改良小切口不剝離骨膜重建板治療粉碎性鎖骨干骨折

陶金國，徐永清，尚春艷

改良小切口不剝離骨膜重建板治療粉碎性鎖骨干骨折

陶金國，徐永清，尚春艷

目的探討改良小切口及不剝離骨膜重建板內固定治療粉碎性鎖骨干骨折的臨床療效。方法回顧性分析使用改良小切口并不剝離骨膜重建鋼板內固定治療的49例粉碎性鎖骨干骨折患者臨床資料，術后對其進行回顧性隨訪研究，定期復查X線片，觀察骨折愈合時間、肩關節功能。結果49例術后隨訪6～13個月，骨折愈合時間6～14 w，平均10 w，無骨折延遲愈合、畸形愈合等；術后肩關節功能Ellman評定，優34例，良12例，可3例，優良率93.9%。結論小切口并不剝離骨膜重建板內固定治療粉碎性鎖骨干骨折軟組織損傷小，骨折血運破壞小，是促進鎖骨愈合和預防骨不連的一種有效方法。

粉碎性；鎖骨干；骨折；剝離；骨膜

鎖骨骨折是臨床常見骨折，占全身骨折的4%～10%［1］，而鎖骨干骨折占全部鎖骨骨折的80%，并且多呈粉碎性骨折。傳統治療鎖骨干骨折往往采取非手術療法，但是常難達解剖復位，其不愈合率可達15%～20%，釘板固定是目前治療鎖骨干骨折的金標準［2］。重建板內固定是成熟并優先推薦的技術，在治療復雜、粉碎性骨折及骨質疏松性鎖骨干骨折方面優越性更明顯，但其需要對骨膜行廣泛剝離，損傷血管和神經，影響骨折愈合。故有必要研究更有利于減少上述風險、促進骨折愈合的技術方法。本研究在2011年7月～2013年12月采用改良小切口并不剝離骨膜重建板內固定治療49例粉碎性鎖骨干骨折患者獲得完整資料，報告如下。

1　資料與方法

1.1病例納入和排除標準納入標準：（1）年齡＞14～75歲；（2）骨折部位距離鎖骨近遠端＞3 cm；（3）粉碎骨折塊＞3塊；（4）無鎖骨下血管損傷，不合并危及患者生命的其他疾病；（5）非陳舊性粉碎性骨折患者。排除標準：（1）病理性骨折；（2）骨折合并肩鎖關節、胸鎖關節脫位；（3）使用常規切開復位內固定及使用微創經皮鋼板內固定（MIPPO）；（4）有嚴重內科疾病并長期應用糖皮質激素患者。

1.2病例資料2011年7月～2013年12月共納入符合條件的患者49例，傷后至手術時間2～6 d。其中男37例，女12例，年齡15～75歲；致傷原因：車禍傷25例，跌傷13例，打擊傷5例，砸傷3例，摔跤致傷3例；閉合骨折48例，開放骨折1例；骨折按Robinson分型標準分型：ⅡB1型27例，ⅡB2型22例。

1.3手術方法臂叢麻醉或全身麻醉，肩下墊小軟枕。采用鎖骨表面橫切口，以骨折處為中心沿鎖骨作2～3 cm切口。切開皮膚及皮下組織至肌肉，鈍性分離至骨膜，顯露兩骨折端。稍作骨折復位后，順鎖骨兩端繼續擴延術口1～2 cm，適當切開部分頸闊肌，不剝離骨膜，清除骨折面血腫或嵌入軟組織。主骨折塊連同骨膜使用直徑3.5 mm皮質骨螺釘固定于骨折面較大一端，較小骨塊盡可能復原位。用皮鉗或柯柯鉗鉗夾復位滿意并保護，根據骨折形狀預彎塑形重建板后插入肌肉、骨膜之間，皮外觸摸確定鋼板兩端最末孔螺釘能夠植入骨質內即可。位置滿意后，于重建板兩端及皮外作微小切口切入釘孔內，使用直徑2.5 mm鉆頭套筒保護及鉆孔選擇性擰入螺釘（可使用限深器），一般4～6枚即可。固定時先在接骨板最近端和最遠端各鉆入一枚螺釘固定接骨板，然后視情況鉆入剩余螺釘，復位固定后，檢查骨折復位位置滿意、活動患肢骨折端無明顯異動后，全層縫合術口。

1.4術后處理及康復鍛煉術后常規對癥治療，原則上不使用抗生素，對年齡＞55歲患者術前30 min足量使用一、二代頭孢類抗生素預防感染，手術時間＞60 min患者術后單次足量使用一次抗生素預防感染。術后9～12 d拆線。康復鍛煉：麻醉消失后，傷肢可在床面水平適度運動，之后在醫師指導下早期功能鍛煉，但禁止肩關節外展活動。軟組織腫脹消退、傷口愈合后，患肢功能鍛煉根據疼痛耐受程度可略微增加。下床行走時，患肢三角巾懸吊3～4 w。8～12 w后根據X線片骨痂生長情況適當負重或提拿重物。

2　結果

49例患者術后均獲隨訪，時間6～13個月。切口均一期愈合，其中1例因對鐵質過敏，拆線后1 w切口流出淡紅色液體，經換藥后治愈。骨折均愈合，愈合時間6～14 w。無延遲愈合、畸形愈合等，無內固定失效。所有患者在術后6個月采用UCLA肩關節評分標準（Ellman）評定療效：優34例，良12例，可3例，優良率為93.9%。骨折愈合后取出內固定患者無二次骨折發生。

典型病例：患者，女，32歲，因車禍致傷右肩部伴肩部活動受限入院，入院診斷：右鎖中段骨粉碎性骨折（圖1A），行右鎖骨切開復位重建板內固定術。術后攝鎖骨正位片示，鎖骨骨折線消失，內固定未見損脫；術后6 w攝片示，骨折解剖復位并見骨痂生長（圖1B）；術后6個月攝片示，骨折線模糊、骨折愈合（圖1C）。一年后取出內固定，右上肢及肩關節活動無疼痛及任何不適。

圖1　右鎖中段骨粉碎性骨折X線片

3　討論

3.1內固定治療方式選擇鎖骨骨折在臨床上比較常見，以往保守治療還是手術治療均各有依據，但最新的理念是此類患者進行手術治療可獲得更好療效［3］。目前手術內固定的方法很多，文獻報道有單純克氏針、克氏針+鋼絲、普通接骨板、AO接骨板、低接觸動力加壓鋼板、重建板、鎖定鋼板、記憶合金等。但釘板內固定牢固，可早期活動，所以目前接骨板內固定最為常用。釘板放置于鎖骨上表面具有更強穩定性；而有學者報道，前下側置板皮膚刺激小、安全有效、并發癥少。

3.2本術式的優勢本研究采用改良小切口的目的是盡可能保護骨折端及游離骨塊的血液供應，避免骨不連的產生。其改良之處是：（1）經典接骨板固定粉碎性鎖骨干骨折是工作長度越長越好，而采用長接骨板必然增加切口長度，導致的創傷大、剝離大，操作中容易破壞骨折端血運供應而影響骨折愈合。小切口、多切口解決了上述不足之處。（2）不剝離骨膜，盡可能保護了鎖骨的骨滋養動脈或骨膜動脈的血供，使得新骨膜形成及皮質骨血運恢復更快［4］。（3）骨折處為中心的切口系直視下開放復位，術中對不剝離骨膜的主骨折塊復位及維持復位難度明顯降低，恢復鎖骨長度更徹底［5］。

3.3手術體會及注意事項（1）觸摸到骨折端后，切開皮膚至骨折端，在術口內找到骨折端后并初略復位，讓鎖骨基本恢復解剖形態，再根據骨折粉碎程度適當延伸切口，避免骨折定位錯誤而需要擴大手術切口。注意術口的中點盡可能以骨折端為中心，所以雖然系小切口，但由于術口中點為骨折中心，復位視野仍開闊，有良好的操作空間及復位效果［5］。（2）較大骨塊連同骨膜一起用柯柯鉗鉗夾復位固定后，用直徑3.5 mm皮質骨螺釘固定，較小骨塊由于鎖骨長度恢復后翻轉、牽拉多可自動復位或復位均較理想，從而既保證了骨折塊的接觸有保護了血液供應，防止骨不連發生［6］。（3）復重建板長度增加，可能會導致不完全貼附。由于鎖骨本身的變異，理想的接骨板的完全貼附不太可能，因此我們復位時可不刻意要求鋼板貼附，當兩骨折端固定螺釘總計為5枚以上時，骨折的固定強度不會因此下降，并且此空隙后期鋼板下血腫的形成后對骨膜的刺激會導致新生血管更早長入，從而得到同鎖定接骨板下骨膜血供恢復的一致效果［5］。由此提示在進行粉碎性鎖骨干骨折固定時，無需追求骨折的堅強內固定要求的釘板完全貼附。本研究發現在有效保護骨折端血供方面，雖然系開放復位，但其手術時未剝離骨膜，具有同閉合復位保護骨折端血供一致的臨床效果，與王秀會、鄭亦靜及Lai等［7-9］報道結果一致。（4）對骨折處靠近鎖骨兩端時，為增加內固定強度，建議接骨板兩端均使用1～2枚松質骨接骨螺釘固定，尤其重建板一端只能固定兩枚螺釘時尤為實用。患者有以下情況時不宜采用該技術：過度肥胖患者；骨折端位于內側鎖骨頭3 cm以內；可能有鎖骨下神經血管損傷；合并肩胛骨、肱骨頭骨折需要手術。

綜上所述，本方法是在AO成熟、可靠技術的基礎上，結合目前推崇的MIPPO技術的一種改進方法，具有學習曲線短、創傷小、骨折端血供損傷小、復位確實、固定強度高、骨折愈合時間短、后期肩關節疼痛少等優點，能夠獲得滿意療效。但本研究為回顧性分析，病例數偏少，不是隨機對照試驗，數據僅來自筆者單一醫院，術者參與對術后療效評估可能出現偏倚，從而可能對研究結果產生較大影響，需要在今后的研究中不斷探索并加以改進。

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R 683

A

1004-0188（2016）08-0924-03

10.3969/j.issn.1004-0188.2016.08.036

650114昆明，昆明市第一人民醫院骨科（陶金國）；成都軍區昆明總醫院全軍創傷骨科研究所（徐永清）；瀘西縣人民醫院急診（尚春艷）

尚春艷，電話：13769372061；E-mail:lxwsjscy@126.com

（2015-08-19）