玻璃體切割術(shù)結(jié)合ICL植入治療嚴(yán)重眼外傷并晶狀體脫位

于婉榮，毛治平

玻璃體切割術(shù)結(jié)合ICL植入治療嚴(yán)重眼外傷并晶狀體脫位

于婉榮，毛治平

目的觀(guān)察玻璃體切割結(jié)合人工晶狀體植入術(shù)治療嚴(yán)重眼外傷并晶狀體脫位，不同晶狀體使用的臨床效果，探討嚴(yán)重眼外傷并晶狀體脫位的治療。方法選取嚴(yán)重眼外傷并晶狀體脫位患者80例，隨機(jī)分為兩組各40例。兩均采用相同方法進(jìn)行玻璃體切割手術(shù)及脫位晶狀體取出術(shù)，A組使用愛(ài)爾康CZ70BD一片式PMMA懸吊式人工晶狀體植入，B組使用博士倫AKreos Adapt四襻固定親水性丙烯酸折疊式晶狀體植入。觀(guān)察比較兩組術(shù)后最佳矯正視力及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果經(jīng)過(guò)治療兩組視力均較治療前提高（P＜0.05），但兩組之間最佳矯正視力差別不大（P＞0.05）。A組術(shù)后出現(xiàn)出血、繼發(fā)青光眼、晶狀體偏位等并發(fā)癥的頻率分別為17.50%、15.00%和0%，B組分別為15.00%、17.50%和0%，兩組相比差別不大（P＞0.05）。結(jié)論在掌握手術(shù)適應(yīng)證的情況下，采用玻璃體切割術(shù)結(jié)合人工晶狀體一期植入術(shù)治療嚴(yán)重眼外傷并晶狀體脫位切實(shí)可行，兩種晶狀體各有優(yōu)缺點(diǎn)，應(yīng)根據(jù)患者病情進(jìn)行選擇。

眼外傷；晶狀體脫位；玻璃體切割術(shù)；人工晶狀體植入術(shù)

嚴(yán)重眼外傷可導(dǎo)致白內(nèi)障、晶狀體脫位、玻璃體積血、視網(wǎng)膜脫離等并發(fā)癥，隨著白內(nèi)障手術(shù)以及玻璃體切割術(shù)技術(shù)的不斷提高，聯(lián)合手術(shù)在臨床的應(yīng)用越來(lái)越多，從而減少了手術(shù)次數(shù)，有利于縮短病程和患者住院時(shí)間［1］。但是眼外傷晶狀體脫位患者往往存在著晶狀體后囊缺損或者懸韌帶斷裂等問(wèn)題，給后房型人工晶狀體植入帶來(lái)困難，增加手術(shù)的難度［2］。本研究觀(guān)察了80例嚴(yán)重眼外傷合并晶狀體脫位的患者行玻璃體切割術(shù)后通過(guò)不同的晶狀體固定方法植入人工晶狀體的臨床療效。

1　對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象選取2011年3月～2015年8月我院及寶雞市第二人民醫(yī)院收治的嚴(yán)重眼外傷合并晶狀體脫位患者80例，根據(jù)患者就診時(shí)間順序編號(hào)，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各40例。均有明確的眼外傷病史，且經(jīng)裂隙燈和UBM證實(shí)存在晶狀體脫位；經(jīng)眼底和B超檢查確定存在玻璃體積血及其他眼底改變。所有入組患者均充分了解參加此次研究的利弊，簽署知情同意書(shū)，本方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)實(shí)施。兩組一般資料比較無(wú)顯著差異（P＞0.05，表1），具有可比性。

1.2治療方法所有患者均采用標(biāo)準(zhǔn)三通道經(jīng)睫狀體扁平部玻璃體切除術(shù)。通過(guò)晶狀體切割或者超聲乳化的方式清除晶狀體及玻璃體中積血，有眼內(nèi)異物者一并取出，清除玻璃體皮質(zhì)并剝膜，行眼內(nèi)光凝和鞏膜冷凝等。玻切術(shù)后，將位于上方的兩個(gè)鞏膜切口使用鞏膜塞堵塞，維持玻璃體灌注。然后分別行人工晶狀體植入術(shù)。

2　結(jié)果

2.1兩組術(shù)后最佳矯正視力比較手術(shù)治療6個(gè)月后，兩組視力均較治療前提高（P＜0.05），但兩組間最佳矯正視力差別不大（P＞0.05，表2）。

2.2并發(fā)癥兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相比差別不大（P＞0.05，表3）。

表1　兩組一般臨床資料比較（n=40）

表2　兩術(shù)后最佳矯正視力比較［n（%）］

表3　兩并發(fā)癥比較［n（%）］

3　討論

嚴(yán)重眼外傷可導(dǎo)致眼球多個(gè)部位受到損傷，其中視網(wǎng)膜損傷可導(dǎo)致出血從而致使玻璃體大量積血，需要通過(guò)玻切手術(shù)進(jìn)行處理。此外，外傷還可導(dǎo)致懸韌帶斷裂或者松弛，從而致使晶狀體脫位［3-4］。晶狀體切除聯(lián)合玻璃體切除在嚴(yán)重眼外傷患者中應(yīng)用較多，以往多采取二期植入人工晶狀體，其優(yōu)點(diǎn)在于可以等患者眼部情況穩(wěn)定后再進(jìn)行晶狀體植入［5］，使操作更為簡(jiǎn)單。但是等待患者眼內(nèi)炎癥、出血以及視網(wǎng)膜病變穩(wěn)定往往需要超過(guò)3個(gè)月的時(shí)間，從而延長(zhǎng)了患者的治療過(guò)程，而且需要進(jìn)行多次手術(shù)，對(duì)患者而言，不僅增加了治療的費(fèi)用、減緩了視力恢復(fù)，而且需要承受由于多次手術(shù)而帶來(lái)的心理負(fù)擔(dān)。

隨著晶狀體植入技術(shù)的不斷進(jìn)展，使嚴(yán)重眼外傷后玻璃體晶狀體切除聯(lián)合玻璃體切除術(shù)后一期人工晶狀體植入成為可能。而且一期植入人工晶狀體與二期手術(shù)相比，由于保留了玻璃體眼內(nèi)灌注，從而有效解決了低眼壓的問(wèn)題，使得前房深度較為穩(wěn)定，即使手術(shù)過(guò)程中出現(xiàn)眼內(nèi)出血，也可以通過(guò)提高灌注壓以及沖洗玻璃體的方式進(jìn)行及時(shí)處理［6］，特別是對(duì)于視網(wǎng)膜挫傷較為局限的患者，視力恢復(fù)預(yù)期較好。但是眼外傷所致的晶狀體脫位，范圍較大，甚至有的患者為晶狀體全脫位，對(duì)于這部分患者在植入人工晶狀體的時(shí)候并不能使用囊袋張力環(huán)［7］，部分損傷較大的晶狀體由于沒(méi)有足夠的囊膜進(jìn)行支撐而無(wú)法使用后房型人工晶狀體［8］，這都給晶狀體植入帶來(lái)困難。前房型人工晶狀體對(duì)角膜以及虹膜的損傷往往較大，而且由于眼外傷所致的角膜瘢痕以及瞳孔的異常改變也給前房晶狀體植入造成不便。因此，通過(guò)縫線(xiàn)將人工晶狀體固定于睫狀溝的方式被越來(lái)越的醫(yī)生所采用。

與兩點(diǎn)固定晶狀體不同，通過(guò)四點(diǎn)法縫線(xiàn)的方法，可以使人工晶狀體固定的更為穩(wěn)定，較少發(fā)生傾斜和偏位。我們?cè)谌斯ぞ铙w置入前首先明確角膜中心，通過(guò)角膜中心標(biāo)記水平徑，有利于人工晶狀體位置的確定。而借助胰島素注射器的長(zhǎng)針頭來(lái)引導(dǎo)固定縫線(xiàn)針頭，則可以減少縫線(xiàn)針頭由于盲目穿刺而損傷虹膜或睫狀體［9］，同時(shí)也可以更準(zhǔn)確的將晶狀體固定于睫狀溝。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩款晶狀體均能改善患者的視功能，且兩種晶狀體的并發(fā)癥并不多見(jiàn)，而兩組之間無(wú)論術(shù)后矯正視力，還是術(shù)后并發(fā)癥，均沒(méi)有明顯差別。其中愛(ài)爾康晶狀體是專(zhuān)為懸吊而設(shè)計(jì)的晶狀體，容易調(diào)整中心位置，穩(wěn)定性高［1］；且其晶狀體直徑和光學(xué)區(qū)直徑均較大，如果需要進(jìn)行二次玻璃體手術(shù)，可有開(kāi)闊的視野。但由于晶狀體材質(zhì)的限制，所做切口較大，手術(shù)中需要不斷調(diào)整眼壓，難度較大。而博士倫晶狀體為折疊晶狀體，手術(shù)切口只需3.5 mm，但由于該晶狀體的設(shè)計(jì)初衷是為了囊袋內(nèi)植入，因此晶狀體直徑較小，在對(duì)晶狀體中心位進(jìn)行調(diào)整時(shí)難度較大。

總之，在掌握手術(shù)適應(yīng)證的情況下，采用玻璃體切割術(shù)結(jié)合人工晶狀體一期植入術(shù)治療嚴(yán)重眼外傷并晶狀體脫位切實(shí)可行，兩種晶狀體各有優(yōu)缺點(diǎn)，應(yīng)根據(jù)患者病情進(jìn)行選擇。

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Clinical effects of vitrectomy and ICL implantation on serious ocular injury with lens dislocation

Yu Wanrong1，Mao Zhiping21.Department of Ophthalmology，Baoji City Hospital of Traditional Chinese Medicine，Baoji，Shaanxi，721001，China；2.Department of Ophthalmology，Baoji No.2 People's Hospital，Baoji，Shaanxi，721000，China

ObjectiveTo observe the clinical effects of vitrectomy and ICL（intraocular lens）implantation on serious ocular injury with lens dislocation by applying different lens.MethodsA total of 80 patients with serious ocular injury with lens dislocation were selected and randomly divided into two groups（n=40，respectively）.The two groups were treated with vitrectomy and removal of dislocated lens，and then，group A was implanted with Alcon CZ70BD one-piece PMMA suspensory ICL and group B with Bausch and Lomb AKreos Adapt four-loop fixed hydrophilic acrylic folding lens.The post-operation best corrected visual acuity（BCVA）and complications in the two groups were compared.ResultsThe vision in the two groups was improved after the treatment（P＜0.05）. However，there was no great difference between the BCVAs in the two groups（P＞0.05）.The incidence of post-operation bleeding，secondary glaucoma，deviation of lens and other complications was 17.50%，15.00%and 0%in group A and 15.00%，17.50%and 0%in group B，without great difference（P＞0.05）.ConclusionOn the premise that operation indications are known，the treatment of serious ocular injury with lens dislocation with vitrectomy and ICL implantation is practical.The two kinds of lens have merits and demerits respectively and should be selected as per the conditions of patients.

ocular trauma；lens dislocation；vitrectomy；ICL implantation

R 776.2

A

1004-0188（2016）08-0909-03

10.3969/j.issn.1004-0188.2016.08.030

721001陜西寶雞，寶雞市中醫(yī)醫(yī)院眼科（于婉榮），寶雞市第二人民醫(yī)院眼科（毛治平）

1.2.1A組使用愛(ài)爾康CZ70BD一片式懸吊式人工晶狀體（美國(guó)愛(ài)爾康公司，國(guó)械注進(jìn)20153221306）。確定角膜中心，標(biāo)記角膜水平徑，并在水平徑兩側(cè)做（2×2）mm厚度為1/2鞏膜厚度的三角形鞏膜瓣；于水平徑兩側(cè)距角鞏膜緣1.5 mm處做2個(gè)相距1.5 mm的標(biāo)記，分別記為A、B、C、D點(diǎn)，于眼球上方做7.0 mm角鞏膜切口。粘彈劑注入前房，以垂直鞏膜面的角度自A點(diǎn)進(jìn)縫線(xiàn)一端的長(zhǎng)針，經(jīng)虹膜后面睫狀溝，于對(duì)側(cè)相應(yīng)C點(diǎn)，使用美國(guó)BD胰島素注射器27號(hào)長(zhǎng)40 mm針頭以垂直鞏膜面的角度穿入；同樣經(jīng)過(guò)虹膜后面睫狀溝，將A點(diǎn)進(jìn)入的長(zhǎng)針穿入27號(hào)針頭管腔內(nèi)，借助27號(hào)針頭將其抽出C點(diǎn)。將縫線(xiàn)另一端長(zhǎng)針以同樣方法穿過(guò)B點(diǎn)和D點(diǎn)。使用晶狀體調(diào)位鉤自上方切口拉出位于瞳孔區(qū)中央的兩股縫線(xiàn)并剪斷，斷端穿入晶狀體襻孔內(nèi)并牢固結(jié)扎。再次向前房注入粘彈劑，使用晶狀體植入鑷自角鞏膜切口將晶狀體送入前房，一邊拉緊固定線(xiàn)，一邊使用晶狀體調(diào)整鉤將晶狀體襻送入虹膜后，對(duì)晶狀體位置進(jìn)行調(diào)整。完全植入人工晶狀體后，拉緊并調(diào)整晶狀體縫線(xiàn)，使晶狀體襻位于睫狀溝內(nèi)切處于水平位。間斷縫合上方角鞏膜切口，調(diào)整玻璃體灌注穩(wěn)定眼壓，調(diào)整并固定縫線(xiàn)使晶狀體位于中心且縫線(xiàn)松緊適宜，結(jié)扎A、B及C、D點(diǎn)縫線(xiàn)，將線(xiàn)結(jié)埋于鞏膜瓣下。以8-0可吸收縫線(xiàn)縫合三角形鞏膜瓣。

1.2.2B組使用博士倫Akreos Adapt四襻固定折疊晶狀體［博士倫公司，國(guó)食藥監(jiān)械（進(jìn)）字2012第3220876號(hào)（更）］。A、B、C、D四點(diǎn)標(biāo)記同A組，于眼球上方做3.5 mm角膜切口。縫線(xiàn)準(zhǔn)備妥當(dāng)后，斷端分別穿入四襻晶狀體的4個(gè)襻孔內(nèi)，晶狀體位置調(diào)整同A組，水密封切口。

所有患者完成晶狀體植入后，打開(kāi)鞏膜切口的鞏膜塞，對(duì)眼底情況進(jìn)行再次檢查，縫合鞏膜以及球結(jié)膜切口。給予20 mg慶大霉素+4 mg地塞米松結(jié)膜下注射，涂典必殊眼膏包眼。

1.3觀(guān)察指標(biāo)觀(guān)察記錄患者術(shù)后3個(gè)月內(nèi)的手術(shù)并發(fā)癥，術(shù)后6個(gè)月檢測(cè)患者最佳矯正視力。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS13.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料組間比較采用成組t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料組間比較采用軼和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

（2016-01-20）