cm長切口。觀察組患者行單邊椎弓根釘棒內固定融合術：分離軟組織，鈍性剝離骶棘肌，定位同側上下關節突，C臂機透視在位后，穿刺插入定位導針于患側椎弓根前緣3mm處，絲攻攻絲后，安裝螺釘。咬骨鉗咬除部分椎板、黃韌帶，行神經根管減壓，用神經剝離子向中線牽開神經根，同時用尖刀環形切開纖維環，去除椎間盤及軟骨終板，置入試模，修剪剛才咬除的骨片呈顆粒狀填入合適型號的融合器中，然后植入椎間隙。C臂機透視滿意后，安裝連接桿和螺帽并上緊。徹底止血后，逐層縫合，加壓包扎。術后予對癥治療，術后2周拆線、出院。對照組以相同方法安放健側螺釘和連接桿。

1.3 術后隨訪：出院后臥床一個半月，期間臥床行直腿抬高鍛煉，一個半月后帶背架下地活動，3個月后正常活動。所有患者完成3年隨訪，定期采用JOA評分評價脊柱功能，復查X片，測量腰椎矢狀面移位程度和水平移位程度。按照Pfirrmann等[1]和Kim等[2]制定的標準對退變情況進行分度。

1.4 統計學分析：采用SPSS17.0統計軟件分析所有數據，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本的t檢驗；對于重復測量設計資料，采用兩因素重復測量方差分析，組內各時間點比較采用單因素方差分析和各時點數據差值t檢驗分析，重復測量分析前均行球形性檢驗；計數資料以率表示，組間比較采用Fisher檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者JOA評分、融合率和平均融合時間比較：經兩因素重復測量方差分析（整體比較）發現，觀察組JOA評分整體與對照組無明顯差異（F組別＝3.137，P＞0.05），兩組JOA評分均隨時間延長而增加（F時間＝9.314，P＜0.05），觀察組JOA評分增加幅度與對照組比較無統計學差異（F組別時間交互＝4.516，P＞0.05）。對兩組內各時間點（術后3月、術后1年）的JOA評分進行單因素方差分析和各時點數據差值t檢驗分析，結果顯示，兩組各時點的JOA評分比較無明顯差異（F＝5.024，P＞0.05）。Fisher精確概率計算兩組各時間點融合率比較無統計學差異（P＞0.05）。t檢驗顯示兩組平均融合時間比較無統計學差異（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者JOA評分融合率和平均融合時間比較

2.2 兩組患者相鄰節段退變程度比較：隨訪3年，觀察組患者相鄰節段無退變率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者相鄰節段退變程度比較

圖1 典型病例：患者男性，55歲，2010年10月行L4～L5節段后路椎體融合單邊椎弓根釘棒內固定術。A、B：術前腰椎側位MRI和X線檢查，頭側鄰近節段L3～L4正常，未見退變（圓圈所示)；C、D：術后1年、術后3年腰椎側位X線檢查，頭側鄰近節段L3～L4未見明顯退變（圓圈所示)。

2.3 兩組患者典型病例X線檢查：觀察組患者，術后1年和術后3年椎間隙高度和水平位移與術前差異無統計學意義（P＞0.05）；對照組患者，術后1年即出現椎間隙狹窄，差異具有統計學意義（P＜0.05），術后3年椎間隙高度小于術前，差異具有統計學意義（P＜0.01），兩組患者水平位移與術前差異無統計學意義（P＞0.05）。見圖1，2和表3。

圖2 典型病例：患者男性，53歲，2011年8月行L4～L5節段后路椎體融合雙邊椎弓根釘棒內固定術。A、B：術前腰椎側位MRI和X線檢查，頭側鄰近節段L3～L4正常，未見退變（圓圈所示)；C：術后1年腰椎側位X線檢查，頭側鄰近節段L3～L4椎間隙狹窄（圓圈所示)；D：術后3年腰椎側位X線檢查，頭側鄰近節段L3～L4椎間隙基本消失（圓圈所示)。提示術后患者出現進行性鄰近節段退變。

表3 兩組矢狀面位移和水平位移值

3 討 論

腰椎融合術是治療腰椎間盤突出癥的常用方法。其中雙邊內固定由于雙邊置釘，需要廣泛剝離椎旁肌肉組織，進而可能導致椎體雙側肌肉神經損傷，術后腰背部肌肉恢復較慢，很有可能引起慢性腰背痛；此外，雙邊內固定易導致固定椎節應力遮擋，引起骨質疏松或加重鄰近節段退變。林斌等[3]的研究發現，對于行腰椎后路減壓融合術的單節段腰椎間盤突出癥患者，單邊固定者鄰近節段退變發生率明顯低于雙邊固定者。

有研究表明，單邊內固定存在以下優勢：①單邊內固定手術更少的椎旁肌肉組織切開，利于患者術后的快速恢復。②減少對脊柱正常結構的破壞。因為椎弓根螺釘改變了融合節段的僵硬度，易導致近端鄰近小關節損傷，Lee等[4]的研究發現，關節突關節的退變是導致鄰近節段退變的重要危險因素，相對于雙邊內固定而言，單邊內固定可在一定程度上減少這種損傷。③單邊內固定手術時間更短，術中出血量少，降低了椎體雙側肌肉神經損傷的風險，并減輕了患者的經濟負擔。

侯金龍等[5]通過單邊椎弓根內固定治療極外側型腰椎間盤突出癥，結果顯示，單邊內固定能加強節段融合的穩定性，幫助腰椎恢復高度，且創傷性小。Xie 等[6]的研究也認為，單邊與雙邊內固定聯合椎間融合對腰椎退變疾病的治療效果沒有明顯差異。本文的研究結果也顯示，單邊和雙邊內固定患者在JOA評分和融合率等方面無顯著性差異。提示單邊椎弓根釘內固定可以為椎間融合提供足夠的穩定性，說明單邊內固定聯合椎間融合治療腰椎間盤突出癥是安全有效的。

在隨訪期間，單邊與雙邊內固定都能達到較好的脊柱穩定性和活動度，而其主要區別在于鄰近椎間盤退變上。我們發現對照組中大部分病例出現了鄰近節段椎間盤退變的情況，MRI主要表現為椎間隙變窄，水分降低，信號改變。同時，退變節段最早發生在鄰近第二個頭側節段，而非第一個節段，我們認為這主要與相鄰最近的節段由于融合固定限制了其活動有關。從X片上，我們主要測量水平位移和矢狀面移位，結果發現觀察組患者，術后1年和術后3年椎間隙高度和水平位移與術前無明顯差異；而對照組患者，術后1年即出現椎間隙狹窄，術后3年椎間隙高度明顯小于術前。

[1]Pfirrmann CW，Metzdorf A，Zanetti M，et al.Magnetic resonance classification of lumbar intervertebral disc degeneration [J].Spine（Phila Pa 1976)，2001，26（17)：1873～1878.

[2]Kim KH，Lee SH，Shim CS，et al.Adjacent segment disease after interbody fusion and pedicle screw fixations for isolated L4－L5 spondylolisthesis：a minimum five－year follow－up [J].Spine（Phila Pa 1976)，2010，35（6)：625～634.

[3]林斌，張文彬，周琴，等.腰椎經后路椎體間融合后單邊或雙邊固定對鄰近節段退變的影響[J].中國骨2與關節外科，2014，7（6)：456～460.

[4]Lee CS，Hwang CJ，Lee SW，et al.Risk factors for adjacent segment disease after lumbar fusion[J].Eur Spine，2009，18（11)：1637～1643.

[5]侯金龍.臨床觀察單側椎弓根釘內固定治療極外側型腰椎間盤突出癥[J].臨床醫學，2015，35（9)：73～74.

[6]Xie Y，Ma H，Li H，et al.Comparative study of unilateral and bilateral pedicle screw fixation in posterior lumbar interbody fusion[J].Orthopedics，2012，35（10)：e1517～1523.

1006－6233（2016)10－1638－03

A【doi】10.3969/j.issn.1006－6233.2016.10.021

中國高校醫學期刊臨床專項資金項目，（編號：NO11221519）