后路椎弓根釘聯合椎間植骨融合治療胸腰椎骨折脫位分析

張啟斌

后路椎弓根釘聯合椎間植骨融合治療胸腰椎骨折脫位分析

張啟斌

目的觀察后路椎弓根釘內固定聯合椎間融合治療胸腰椎骨折脫位療效。方法本研究入選80例胸腰椎骨折脫位患者，隨機分為兩組，每組40例，對照組給予短節段椎弓根螺釘內固定治療，觀察組給予后路椎弓根釘內固定聯合椎間融合治療，兩組均隨訪12個月，比較兩組療效。結果觀察組總有效率（97.5%）顯著高于對照組（82.5%）（P＜0.05）。術后12個月，觀察組前緣高度比值、后緣高度比值均大于對照組，且Cobb角小于對照組（P＜0.05）；觀察組神經功能恢復情況顯著優于對照組（P＜0.05）。術后并發癥發生率比較兩組無統計學差異（P＞0.05）。結論后路椎弓根釘內固定聯合椎間融合治療胸腰椎骨折脫位療效較佳，椎體穩定性更佳，神經功能恢復情況優，具有重要臨床價值。

椎弓根釘；內固定；椎間融合；胸腰椎；骨折；療效

胸腰椎骨折脫位患者臨床并不少見，屬于極不穩定型骨折，前中后3柱損傷，且累及關節突［1］。相關研究表明［2］，嚴重胸腰椎骨折脫位常可致患者椎間盤、前后縱韌帶等斷裂，甚至椎弓根、椎板及關節突斷裂，脊柱穩定性喪失，常伴有脊髓或者馬尾神經損傷，嚴重威脅患者生命安全。隨著醫療技術發展及臨床研究深入，已有多種術式、固定方式等廣泛應用于胸腰椎骨折脫位的治療。后路手術入路出血量少，創傷小，后路短節段椎弓根螺釘內固定治療為臨床治療胸腰段骨折脫位的重要術式之一。有文獻報道［3］，單純后路減壓內固定方式因缺少前柱的有力支撐，會增加內固定應力。研究表明［4］，椎間融合有助于維持脊柱穩定、恢復脊柱序列，對治療胸腰段骨折脫位具有重要價值。后路椎弓根釘內固定聯合椎間融合干預報道較少，本研究旨在探討其臨床價值。

1　資料與方法

1.1病例資料選擇本科室收治的胸腰段骨折脫位患者80例，均經患者及家屬知情同意，且均符合倫理委員會基本要求。根據病史、臨床表現及相關影像學結果均符合胸腰段骨折脫位診斷標準［5］。根據患者入院順序編號采用隨機數字表法分為兩組，對照組40例，男30例，女10例，年齡28～65（45.9± 9.8）歲，體質量指數（22.6±2.9）kg/m2；受傷原因：砸傷17例，車禍傷13例，高處墜落傷8例，其他2例。觀察組40例，男29例，女11例，年齡24～64（43.3± 10.3）歲，體質量指數（22.7±2.1）kg/m2；受傷原因：砸傷18例，車禍傷12例，高處墜落傷9例，其他1例。兩組年齡、性別構成等比較均無統計學差異（P＞0.05）。根據Frankel分級標準評定，兩組術前神經損傷程度比較也無統計學差異（P＞0.05，表1），具有可比性。

表1　兩組術前神經損傷程度比較（例）

1.2納入和排除標準（1）納入標準：年齡≥18歲，且＜80歲；符合胸腰椎骨折脫位診斷標準，且為單一骨折脫位；骨折椎體上份骨結構壓縮，或者爆裂程度＜1/3，椎體中下份骨結構基本正常；簽署知情同意書。（2）排除標準：病理性骨折；脊柱畸形、孕婦及精神疾病患者；合并先天性心臟病、嚴重肝、腎功能不全等重癥疾病患者。

1.3治療方法

1.3.1術前準備行X線、CT、血常規等檢查，并給予抗炎、止血等常規治療。入室后開通靜脈通道，于氣管內插管全身麻醉下行手術治療。

1.3.2對照組患者俯臥位，髂前、上胸部墊高，腹部懸空，經C臂機透視定位；以骨折椎體為中心取正中切口，逐步分離、止血，逐漸暴露病椎上下椎體、椎板、關節突及橫突等；明確椎弓根螺釘進針點后，插入定位針，經透視確認導針方向滿意后，攻絲后依次植入椎弓根釘。對受傷節段行全椎板切除減壓，切除部分關節突，并撬使脫位椎體復位。然后將鈦合金棒預彎，置于椎弓根釘上，提拉脫位椎體、撐開適當角度。C臂機透視位置滿意后鎖固釘棒連接，安裝連接桿。

1.3.3觀察組患者取俯臥位，氣管插管全身麻醉，擺置體位滿意后，行常規消毒鋪巾，以傷椎為中心行后正中切口，逐步分離、止血，充分暴露傷椎及其相鄰上下各兩個椎體，并逐步切除后方壓迫的椎節棘突及椎板等，合并關節交鎖則接觸關節突交鎖；C臂機下透視定位，選擇傷椎及相鄰2個椎體植入椎弓根螺釘，并根據傷椎固定節段處調整預彎弧度，逐步安裝連接棒及螺母，撐開復位。然后經一側關節突關節進入清除游離的椎間盤組織、骨折碎片，并將切除的骨質修剪成米粒大小，將適宜椎體間融合器置入骨屑，于融合器前方置入備用小骨塊，再將融合器植入椎間隙內。檢查硬膜囊、神經根無張力情況下，椎弓根釘棒系統維持加壓狀態，然后鎖緊椎弓根釘棒系統。沖洗、放置引流，縫合，關閉手術切口。

2　結果

2.1兩組療效比較治療12個月后，觀察組總有效率顯著高于對照組（P＜0.05，表2）。

表2　兩組治療12個月后療效比較［n（%）］

表3　兩組傷椎高度比值及脊柱后凸成角比較（n=40）

表4　兩組治療12個月后神經功能恢復情況比較［n（%）］

2.2兩組傷椎高度比值及脊柱后凸成角比較兩組術前前緣高度比值、后緣高度比值及Cobb角比較均無統計學差異（P＞0.05）。術后12個月，觀察組前緣高度比值、后緣高度比值均大于對照組，且Cobb角小于對照組（P＜0.05）。見表3。

2.3兩組神經功能恢復情況比較治療12個月后，觀察組神經功能恢復情況顯著優于對照組（Z= 16.935，P＜0.05，表4）。

2.4兩組術后并發癥比較觀察組術后出現2例腦脊液漏，1例神經根性疼痛，并發癥發生率為7.5%；對照組術后出現3例腦脊液漏，2例神經根性疼痛，并發癥發生率為12.5%，兩組比較無統計學差異（P＞0.05）。

3　討論

有研究［7-8］表明，胸腰段因無胸廓固定，且位于活動度小、穩定性強的胸椎與活動度大、穩定性相對較差的腰椎生理彎曲的銜接點，其解剖學特征造成胸腰段骨折較為常見，且可引起脊柱穩定性破壞及神經功能損傷。有文獻報道，目前，隨著交通及建筑行業發展，車禍、砸傷等高能量損傷事故愈加多見，胸腰段骨折脫位發生率也隨之增加。胸腰段骨折脫位常喪失脊柱穩定性，且伴有脊髓、馬尾神經損傷，嚴重威脅患者生命安全，并對生活質量產生重要負面影響、

對于胸腰段骨折脫位的治療，早期手術減壓、復位、內固定對維持脊柱穩定性及脊髓損傷恢復具有重要臨床價值［9］。目前，已有多種方式廣泛應用于胸腰段骨折脫位治療。后路手術較為簡單，操作簡單，術中出血量少，且固定技術成熟，受到臨床歡迎，成為臨床較常采用術式。相關研究表明［10］，經椎弓根復位內固定系統干預胸腰椎骨折具有三維空間復位及提供較強固定等優點，對恢復脊柱穩定性具有重要臨床價值。但也有文獻報道，后路短節段固定手術失敗的主要原因為椎間隙術后發生塌陷。因此，術中進行椎間融合對手術成功及術后脊柱穩定性維護具有重要作用。本研究觀察組采取后路椎弓根釘內固定聯合椎間融合治療，取得較為滿意療效，患者神經功能恢復情況及療效均更優。

生物力學分析，椎弓根周圍由致密皮質骨組成，中心為薄層松質骨，椎弓根螺釘經中心進入，可提供較為堅強的內固定，而兩側椎弓根螺釘置入后可形成穩定三角形，因此固定較為穩固［11-12］。觀察組聯合應用椎間融合，置入椎間融合器，其可承擔椎間的軸向壓力，并有助于恢復、維持椎體間高度，且與椎弓根釘系統相互配合，可形成更為穩固的架構，并消除單獨椎弓根螺釘系統的懸吊應力作用。

研究過程中發現，后路椎弓根后路椎弓根釘內固定聯合椎間融合，不僅有助于加強脊柱穩定性，且術中減壓徹底，但手術過程中可能有增加硬脊膜及神經根損傷可能，臨床應極為注意，并加以重視。若術中發現硬脊膜囊破裂，則應盡量修復撕裂的硬脊膜囊；若撕裂嚴重且難以縫合，則應采取肌肉組織瓣覆蓋其裂口。本研究在治療過程中發現，對于合并脊髓神經損傷患者，因術后需長期臥床，單純短節段椎弓根螺釘內固定治療或者單純植骨后，患者椎間骨粒之間缺乏相應應力刺激，融合強度不足。而應用椎間融合器則可滿足支撐性植骨與結構性植骨要求，患者預后更優。本研究隨訪結果表明，觀察組12個月后前緣高度比值、后緣高度比值均大于對照組，且Cobb角小于對照組，表明該手術方法可降低術后椎間隙高度丟失，具有重要臨床價值。

綜上所述，后路椎弓根釘內固定聯合椎間融合治療胸腰椎骨折脫位椎體穩定性更佳，神經功能恢復情況優，具有重要臨床價值。但本研究納入病例數較少，且為單中心研究，尚需進一步研究給予佐證。

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R 683

A

1004-0188（2016）08-0921-03

10.3969/j.issn.1004-0188.2016.08.035

717500陜西志丹，志丹縣人民醫院創傷骨科

1.3.4術后處理兩組術后均應用激素、甘露醇等藥物治療，常規抗生素預防感染，并鼓勵患者術后盡早行功能恢復鍛煉。均隨訪12個月。

1.4評定療效標準參考相關評定標準［6］：顯效：患者臨床癥狀基本消失，神經功能基本恢復，骨折脫位恢復正常形態，骨折愈合，腰椎功能恢復或基本恢復；有效：臨床表現有所改善，神經功能恢復，骨折愈合，外觀椎體形態較治療前改善，截癱好轉；無效：局部疼痛，局部畸形無改變，截癱無改善，功能障礙、甚至惡化。總有效率=（顯效例數+有效例數）/總例數×100%。

1.5觀察指標觀察記錄患者治療后的臨床療效及術后并發癥發生情況；術后隨訪12個月，檢測患者傷椎高度比值及脊柱后凸成角，并根據Frankel分級標準評價神經功能恢復情況。

1.6統計學方法應用SPSS13.0統計軟件進行統計分析，計數資料采用χ2檢驗，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，多分類有序變量之間的比較采用秩和檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

（2016-02-01）