供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革背景下醫(yī)院投入產(chǎn)出效率評價

顏錦江　姜浩亮　程永忠　汪賢裕

[內(nèi)容摘要]投入產(chǎn)出效率是評價我國醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)展質(zhì)量的重要因素，對于集中了大部分優(yōu)質(zhì)資源的醫(yī)院更是如此，其中醫(yī)院的供給結(jié)構(gòu)是否合理，投入是否實現(xiàn)了有效產(chǎn)出已成為醫(yī)院供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革的重要問題。本文在供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革大背景下，結(jié)合醫(yī)院投入產(chǎn)出特點，運用因子分析和DEA方法，對我國31個省、直轄市、自治區(qū)的醫(yī)院投入產(chǎn)出效率進行了實證分析。結(jié)果顯示，我國整體的醫(yī)院投入產(chǎn)出效率較低，且主要是供給結(jié)構(gòu)不合理導(dǎo)致的，部分省市存在醫(yī)院投入過剩和產(chǎn)出不足等問題。基于此，本文進一步探討了提高醫(yī)院投入產(chǎn)出效率的建議。

[關(guān)鍵詞]醫(yī)院；供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革；投入產(chǎn)出效率；因子分析；DEA

一、引言

政府對醫(yī)院進行供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革是醫(yī)療改革的基本要求。資源的投入不足與使用浪費一直是阻礙我國醫(yī)療行業(yè)進步的重要因素。其中，浪費是指我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給結(jié)構(gòu)不合理，衛(wèi)生資源的利用率低，投入沒有實現(xiàn)最大產(chǎn)出。中國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會2015年發(fā)布的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，-2J我國衛(wèi)生支出占財政總支出的比重從2004年的4.54%上升到6.98%，衛(wèi)生總費用占GDP的比重從2004年的4.72%上升到2014年的5.55%。雖然近十年來我國衛(wèi)生費用的總投入及GDP占比不斷增加，但是與一些發(fā)達國家相比，仍然顯得不足。截至2014年，我國醫(yī)院占醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)總數(shù)的比例為2.64%，但是在衛(wèi)生人員、床位、萬元以上設(shè)備總值、房屋建筑面積、總資產(chǎn)、總支出費用卻分別占醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的56.11%、75.16%、84.69%、59·56%、80·90%、77.57%，說明我國醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的供給結(jié)構(gòu)失衡，大部分優(yōu)質(zhì)的衛(wèi)生資源都集中在了醫(yī)院。在這樣的背景下，醫(yī)院的供給結(jié)構(gòu)是否合理、投入是否實現(xiàn)最大產(chǎn)出已成為醫(yī)院供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革首先需要回答的基本問題。

目前國內(nèi)外有關(guān)醫(yī)院投入產(chǎn)出效率評價的研究，主要是以某一個省或城市為范圍進行的，針對全國不同地區(qū)或省市（州市）之間醫(yī)院效率的比較分析研究尚不多見。另外，大多數(shù)文獻以公立或綜合醫(yī)院為研究對象，少數(shù)涉及了不同所有制不同級別醫(yī)院效率的對比分析。心一dakani M A和Mirghafoori s H等（2009）分析了2004—2006年亞茲德市公立醫(yī)院的投入產(chǎn)出效率，發(fā)現(xiàn)該市醫(yī)院整體的效率較低，只有1家醫(yī)院是相對有效的。劉冬梅等（2014）比較了天津市濱海新區(qū)9家公立和非公立醫(yī)院的投入產(chǎn)出效率，結(jié)果表明后者的效率要比前者高，且無效醫(yī)院存在資源的利用、配置不合理等問題。由于評價多投入、多產(chǎn)出醫(yī)院的效率具有客觀性強、所需指標少等優(yōu)點，數(shù)據(jù)包絡(luò)分析法（Data Envelopment Analysis，DEA）已被廣泛地應(yīng)用于該領(lǐng)域的研究，且成為一種常用的分析工具。Maria Caballer-Tarazona和Ismael Moya-Clemente等（2010）利用DEA方法評價了西班牙東部3個健康協(xié)會的22家醫(yī)院的投入產(chǎn)出效率。趙臨和張航等（2015）基于DEA模型，評價了天津市15家三級公立醫(yī)院的投入產(chǎn)出效率，結(jié)果顯示公立醫(yī)院整體的效率不高，而且進一步的投影分析表明無效醫(yī)院均存在投入過量和產(chǎn)出不足的問題。然而，許多學(xué)者在實際應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)評價指標的數(shù)量太多且存在相關(guān)關(guān)系，將影響DEA評價結(jié)果的準確性。因子分析是一種基于數(shù)據(jù)降維原理，從諸多存在相關(guān)關(guān)系的變量中提取少數(shù)具有代表性的公共因子，達到減少指標的數(shù)量、消除指標間相關(guān)關(guān)系的目的的統(tǒng)計學(xué)方法。

因此，本文擬以DEA方法為主，以因子分析為輔，評價我國31個省、自治區(qū)、直轄市的醫(yī)院投入產(chǎn)出效率，不僅能夠減少指標的數(shù)量，消除指標間的相關(guān)關(guān)系，彌補現(xiàn)有文獻中DEA方法的不足，同時比較不同省份的醫(yī)院投入產(chǎn)出效率差異，分析醫(yī)院供給結(jié)構(gòu)和投入產(chǎn)出效率，為各省份提高投入產(chǎn)出效率，進而為我國醫(yī)院的供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革提供實證和參照依據(jù)。

二、醫(yī)院投入產(chǎn)出效率評價指標及模型構(gòu)建

（一）醫(yī)院的投入產(chǎn)出指標

假如基于投入和產(chǎn)出的角度去研究醫(yī)院，就可能發(fā)現(xiàn)醫(yī)院介于普通的公司與其他的公共事業(yè)單位之間的位置。向社會提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，滿足公民的基本醫(yī)療衛(wèi)生需求，這是醫(yī)院與生俱來的社會責(zé)任，也是其存在的主要目的。但是，由于我國目前的補償機制并不完善，醫(yī)院在堅持社會公益的同時，也需要通過一定數(shù)量的經(jīng)營收益來維持它的正常運轉(zhuǎn)。從現(xiàn)階段來看，評價我國醫(yī)院投入產(chǎn)出效率的關(guān)鍵在于合理而有效地構(gòu)建醫(yī)院投入和產(chǎn)出的評價指標體系。

在滿足社會群眾基本的醫(yī)療需求過程中，醫(yī)院會耗費和占用一定的勞動和資源，取得衛(wèi)生服務(wù)效果，獲得收入，即投入和產(chǎn)出。已有研究將醫(yī)院的投入指標歸納為衛(wèi)生人員、衛(wèi)生設(shè)施和衛(wèi)生經(jīng)費三個方面，而產(chǎn)出指標則兼顧社會公益與運營績效兩方面（參見表1）。

本文在現(xiàn)有研究的基礎(chǔ)上，結(jié)合《2015中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒》和我國醫(yī)院自身的特點，選取了8個投入指標和6個產(chǎn)出指標，具體指標體系如表2所示。

（二）醫(yī)院投入產(chǎn)出效率的評價模型

DEA方法是在最優(yōu)生產(chǎn)前沿面的理論基礎(chǔ)上，提出的一種評價同類多投入、多產(chǎn)出決策單元（Decision Making Unit，DMU）效率的參數(shù)方法。該方法利用高等數(shù)學(xué)中的線性規(guī)劃理論和技術(shù)將DMU的投入和產(chǎn)出投影到最優(yōu)前沿面上，通過比較原DMU與投影點之間的偏離程度來判斷其相對有效性。雖然具有避免主觀因素、所需指標少、指標權(quán)重由模型確定等優(yōu)點，但是評價指標的數(shù)量太多且存在相關(guān)關(guān)系將影響DEA評價結(jié)果的準確性。因子分析法基于數(shù)據(jù)降維的思想，通過提取公共因子，不僅能夠減少指標的數(shù)量，同時還能消除指標間的相關(guān)性。

為更加全面地評價醫(yī)院的投入產(chǎn)出效率，本文先利用因子分析對14項投入和產(chǎn)出指標提

三、醫(yī)院投入產(chǎn)出效率評價

（一）樣本抽取與數(shù)據(jù)來源

考慮到數(shù)據(jù)的可獲得性，本文選取全國31個省、直轄市、自治區(qū)的醫(yī)院總體為研究對象，其中包括綜合、中醫(yī)、中西結(jié)合、民族、專科和護理等類型醫(yī)院，不包括特殊疾病救治與預(yù)防院、婦兒保健室以及療養(yǎng)院。選取的投入和產(chǎn)出指標的原始數(shù)據(jù)來源于中國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會2015年最新發(fā)布的《2015中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒》，數(shù)據(jù)處理及分析在EX-cel、SPSS 21.0、DEAP 2.1軟件上進行的。

（二）因子分析結(jié)果

1.相關(guān)性檢驗

因子分析的前提是變量之間存在相關(guān)關(guān)系，如果各變量彼此間是相互獨立的，則不會存在公共因子，做因子分析就失去意義。因此，在做因子分析前，需要判斷投入產(chǎn)出指標之間是否存在相關(guān)性。

本文利用SPSS 21.0軟件對所選取的8個投入指標和6個產(chǎn)出指標做KMO和Bartlett球形檢驗，分析指標之間的相關(guān)關(guān)系。計算結(jié)果如表3所示。

由檢驗結(jié)果可知，投入指標的KMO檢驗的值為0.793，產(chǎn)出指標的KMO檢驗的值為0.672，兩者均大于0.6。同時，投入和產(chǎn)出指標的Bartlett檢驗的X²統(tǒng)計的顯著性概率p=0.000<0.05，表示投入產(chǎn)出的指標之間存在相關(guān)關(guān)系。

2.公共因子提取

DEA方法要求輸入、輸出指標之間應(yīng)盡可能是互不相關(guān)的，以避免投入產(chǎn)出指標間存在交叉關(guān)系，造成評價結(jié)果與實際情況之間存在差異。因此，應(yīng)當對投入和產(chǎn)出指標做進一步的因子分析，以消除它們之間存在的相關(guān)關(guān)系。

本文采用主成分分析法構(gòu)造公共因子，通過SPSS21.0統(tǒng)計分析軟件對8個投入指標和6個產(chǎn)出指標進行因子分析，分別提取了特征值最大且累積貢獻率大于80%的3個投入公共因子、2個產(chǎn)出公共因子；然后運用最大方差法對公共因子進行正交旋轉(zhuǎn)，根據(jù)旋轉(zhuǎn)后的因子載荷和解釋的指標對各公共因子命名（參見表4）。

本文基于DEAP 2.1軟件先利用固定規(guī)模的模型計算我國31個省、直轄市、自治區(qū)醫(yī)院投入產(chǎn)出的綜合效率，再依據(jù)規(guī)模可變的模型計算純技術(shù)效率、規(guī)模效率以及規(guī)模收益情況（參見表6）。

1.綜合效率分析

由表6中的評價結(jié)果可知，2014年我國31個省份整體的醫(yī)院投入產(chǎn)出效率水平一般，且不同省市間的差距明顯，其中內(nèi)蒙古的醫(yī)院投入產(chǎn)出效率值最低為0.755，與DEA相對有效（綜合效率為1）的省份醫(yī)院投入產(chǎn)出效率值之間的差距有0.245。

進一步分析發(fā)現(xiàn)，DEA相對有效的省、直轄市、自治區(qū)有17個，占54.84%；14個省、直轄市、自治區(qū)為DEA無效，占45.16%，其中有9個省份的醫(yī)院投入產(chǎn)出綜合效率值在[0.9，1）范圍內(nèi)，比較接近DEA相對有效值；有5個省、直轄市、自治區(qū)的醫(yī)院投入產(chǎn)出效率值小于O.9，反映出這些省份將投入的資源轉(zhuǎn)化為醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)品或服務(wù)的能力較低（見表7）。

2.純技術(shù)效率和規(guī)模效率分析

由于綜合效率=純技術(shù)效率×規(guī)模效率，所以導(dǎo)致醫(yī)院投入產(chǎn)出效率低的原因，有可能是規(guī)模效率較低（即醫(yī)院資源的供給結(jié)構(gòu)不合理），也有可能是純技術(shù)效率較低（即醫(yī)院資源的利用技術(shù)不佳），導(dǎo)致投入要素未被做最有效的使用。因此，需要進一步分析導(dǎo)致14個DEA無效省份醫(yī)院投入效率低的原因，分析結(jié)果如下圖所示。

由下圖可知，在這14個DEA無效的省份中，天津、山東、寧夏等3個省份的醫(yī)院純技術(shù)效率值為1，規(guī)模效率值不為1，即純技術(shù)有效而規(guī)模無效，表示這3個省份的醫(yī)院的資源利用技術(shù)水平與其醫(yī)療服務(wù)能力相匹配，不存在投入要素未做最有效的使用問題，導(dǎo)致醫(yī)院投入產(chǎn)出無效率的原因在于醫(yī)院的供給結(jié)構(gòu)不合理，存在運營規(guī)模偏大或偏小的問題；其余11個省份的醫(yī)院純技術(shù)效率值和規(guī)模效率值均不為1，即純技術(shù)無效且規(guī)模無效，說明它們的醫(yī)院投入產(chǎn)出無效率的原因是純技術(shù)效率和規(guī)模效率均較低，醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用技術(shù)不佳，存在投入因素未做最有效使用的問題，而且醫(yī)院的供給結(jié)構(gòu)不合理，存在運營規(guī)模偏大或偏小的問題。

3.規(guī)模收益分析

通過對14個DEA無效省份的觀察，發(fā)現(xiàn)它們的規(guī)模效率值均小于1，即規(guī)模無效，說明規(guī)模效率較低是導(dǎo)致這些省份的醫(yī)院投入產(chǎn)出無效率的主要原因。而規(guī)模效率低反映醫(yī)院的供給結(jié)構(gòu)不合理，存在運營規(guī)模偏大或偏小的問題，因此，需要進一步判斷它們的規(guī)模收益變化情況。

由表6中的評價結(jié)果可知，天津、寧夏、內(nèi)蒙古、遼寧、吉林、黑龍江、重慶、陜西、甘肅等9個省份處于規(guī)模收益遞增，表示它們需要適當擴大醫(yī)院的運營規(guī)模，合理地調(diào)整醫(yī)院的供給結(jié)構(gòu)，提高醫(yī)院內(nèi)部管理和運營的專業(yè)化程度，以實現(xiàn)醫(yī)院的規(guī)模有效率；山東、河北、安徽、河南、湖南等5個省份處于規(guī)模收益遞減，表示運營規(guī)模過大增加了醫(yī)院管理的難度和成本，導(dǎo)致醫(yī)院的供給結(jié)構(gòu)不合理，因此，這5個省份需要適當縮小醫(yī)院的運營規(guī)模，合理配置和使用現(xiàn)有資源，進而提高醫(yī)院整體的投入產(chǎn)出效率。

4.投影分析

如果投入量越少，產(chǎn)出量越大，說明醫(yī)院對衛(wèi)生資源的利用程度越高，投入產(chǎn)出效率越高；相反，如果產(chǎn)出不足，且投入過剩，說明醫(yī)院存在著資源浪費和投入產(chǎn)出無效率等問題。DEA方法的投影分析是基于最優(yōu)生產(chǎn)前沿面分析醫(yī)院與投影點之間的偏離程度，預(yù)測無效醫(yī)院達到DEA相對有效在投入和產(chǎn)出方面需要做出的調(diào)整空間。對我國14個DEA無效省份的醫(yī)院投入和產(chǎn)出進行投影分析，結(jié)果如表10和表11所示。

由投影分析結(jié)果可知，我國14個DEA無效省份可被分為兩類：

第一類是純技術(shù)效率值為1，醫(yī)院投入和產(chǎn)出的理想值與它們的實際值完全相同，表示投入實現(xiàn)了最大產(chǎn)出，不需要加以改善。屬于這種類型的省份有3個，分別是天津、山東、寧夏。這些省、直轄市、自治區(qū)要想醫(yī)院投入產(chǎn)出效率達到DEA有效，僅需要合理調(diào)整醫(yī)院的供給結(jié)構(gòu)，優(yōu)化運營規(guī)模。

第二類是純技術(shù)效率值小于1，醫(yī)院投入和產(chǎn)出的理想值與它們的實際值不相等，表示投入沒有實現(xiàn)最大產(chǎn)出，即至少有一項投入或產(chǎn)出存在差額，需要加以改善。屬于這類型的省份有11個，分別是內(nèi)蒙古、遼寧、吉林、黑龍江、重慶、陜西、甘肅、.河北、安徽、河南、湖南。這些省、直轄市、自治區(qū)要想醫(yī)院投入產(chǎn)出效率達到DEA有效，不僅需要合理醫(yī)院的供給結(jié)構(gòu)、優(yōu)化運營規(guī)模，還需要改進醫(yī)院的資源利用技術(shù)。以內(nèi)蒙古為例，醫(yī)院的三項投入均存在冗余，要想醫(yī)院的投入產(chǎn)出效率達到DEA有效，醫(yī)院設(shè)施需要減少11.37%，醫(yī)院資金需要減少11.28%，醫(yī)院人員則需要減少11.53%；兩項產(chǎn)出均存在不足，醫(yī)院的經(jīng)濟收入需要增加29.44%，而醫(yī)療服務(wù)需要增加29.57%。其余10個省份可依照此方法進行分析，得出醫(yī)院投入和產(chǎn)出的改善值。各省份醫(yī)院的投入和產(chǎn)出改善結(jié)果如表12所示。

（四）分析結(jié)論

通過上述實證結(jié)果可以得出以下分析結(jié)論：（1）2014年我國31個省份的醫(yī)院投入產(chǎn)出效率整體較低，且不同省市間的差距明顯：有17個省份的醫(yī)院為相對有效，處于規(guī)模收益不變，占54.84%，14個省份的醫(yī)院為DEA無效，占45.16%，其中9個省份處于規(guī)模收益遞增、5個省份處于規(guī)模收益遞減；（2）導(dǎo)致醫(yī)院投入產(chǎn)出無效率的主要原因是規(guī)模效率較低，即資源的供給結(jié)構(gòu)和運營規(guī)模不合理，其次是技術(shù)效率不佳，即資源的利用技術(shù)水平不高，未將投入資源做最有效的使用，說明這些省份的醫(yī)院存在盲目擴大規(guī)模、過于注重“硬件”的投入而忽視“軟件”提高，導(dǎo)致醫(yī)療資源嚴重浪費、醫(yī)院的整體效率低下；（3）我國醫(yī)院投入產(chǎn)出DEA無效省份可被分為兩類：天津、山東、寧夏等3個省市的醫(yī)院投入實現(xiàn)了最大產(chǎn)出，不需要加以改善，要想投入產(chǎn)出效率達到DEA有效，僅需要合理醫(yī)院的供給結(jié)構(gòu)，優(yōu)化運營規(guī)模；其余11個省市的醫(yī)院投入沒有實現(xiàn)最大產(chǎn)出，至少有一項投入或產(chǎn)出存在差額，要想投入產(chǎn)出效率達到DEA有效，不僅需要合理醫(yī)院的供給結(jié)構(gòu)、優(yōu)化運營規(guī)模，還需要改進醫(yī)院的資源利用技術(shù)。

四、提高醫(yī)院投入產(chǎn)出效率的建議

（一）推進供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革，重視配置公平

目前，我國31個省份的醫(yī)院投入產(chǎn)出效率較低，在醫(yī)療衛(wèi)生資源稀缺，中央和各級政府所能投入的衛(wèi)生總費用還極為有限，但大量優(yōu)質(zhì)資源向醫(yī)院集中的環(huán)境下，各省市應(yīng)當堅持推進醫(yī)院的供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革，通過放松制度供給約束，解除要素供給抑制，讓人才、土地、資金、技術(shù)、管理等要素能夠有序流入醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，解決供給總量不足和質(zhì)量不高的問題。同時，建立健全市場規(guī)則和監(jiān)管體系，形成優(yōu)勝劣汰的正向淘汰機制，促進新供給和優(yōu)質(zhì)供給形成，淘汰劣質(zhì)醫(yī)療供給，增強醫(yī)療供給結(jié)構(gòu)的合理、公平與透明。

（二）優(yōu)化資源配置，鼓勵技術(shù)創(chuàng)新

由于導(dǎo)致我國各省市醫(yī)院投入產(chǎn)出無效率的主要原因是規(guī)模效率較低，即資源配置的比例和規(guī)模；其次是技術(shù)效率不佳，即資源的利用技術(shù)水平低，未將投入資源做最有效的使用。因此，各省市要想提高醫(yī)院的投入產(chǎn)出效率，不僅要合理控制醫(yī)院的運營規(guī)模，優(yōu)化房產(chǎn)建筑和醫(yī)療設(shè)備的投入，降低運營成本，同時要鼓勵醫(yī)務(wù)人員不斷提升自身的知識和技術(shù)，積極探索新的治療方法和手段，提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和數(shù)量。

（三）合理利用資源，提高醫(yī)療水平

現(xiàn)階段，我國部分省市的醫(yī)院存在投入過剩和產(chǎn)出不足等問題，需要根據(jù)醫(yī)院自身的功能與定位，適度控制發(fā)展規(guī)模，合理利用各項醫(yī)療衛(wèi)生資源。同時，倒逼醫(yī)療主管部門和醫(yī)院進行醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)的結(jié)構(gòu)性改革，促進資源協(xié)同共享，專注于提高醫(yī)院的診療技術(shù)和醫(yī)療服務(wù)水平，使得更多患者能夠獲得好的醫(yī)療服務(wù)和效果，進而提升醫(yī)院的運營效率。

（四）推進醫(yī)療信息化，加大人才培養(yǎng)

建立全國信息共享數(shù)據(jù)平臺有利于實現(xiàn)基層首診，對病人進行健康管理，幫助醫(yī)院改善醫(yī)療服務(wù)，提升基層醫(yī)療服務(wù)能力。其次要深化醫(yī)院人事改革，優(yōu)化醫(yī)療人員隊伍，建立和完善醫(yī)院人才培養(yǎng)、人才引進、人才使用的激勵機制和考核機制，從制度上保障醫(yī)院工作者的積極性。最后是提高醫(yī)生的收入，合理體現(xiàn)其技術(shù)勞務(wù)價值，擴大專科醫(yī)生與全科醫(yī)生的差距。唯其如此，才能提高醫(yī)院工作者的積極性，增強市場競爭力，促進醫(yī)院的長遠發(fā)展。