替羅非班對ST段抬高心肌梗死后早期介入患者心肌灌注及心腎的影響

丁 紅，徐麗麗

（1.陜西省安康市中心醫院心血管內科，陜西 安康 725000

2.西南醫科大學康復科，四川 瀘州 646000）

論 著

替羅非班對ST段抬高心肌梗死后早期介入患者心肌灌注及心腎的影響

丁 紅1，徐麗麗2

（1.陜西省安康市中心醫院心血管內科，陜西 安康 725000

2.西南醫科大學康復科，四川 瀘州 646000）

目的：探討替羅非班對ST段抬高心肌梗死后早期介入患者心肌灌注及心腎的影響。方法：選擇2015年1月至2016年1月本院收治的急性心肌梗死患者100例，隨機分為兩組，各50例，觀察組聯合使用替羅非班，對照組采用低分子肝素，比較兩組干預前后心臟彩色多普勒結果、干預前后3d腦鈉素及腎功能及治療期間不良反應。結果：左室射血分數大于干預前，干預后1周觀察組左室舒張末期內徑、左室收縮末期內徑小于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05)，左室射血分數大于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05)，干預后觀察組BNP水平低于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05)，干預后1周兩組血肌酐及尿素氮均低于干預前，差異具有統計學意義（P＜0.05)，且干預后1周觀察組血肌酐及尿素氮低于干預后對照組，差異具有統計，學意義（P＜0.05)，觀察組發生消化道出血、皮膚瘀斑及大便隱血等的總比例低于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05)。結論：替羅非班對ST段抬高心肌梗死后早期冠脈介入治療患者，可改善其心肌灌注，保護心臟及腎臟功能。

替羅非班； ST段抬高心肌梗死； 介 入； 心肌灌注； 心功能； 腎功能

急診經皮冠狀動脈介入治療是目前治療急性心肌梗死最有效的方法[1]。但部分堵塞的心臟血管因血栓負荷過重導致，圍術期出現慢血流甚至無復流現象[2]，雖然堵塞血管得以再通但心肌并未得到有效血液供應，導致心力衰竭，誘發惡性心律失常甚至心源性休克[3]。本研究探討其對ST段抬高心肌梗死溶栓后早期冠脈介入治療患者的心肌再灌注影響及對心腎功能的保護作用，現報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2015年1月至2016年1月本院收治的急性心肌梗死患者100例，按照隨機數字法分為兩組，各50例，所有患者入組前均簽署知情同意書，并申報醫院倫理委員會兩組。入選標準：均符合美國心臟病學會關于急性心肌梗死診斷標準，年齡60～75歲，發病后12h內接受介入手術，排除近半年內存在明確出血性或缺血性腦卒中者、曾行冠狀動脈介入手術治療者、發病后48h內靜脈溶栓者、存在抗凝藥物禁忌癥者、血壓超過180/110mmHg者、1月內行胸腹部及盆腔大手術者、明確胃腸道出血史、妊娠及哺乳其患者、目前正實施主動脈內球囊反搏術治療者、心功能Ⅲ級及以上者及對替羅非班過敏者。觀察組：男23例，女27例，年齡60～75歲，平均（71.2±0.3）歲，發病至入院時間1～12h，平均（5.1±0.3）h，既往吸煙者25例，嗜酒者11例，干預前左室舒張末期內徑為（49.5±1.1）mm，左室收縮末期內徑為（39.5±1.3）mm，左室射血分數為（43.2±1.5）％；對照組：男24例，女26例，年齡60～75歲，平均（71.3±0.4）歲，發病至入院時間1～12h，平均（5.2±0.3）h，既往吸煙者26例，嗜酒者12例，干預前左室舒張末期內徑為（49.6±1.1）mm，左室收縮末期內徑為（39.6±1.3）mm，左室射血分數為（43.3±1.5）％，兩組性別、年齡、既往吸煙飲酒史以及治療前左室舒張末期內徑、左室收縮末期內徑、左室射血分數等一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法：所有患者入組前簽署手術同意書，術前口服氯吡格雷（國藥準字 J20080090生產企業：Sanofi Winthrop Industrie）600mg頓服，阿司匹林腸溶片（國藥準字 H14023980山西蘭花七佛山制藥有限公司）300mg頓服，術中行橈動脈穿刺置管并全身肝素化，觀察組在行球囊擴張支架植入后立即在冠狀動脈內注射替羅非班（國藥準字H20070072內蒙古康源藥業有限公司）10μg/kg，并繼續靜脈泵入 0.075μg·kg－1· min－1，持續24h后使用低分子肝素5000U，每天2次，持續治療6d；對照組行球囊擴張支架植入后，皮下注射低分子肝素5000U，每天2次，持續治療7d，術后口服氯吡格雷75mg/d，阿司匹林腸溶片100mg/d，結合患者術后生命體征及術前基礎疾病，使用β受體阻滯劑、血管緊張素轉化酶抑制劑以及降脂調脂藥物。

1.3 觀察指標：比較兩組干預前后心臟彩色多普勒結果、干預前及干預后3d腦鈉素水平、干預前及干預后1周腎功能變化情況以及不良反應。

1.4 判斷方法：心臟彩色多普勒為GE彩超Voluson E8彩色多普勒超聲儀（美國GE公司生產），BNP測定采用放射免疫法，正常范圍為0～100ng/mL；血肌酐測定采用堿性苦味酸法，正常范圍為30～106μmoL/L，尿素氮測定采用鄰苯二甲醛法，正常范圍為BUN為3.2～7.1mmoL/L，不良反應主要統計消化道出血、皮膚瘀斑及大便隱血等出血相關并發癥。

1.5 統計學處理：應用SPSS13.0進行，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本的t檢驗；計數資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組干預前后心臟彩色多普勒檢查結果比較：干預后1周觀察組左室舒張末期內徑、左室收縮末期內徑小于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05），左室射血分數大于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。

表1 兩組干預前后心臟彩色多普勒檢查結果比較（±s)

表1 兩組干預前后心臟彩色多普勒檢查結果比較（±s)

左室舒張末期內徑（mm）左室收縮末期內徑（mm）左室射血分數（％）干預前　46.3±0.8　36.3±1.0　58.6±3.1干預后　48.3±0.9　38.5±1.2　50.1±2.7 t 11.744　9.959　14.620 P 0.000　0.000　0.000

表2 兩組干預前及干預后3d BNP水平比較（pg/mL，±s)

表2 兩組干預前及干預后3d BNP水平比較（pg/mL，±s)

組別　　干預前　　干預后觀察組　1256.3±25.9　156.3±7.1對照組　1255.5±25.8　389.5±11.6 t 0.155　121.245 P 0.877　0.000

2.2 兩組干預前及干預后3dBNP水平比較：干預前兩組BNP水平差異無統計學意義（P＞0.05），干預后觀察組BNP水平低于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。

2.3 兩組干預前及干預后1周腎功能變化情況比較：干預后1周兩組血肌酐及尿素氮均低于干預前，差異具有統計學意義（P＜0.05），且干預后1周觀察組血肌酐及尿素氮低于干預后對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。

2.4 兩組治療過程中的不良反應比較：觀察組發生消化道出血、皮膚瘀斑及大便隱血等的總發生率低于對照組，差異具有統計學意義（χ2＝7.087，P＝0.008）。

表3 兩組干預前及干預后1周腎功能變化情況比較（±s)

表3 兩組干預前及干預后1周腎功能變化情況比較（±s)

組別　　血肌酐（mmoL/L）尿素氮（mmoL/L）觀察組　　干預前　121.5±6.5　5.7±1.1干預后　63.6±3.1　4.3±0.3對照組　　干預前　120.9±6.6　5.8±1.1干預后　100.8±4.6　5.3±1.0

表4 兩組治療過程中的不良反應比較（n)

3 討 論

急診介入血管再通技術是目前臨床上治療急性心肌梗死最有效的方法之一，其能顯著降低患者的死亡率及致殘率。但介入手術術中因患者各種基礎疾病及血流動力學影響，導致球囊擴張及支架植入術后出現冠狀動脈的慢血流甚至無復流現象[4]。而當心臟介入手術術后一旦出現無復流將嚴重影響微循環障礙，導致心肌組織無法出現有效再灌注，影響近期預后及導致遠期心臟事件發生率顯著增加。

本研究觀察組在術中及術后使用替羅非班，干預后1周兩組左室舒張末期內徑、左室收縮末期內徑小于干預前，左室射血分數大于干預前，且干預后1周觀察組左室舒張末期內徑、左室收縮末期內徑小于對照組，左室射血分數大于對照組。證實聯合使用替羅非班能有效的改善患者心臟功能，縮小左心室內徑提高左心室射血分數。可能與聯合使用替羅非班后，有效的選擇性抑制血小板GPIIb/IIIa受體，同時競爭性的拮抗糖蛋白IIb/IIIa受體，并降低機體纖維蛋白原水平，故減少血小板活化與聚集同時，抑制血小板激活，從而減少體內縮血管物質、炎癥因子以及趨化性因子和粘附因子的水平，緩解機體無菌性炎癥反應，改善血管內皮功能，提高心臟收縮能力，從而縮小左心室舒張期與收縮期體積提高左心室收縮能力，進而提高左室射血分數。另外本研究針對兩組干預前及干預后3dBNP水平比較發現，干預后觀察組BNP水平低于對照組。證實聯合使用替羅非班能有效的降低體內BNP水平。可能與本研究術中使用替羅非班，于術中直接在冠狀動脈內注入從而迅速達到有效治療濃度，顯著提高了因術后靜脈靜脈給藥，因心肌功能損傷而出現的藥物到達靶血管有效劑量減少等因素，提高了治療效果，更有效的減少了圍術期慢血流及無復流現象發生，顯著改善了冠脈微循環，提高了心臟功能。

另外針對兩組干預前及干預后1周腎功能變化情況比較發現，干預后1周兩組血肌酐及尿素氮均低于干預前，且干預后1周觀察組血肌酐及尿素氮低于干預后對照組。證實聯合使用替羅非班后有效的改善了患者腎臟功能，降低尿素氮及肌酐水平?？赡芘c替羅非班抑制體內巨噬細胞的遷移和增殖速度，減輕腎臟動脈局部的炎癥反應，同時有效的改善了血管內皮功能，提高腎臟血流量，促進代謝產物排出有關。對于出血相關并發癥的研究發現，觀察組發生消化道出血、皮膚瘀斑及大便隱血等的總比例顯著低于對照組。說明替羅非班相對于僅使用低分子肝素者，顯著減少出血相關并發癥。且其導致的出血相關并發癥一般較輕微，研究稱其發生率約在10％左右，與本組研究相符，極少出現顱內出血、腹膜后出血、消化道出血及審計系統出血等嚴重并發癥，其臨床應用較為安全。

[1]徐會圃，劉長梅.比伐盧定與替羅非班加肝素在急診經皮冠狀動脈介入治療中療效與安全性的比較[J].中國循環雜志，2013，28（6)：430～433.

[2]Giordano A，Musumeci G，D'Angelillo A，et al.Effects of glycoprotein IIb/IIIa antagonists：anti platelet aggregation and beyond[J].Curr Drug Metab，2016，17（2)：194～203.

[3]Celk T，Balta S，Demr M，et al.Predictive value of admis-sion red cell distribution width－platelet ratio for no－reflow phenomenon in acute ST segment elevation myocardial infarction undergoing primary percutaneous coronary intervention[J].Cardiol，2016，23（1)：84～92.

[4]De Luca G，Savonitto S，Vant Hof AW，et al.Platelet GP IIb －IIIa receptor antagonists in primary angioplasty：back to the future[J].Drugs，2015，75（11)：1229～1253.

The Influence of Tirofiban on Myocardial Perfusion and Ventricular Renal Function of Patients with ST－segment Elevation After Myocardial Infarction by Early Intervention

DING Hong，et al

（Ankang Central Hospital of Shanxi Province，Shanxi Ankang725000，China)

Objective：To investigate the influence of tirofiban on patients with ST segment elevation myocardial perfusion and heart and kidney in ST－segment elevation myocardial infarctionly early intervention.Methods：100 patients with acute myocardial infarction admitted to our hospital from January 2015 to January 2016 were randomly divided into two groups，each with 50 cases.The control group was treated with low molecular weight heparin，and the observation group was treated with low molecular weight heparin combined with tirofiban.The cardiac color doppler findings，intervention and post－intervention three days before brain natriuretic peptide in renal function during the course of treatment and adverse reactions were compared before and after the intervention.Results：1 week after intervention，both the left ventricular end diastolic diameter and the left ventricular end systolic diameter were less than before intervention（P＜0.05).The left ventricular ejection fraction was greater than pre－intervention and post－intervention group，The left ventricular ejection fraction was greater than that in the control group（P＜0.05).BNP levels in the observation group after intervention were lower than that in the control group（P＜0.05).The levels of creatinine and urea nitrogen after one week intervention were lower than before intervention（P＜0.05)，and after one week intervention the level of serum creatinine and blood urea nitrogen in the observation group was lower than that in the control group after the intervention（P＜0.05).The rate of gastrointestinal bleeding，bruising and skin the total proportion of fecal occult blood or the like significantly of observation group was lower than that in the control group（P＜0.05).Conclusion：Tirofiban on the patients with ST segment elevation myocardial infarction after early coronary intervention can significantly improve the myocardial perfusion and protect the heart and kidney function.

Tirofiban； ST segment elevation myocardial infarction； Intervention； Myocardialperfusion； Ventricular function； Renal function

1006－6233（2016)10－1585－04

A【doi】10.3969/j.issn.1006－6233.2016.10.001

四川省科技計劃項目，（編號：2014SZ0235）