關節鏡下巨大肩袖撕裂患者的術后護理

顏 晗

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關節鏡下巨大肩袖撕裂患者的術后護理

顏 晗

目的：探討關節鏡下巨大肩袖撕裂患者的術后護理方法，以提高護理質量。方法：對21例巨大肩袖撕裂患者進行肩關節鏡手術治療，術后通過體位護理、疼痛護理、并發癥的觀察、術后功能鍛煉指導，評價護理效果。結果：21例患者，術后6個月,肩關節功能評分由術前(43.8±3.4)分提高到(90.8±4.5)分，差異比較有統計學意義(P<0.05)。結論：對肩關節鏡下巨大肩袖撕裂術后患者行系統的個性化的護理，可以減輕患者疼痛，較快地恢復肩關節功能，提高患者的日常生活質量。

關節鏡；巨大肩袖;撕裂；術后護理

肩袖損傷是肩部常見疾患之一，是一種以肩部疼痛、壓痛、肩關節活動受限及肌肉萎縮為主要表現的疾病，嚴重影響患者生活質量。Cofield 對肩袖撕裂予以分類：撕裂直徑<1 cm為小撕裂，撕裂直徑1～5 cm為中、大撕裂，撕裂直徑>5 cm為巨大撕裂[1]。由于巨大肩袖撕裂傳統方法無法修補，隨著肩袖解剖與功能研究和關節鏡技術的發展，關節鏡下肩袖修補術正逐漸代替開放修補術，由于肩袖愈合過程需要6～8周,肩關節術后功能的全面恢復需要6～12個月,因此，術后系統護理顯得尤為重要，現總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2013年1月～2015年6月在我院行肩關節鏡下巨大肩袖撕裂修補術后患者21例，男13例，女8例。年齡31～73歲，平均62.3歲。左肩9例，右肩12例。病程(6.4～18.2)個月。急性損傷13例，慢性損傷8例。肩關節持續性疼痛15例，間歇性疼痛6例。15例有夜間痛。本組患者均在術前拍攝肩關節正、側、Y位片并進行磁共振成像檢查，結合查體明確診斷為巨大肩袖撕裂，經手術治療住院3～7 d，平均5 d。

1.2 手術方法 21例患者均采用全身麻醉，采用沙灘椅體位，自肩關節后方進入關節鏡，將肩關節鏡置入肩峰下間隙，以刨刀、射頻清理肩峰下間隙，找到破裂的肩關節鏡下雙排固定：關節鏡下，距肱骨頭軟骨邊緣3～5 mm處的肱骨大結節骨床上，置入帶線錨釘，將縫線穿過肩袖近側斷端的近側，打結固定。在距肱骨頭軟骨邊緣15 mm處的肱骨大結節骨床上，置入第2排帶線錨釘，縫線穿過肩袖近側斷端的遠側，打結固定。

1.3 術后護理

1.3.1 病情觀察 為了提高巨大肩袖撕裂術后護理的效果，我們科室專門制作了一個專科觀察表(表1)，凡是巨大肩袖撕裂行關節鏡下修補術的患者術后均要應用本表，一般從術后第1天開始使用，連續使用7 d，護士在工作中應按照此表格的內容對患者進行護理，每采取一個護理措施就在相應的格子內打鉤、簽名，護理組長、護士長不定期對表格內的護理措施對患者進行隨機抽查、提問，以了解護士的執行情況及患者的掌握程度。術后主要的觀察重點有生命體征(重點是體溫)、疼痛、腫脹(通過測量健肢上臂周徑和患肢上臂周徑對比)、皮膚情況、支具佩戴是否正常、術口情況、患肢的活動、感覺、皮膚溫度、顏色、末梢循環的充盈度及橈動脈的搏動情況、功能鍛煉的執行情況。

1.3.2 體位護理 體位管理一直是骨科護理關注的重點，術后戴上肩關節外展支具，可減輕肩部疼痛及腫脹，避免關節粘連，提高肩關節的活動度[2]，此體位可使損傷的肩袖韌帶組織在無張力的狀態下愈合，患者下床活動時也不需要家屬托扶患肩，睡眠時無需取下支具,只需適當放松肩部及腰部固定帶，從而提高了患者的自理能力及自信心。術后6周肩關節外展支具須持續佩戴,之后根據復查情況,逐漸去除護具。

1.3.3 疼痛的護理 肩關節疼痛可影響肩部切口的愈合，阻礙患者進行功能鍛煉，因此控制疼痛顯得尤為重要。應耐心傾聽患者對疼痛的主訴，指導患者放松心情，聽輕音樂，告知患者鎮痛泵的正確使用方法和告知注意事項，并觀察和記錄用藥后反應。必要時按醫囑給予止痛藥物。術后應予以冰袋局部冰敷72 h,以減輕疼痛。

1.3.4 術后并發癥的預防及護理 巨大肩袖撕裂術后的重點是并發癥的預防及觀察[3]。(1)肩關節腫脹。主要是因為術中持續大量灌洗液的灌注，其次手術創傷、疼痛影響活動等均可引起肩關節的腫脹，如果過度腫脹沒有及時處理很容易造成皮膚缺血、壞死。術后應常規用墊枕墊高肩部、以促進血液回流，術后每天冰敷2次，每次30 min，直至腫脹消退，遵醫囑正確使用消腫藥物。責任護士每班均認真觀察、記錄患者健肢及患肢的上臂周徑、觀察末梢血液循環、皮膚溫度、感覺及活動情況，發現異常及時報告醫師。本組有2例患者術后第2天上臂腫脹明顯，給予消腫對癥處理后，術后第4天腫脹明顯減輕。(2)感染。術后感染主要包括切口感染及肺部感染。為了預防肺部感染,要求患者在術前必須戒煙，練習深呼吸及有效地咳嗽咳痰方法(術前均叫患者買氣球練習吹氣球運動、用吸水管往水杯里吹水泡以鍛煉肺功能)。術后密切觀察患者的體溫變化及血常規的結果，發現異常，及時報告醫師。應保持切口敷料干潔，如有滲血、滲液應及時報告醫師給予更換，并注意觀察切口周圍有無紅、腫、熱、痛的急性炎癥表現，出現癥狀應及時給予處理。本組患者術后無一例發生感染。(3)關節黏連。肩關節鏡術后患者因肩關節疼痛、腫脹、情緒不佳等，往往不能很好的配合功能鍛煉，所以肩袖損傷術后容易形成關節黏連。因此術后應早期開始功能鍛煉，應分階段進行功能鍛煉指導[4]，鍛煉時應注意循序漸進的原則，活動力度及活動范圍由弱到強、由小到大，不可隨意增加訓練強度或跨階段訓練,急于求成容易造成肩部再損傷[5]。本組患者無1例發生術后關節黏連。

表1 巨大肩袖撕裂術后專科觀察表

1.3.5 康復護理 系統的康復護理是最大限度恢復肩關節功能的重要手段,可防止術后肩關節粘連,增加肩關節活動,有利于肩關節功能的改善和恢復[6]。

1.3.5.1 術后第1～6周 術后6周內主要為肩關節制動功能鍛煉，須持續佩戴肩部支具固定。術后第1～3周指導患者行張手、握拳練習、行三角肌等長肌力練習、腕關節主動屈伸練習、肘關節被動屈曲練習、行肩關節的擺動練習(鐘擺和劃圈練習)。術后第4～6周應增加肱二頭肌等長肌力練習及患肢上臂正側肌肉等長收縮練習，可在健側肢體協助保護下進行，每次練習后均應即刻冰敷15～20 min,若腫脹疼痛明顯,發熱明顯,可增加冰敷時間,隔2 h后可冰敷1次。冰敷時避免漏水弄濕切口。

1.3.5.2 術后第7周～3個月 去除肩部支具保護，在康復師或治療師指導下行肩關節的主動活動訓練和日常生活活動能力訓練，逐漸進行肌力練習，患者出院后定時電話回訪,以督促患者完成居家的功能鍛煉。指導患者術后3個月內,在活動及練習時避免聳肩、禁止提重物。

1.3.5.3 術后4個月～6個月 恢復各方向肩關節主動活動能力，達到正常日常生活行為能力水平，開始抗阻力量練習：指導患者可通過舉啞鈴、劃船、游泳來提高肩關節的活動度和肌力。

1.3.5.4 術后7～12個月 繼續強化各方向肌群肌力。在康復過程中，應始終保持與患者、家屬的良好溝通，讓患者及家屬理解術后康復訓練的原理，明白功能鍛煉的重要性與必要性，充分調動患者的主動性、積極性，讓家屬配合護士督促進度及效果。我們制定了肩關節鏡術后康復訓練運動處方，指導患者按運動處方進行循序漸進的功能鍛煉。出院時我們為每位患者制定一份肩關節康復計劃，同時定時給予電話回訪及指導患者定時回院復查，督促患者嚴格執行康復計劃，讓患者早日恢復正常工作及生活。

1.4 評價標準 比較手術前和術后6個月肩關節功能評分[7]。肩關節功能評價量表分為5方面，總分100分，分數越高，肩關節功能越好。

1.5 統計學處理 采用PEMS 3.2軟件，計量資料比較采用配對t檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結 果(表2)

表2 手術前和術后6個月肩關節功能評分(分，±s)

3 討 論

關節鏡下治療肩袖撕裂創傷小，術后疼痛較輕，肩關節功能恢復好，患者滿意率高，目前已成為一種常規治療方法。正確的護理與康復訓練，能夠確保手術的良好的預后效果，有效防止肩關節術后并發癥的發生。

鄭丹娟[3]的研究中表明，肩關節鏡下巨大肩袖損傷修補術患者術后護理重點是嚴密觀察病情變化,發現并發癥的早期表現,并給予及時消除腫脹、減輕疼痛、復溫保暖、加強體位護理、指導功能鍛煉等措施,促使患者早日康復，跟本研究的護理理念具有一致性。另外，其研究結果表明，經精心護理后，患者術后發生肩關節腫脹8例,體溫不升1例,腋神經損傷1例,肺部感染1例,無切口感染發生，可見，肩關節腫脹是肩關節鏡下巨大肩袖撕裂術后最為常見的并發癥，因此術后的護理重點為：病情觀察、體位護理、疼痛護理、并發癥的預防與護理、康復鍛煉[8]。在病情觀察中，由于臨床上護士流動性大、需要經常輪科，而巨大肩袖撕裂患者并不多見，對專科護理要求高。因此我們制定了關節鏡下巨大肩袖撕裂術后專科觀察表，此表格的應用能夠簡化護理程序、優化護理方案、節約護士時間、減少護士的壓力、提高護士觀察病情的能力。這種系統化的護理方法值得在臨床大力推廣。

總之，關節鏡下巨大肩袖撕裂患者行修補術后，給予精心、細致的護理，可以減輕患者疼痛，較快地恢復肩關節功能，提高患者的日常生活質量。

[1] 張偉明,楊 帥,謝 青,等.康復鍛煉在全關節鏡下修復肩袖損傷術后的療效分析 [J].中華物理醫學與康復雜志,2013,35(1):43-46.

[2] 真啟云,費文勇,張云飛.肩關節外展支具在關節鏡下肩袖修補術后患者中的應用[J].中華護理雜志,2014,49(8):1011-1012.

[3] 鄭丹娟.8例肩關節鏡下巨大肩袖損傷修補術患者術后并發癥的觀察與護理[J].護理學報,2014,21(12):33-34.

[4] 李連紅,孫曉紅,尹安春.肩袖損傷患者關節鏡術后分階段功能鍛煉[J].護理實踐與研究,2015,12(5):155-156.

[5] 鄒 霜,周 霞.經關節鏡微創治療肩袖損傷患者的圍術期護理[J].護理實踐與研究,2012,9(15):70.

[6] 付 佳,高 凡,李鴻艷.36例肩關節鏡下肩袖修補術患者早期康復護理[J].護理學報,2013,20(9):43-45.

[7] Richards RR，An KN，Bigliani LU，et al.A standardized method for the assessment of shoulder function[J].J Shoulder Ellbow Surg，1994，3：347-352.

[8] 湯云仙，徐惠萍，馮衛雅.關節鏡下雙排縫合橋技術治療肩袖全層撕裂的術后護理[J].中醫正骨,2014,26(2):73-76.

(本文編輯 馮曉倩)

510045 廣州市 廣東省廣州市正骨醫院

顏晗:女，本科，主管護師

2015-12-30)

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.12.033