陸家龍主任醫(yī)師治療高血壓病用藥規(guī)律探析及典型醫(yī)案

陳斌+魏丹霞+顧力華+陸家龍

摘要：目的探討陸家龍主任醫(yī)師治療高血壓病常用內(nèi)服中藥應(yīng)用規(guī)律。方法收集2008年—2014年陸家龍主任醫(yī)師所開(kāi)的內(nèi)服中藥處方，統(tǒng)計(jì)分析中藥使用頻次及常用配伍藥對(duì)使用頻次。結(jié)果從317張有效處方中總結(jié)出應(yīng)用頻率最多的前20味中藥依次是：制首烏、三七根須、黃芪、當(dāng)歸、白芍、川芎、夜交藤、炒杜仲、鉤藤、秫米、桑寄生、茯苓、浮小麥、粉葛、炒黃柏、黑芝麻、炒白術(shù)、竹茹、柏子仁、炒棗仁；應(yīng)用頻率最多的前10味常用配伍藥對(duì)依次是：“當(dāng)歸、川芎、白芍”、“黃芪、三七根須”、“夜交藤、鉤藤”、“制首烏、炒杜仲”、“茯苓、炒白術(shù)”，“秫米、夜交藤”、“制首烏、桑寄生”、“柏子仁、炒棗仁”、“桑葉、菊花”、“浮小麥、合歡皮”。結(jié)論陸家龍主任醫(yī)師在長(zhǎng)期的診療活動(dòng)中總結(jié)和創(chuàng)造了高血壓病治療以燮理陰陽(yáng)、調(diào)和氣血、寧謐五臟的學(xué)術(shù)特點(diǎn)，值得我們學(xué)習(xí)和借鑒。

關(guān)鍵詞：高血壓病；陸家龍；學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)

中圖分類號(hào)：R5441文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A文章編號(hào)：1007-2349（2016）09-0001-03

陸家龍主任醫(yī)師是全國(guó)第五批名中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人導(dǎo)師，全國(guó)名中醫(yī)工作室指導(dǎo)老師，云南省榮譽(yù)名中醫(yī)。陸家龍主任醫(yī)師善于探索，精研古方，在長(zhǎng)期臨床診療高血壓病中逐漸形成了自己獨(dú)特的臨床診療思路及思辨規(guī)律。本文通過(guò)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)和典型醫(yī)案分析對(duì)陸家龍主任醫(yī)師診療高血壓病的用藥規(guī)律和學(xué)術(shù)思想進(jìn)行總結(jié)如下。

1材料與方法

11研究對(duì)象選取2008年7月—2014年12月陸家龍主任醫(yī)師在昆明市中醫(yī)醫(yī)院門(mén)診治療高血壓所開(kāi)的所有中藥處方。

12方法

121資料收集方法收集陸家龍主任醫(yī)師2008—2014年治療高血壓的中藥處方，在Excel中進(jìn)行處方的錄入，并對(duì)處方中的常用藥物和藥對(duì)進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)。

122納入標(biāo)準(zhǔn)① 陸家龍主任醫(yī)師所開(kāi)中藥處方；② 處方時(shí)間區(qū)間為2008年7月—2014年12月；③ 處方為門(mén)診處方。

123資料提取與質(zhì)量評(píng)價(jià)共收集陸家龍主任醫(yī)師2008年—2014年治療高血壓的處方317份，由2名研究人員對(duì)處方資料進(jìn)行提取，并交叉核對(duì)，確保處方無(wú)遺漏、重復(fù)；疾病診斷以處方上的病名診斷為準(zhǔn)。

124分析和統(tǒng)計(jì)方法歸納、統(tǒng)計(jì)每味中藥的用藥頻次，根據(jù)總體用藥頻次總結(jié)常用配伍藥對(duì)。處方中的具體中藥及方劑，均依據(jù)《中藥學(xué)》[1]統(tǒng)一中藥名稱，符合標(biāo)準(zhǔn)的具體中藥依次錄入Excel表中，采用頻數(shù)統(tǒng)計(jì)的方法，統(tǒng)計(jì)中藥使用頻次及常用配伍藥對(duì)使用頻次。

2結(jié)果

21中藥應(yīng)用規(guī)律分析統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，陸老治療高血壓的處方中出現(xiàn)頻次最高的前20味中藥依次為：制首烏（9716%）、三七根須（9716%）、黃芪（9716%）、當(dāng)歸（9653%）、白芍（9621%）、川芎（9527%）、夜交藤（9464%）、炒杜仲（9432%）、鉤藤（9243%）、秫米（5741%）、桑寄生（5363%）、茯苓（4227%）、浮小麥（3659%）、粉葛（2808%）、炒黃柏（2744%）、黑芝麻（2744%）、炒白術(shù)（2713%）、竹茹（2240%）、柏子仁（1798%）、炒棗仁（1767%），見(jiàn)表1。

以上結(jié)果表明陸家龍主任醫(yī)師臨床治療高血壓用藥主要分為三大類藥物：滋補(bǔ)肝腎藥（制首烏、炒杜仲、桑寄生、白芍、夜交藤、黑芝麻），活血化瘀藥（三七根須、當(dāng)歸、川芎）及益氣補(bǔ)虛藥（黃芪、炒白術(shù)、茯苓）。滋補(bǔ)肝腎藥中側(cè)重于陰陽(yáng)平補(bǔ)，如制首烏，味苦、甘，性微溫，歸肝、腎經(jīng)，善補(bǔ)肝腎、益精血，《本草綱目》中言“此藥能養(yǎng)血益肝，固精益腎，不寒不燥，……是以本品性雖微溫而不燥，既無(wú)傷陰之慮，又無(wú)一般滋陰藥之滋膩生濕困脾礙胃之弊，且味苦還能堅(jiān)陰”。桑寄生味苦、性平，歸肝、腎經(jīng)，《本草逢原》中所述：“質(zhì)厚而柔，不寒不熱，取其補(bǔ)腎養(yǎng)血而可益肝腎、強(qiáng)筋骨之功效”。炒杜仲，《本草匯言》謂其：“質(zhì)綿而韌，補(bǔ)肝益腎，誠(chéng)為要?jiǎng)保瑴囟辉铮壬破窖a(bǔ)肝腎[2]。活血化瘀中藥重在養(yǎng)血活絡(luò)，如三七根須、當(dāng)歸、川芎。三七根須經(jīng)炮制后化瘀作用較弱，滋補(bǔ)之力增強(qiáng)，既能補(bǔ)血，又能補(bǔ)氣。故民間有“生消熟補(bǔ)”之說(shuō)[3]。故選用三七根須寓通于補(bǔ)之意。當(dāng)歸偏養(yǎng)血和血，川芎偏行血散血，二藥每相使配對(duì)同用，活血、養(yǎng)血、行氣三者并舉，增強(qiáng)活血祛瘀，養(yǎng)血和血之功，使瘀去新生，血各有所歸也[4]。二藥潤(rùn)燥相宜，當(dāng)歸之潤(rùn)可反制川芎辛燥，川芎辛燥又防當(dāng)歸滋膩，祛瘀而不耗傷氣血，養(yǎng)血而不致血壅氣滯。益氣健脾藥中注重使用健脾運(yùn)氣及健脾滲濕。如黃芪，白術(shù)及茯苓均為健脾除濕藥，二者相須配對(duì)，是治療脾虛濕停的最常用藥對(duì)。

在臨證加減中，若肝陽(yáng)上亢，風(fēng)火相煽上犯清竅而頭痛，加鉤藤、磁石、珍珠母、石決明等平肝潛陽(yáng)。虛火上浮所致顏面潮紅、烘熱、耳鳴加炒黃柏瀉火堅(jiān)陰。失眠、心煩加秫米、夜交藤、柏子仁、酸棗仁和胃養(yǎng)心安神。情緒急躁易怒，雙肋脅脹痛者，加合歡皮、浮小麥?zhǔn)韪谓庥簟＜{食不香，腹脹脘痞者，加用炒谷芽、炒麥芽和胃運(yùn)脾。

22常用配伍藥對(duì)應(yīng)用規(guī)律分析筆者同時(shí)對(duì)處方中的常用藥對(duì)進(jìn)行了分析，其中出現(xiàn)頻次最高的10個(gè)藥對(duì)分別是“當(dāng)歸、川芎、白芍”（9637%）、“黃芪、三七根須”（9637%）、“夜交藤、鉤藤”（9479%）、“制首烏、炒杜仲”（9447%）、“茯苓、炒白術(shù)”（9447%），“秫米、夜交藤”（5750%）、“制首烏、桑寄生”（5371%）、“柏子仁、炒棗仁”（1769%）、“桑葉、菊花”（537%）、“浮小麥、合歡皮”（221%），見(jiàn)表2。

中藥配伍藥對(duì)方面與陸老在治療高血壓病中的一貫原則主張是一致的。陸老認(rèn)為高血壓病總由年老精氣衰退或稟賦陽(yáng)盛陰虛所引起，或攝生不慎，兼七情太過(guò)、飲食及勞倦內(nèi)傷，造成肝腎陰陽(yáng)失調(diào)，臟腑氣血失和，在此基礎(chǔ)上肝風(fēng)、瘀血、痰濁病邪肆虐。病機(jī)主要特點(diǎn)是本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜，故臨證中確立了以滋養(yǎng)肝腎，調(diào)和氣血為主的治療大法。張景岳《新方八略引》曰：“善補(bǔ)陽(yáng)者，必于陰中求陽(yáng)，則陽(yáng)得陰助而生化無(wú)窮；善補(bǔ)陰者，必于陽(yáng)中求陰，則陰得陽(yáng)升而泉源不竭。”宗陰陽(yáng)互根互用之理，陸老提出補(bǔ)腎不如調(diào)腎，調(diào)腎當(dāng)調(diào)其陰陽(yáng)，以恢復(fù)和保持腎之陰陽(yáng)平衡為其目的。臨證時(shí)常在滋腎陰藥制首烏中配伍溫陽(yáng)而潤(rùn)之品，如桑寄生、炒杜仲等，陰中求陽(yáng)，平調(diào)腎之陰陽(yáng)以治其本。“血?dú)獠缓停俨∧俗兓！薄端貑?wèn)·調(diào)經(jīng)論》，且“治病之要訣，在明白氣血，無(wú)論外感內(nèi)傷，要知初病傷人何物，所傷者無(wú)非氣血《氣血合脈說(shuō)》。氣血既是臟腑生理活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)，亦是病理變化的依據(jù)，臟腑功能之正常，不僅在于氣血充盛，而且貴在氣血通調(diào)。只有營(yíng)衛(wèi)氣血之運(yùn)行通暢，周流不息，如日月之行不休，“如環(huán)無(wú)端，莫知其紀(jì)，終而復(fù)始”，才能保持人體臟腑之正常功能，臟腑失和，則使氣血運(yùn)行失調(diào)，發(fā)生病變；反之，氣血失和又可進(jìn)一步引起和加重各個(gè)臟腑功能之異常。因此調(diào)和氣血，暢通血脈是恢復(fù)臟腑功能，截?cái)嗖∏榘l(fā)展的關(guān)鍵步驟。陸老臨證中常選用黃芪、三七根須，當(dāng)歸、川芎相伍為用，取其補(bǔ)中寓通。臨證中雖以補(bǔ)益肝腎，調(diào)和氣血為主，但常需圓機(jī)活法 知常達(dá)變。眩暈明顯則加用鉤藤、夜交藤平肝潛陽(yáng)；心悸則加用柏子仁、炒棗仁養(yǎng)心安神；煩躁易怒加用合歡皮、浮小麥解郁寧心；脾虛便溏則加用茯苓、炒白術(shù)健脾益氣。以上藥對(duì)相伍均有補(bǔ)瀉兼施、開(kāi)合同用、散斂協(xié)同、升降相因的特點(diǎn)，體現(xiàn)了陸老在遣藥組方的過(guò)程中始終不忘燮理陰陽(yáng)，沖和氣血的觀點(diǎn)。

3典型病案

140/100 mmHg，但仍心悸、失眠，時(shí)有烘熱汗出。辨證為相火擾心，前方加炒棗仁15 g，柏子仁15 g，炒黃柏5 g，以養(yǎng)心安神，清瀉相火。再進(jìn)7劑癥狀又見(jiàn)諸癥緩解，惟時(shí)有腰酸耳鳴，血壓為 130/90 mmHg，舌淡紅、苔薄白、脈沉細(xì)。五臟氣血已平，肝腎精血虧虛尚不能俄頃而愈，續(xù)服以前方，鞏固療效。半年后陪病友門(mén)診，血壓穩(wěn)定未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

按語(yǔ)：《靈樞·海論》曰：“腦為髓之海……髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒，目無(wú)所見(jiàn)，懈怠安臥。”肝腎虧虛是高血壓病的常見(jiàn)中醫(yī)證類，治則上以滋補(bǔ)肝腎立法。陸家龍主任醫(yī)師遣方用藥特點(diǎn)是：（1）肝腎虧虛證，用制首烏、桑寄生、炒杜仲、白芍燮調(diào)陰陽(yáng)，補(bǔ)腎填精；（2）調(diào)和氣血，用黃芪、三七根須、當(dāng)歸、川芎健脾益氣活血，補(bǔ)中寓通；（3）寧謐五臟，秫米和胃安眠，夜交藤、炒棗仁養(yǎng)心安神，鉤藤平肝潛陽(yáng)，炒谷芽、炒麥芽健脾和胃。全方緊扣肝腎虧虛，氣血不和，證法對(duì)應(yīng)，其效明顯，最后擬方緩圖，以防復(fù)發(fā)。

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