高原地區重型顱腦損傷所致神經損傷臨床分析

孫 斌

青海省人民醫院重癥醫學科 西寧 810007

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高原地區重型顱腦損傷所致神經損傷臨床分析

孫 斌

青海省人民醫院重癥醫學科 西寧 810007

目的 探討不同治療方案對高原地區重型顱腦損傷所致神經損傷患者存活率及術后神經功能障礙的影響。方法 將研究對象分為2組，2011-03前收治的50例患者為對照組，2011-03后收治的50例患者為實驗組。對照組采用傳統外科治療方案，實驗組采用高壓氧(HBO)治療配合精神外科治療方案。2組治療后均進行GCS評分，繪制術后生存曲線圖，分析術后6個月的精神障礙臨床特征，采用ADL分級分析治療效果。結果 實驗組良好恢復率52.16%，明顯高于對照組的28.57%。結論 神經外科治療方法聯合HBO治療方案可以明顯提高重度顱腦損傷治療效果，顯著提高患者的存活率，改善缺血、缺氧狀態，提高生活質量，可作為高原地區治療重型顱腦損傷所致神經損傷的重要方法之一。

高原地區；重型顱腦損傷；神經外科治療；高壓氧

顱腦損傷已成為全世界需要共同關心的公共衛生問題。重型顱腦損傷(severe traumatic brain injury，STBI)發生原因多是交通事故，顱腦嚴重損傷后導致的神經損傷臨床較常見。因缺氧環境下會嚴重影響患者顱內壓，治療效果會更差。臨床治療高原地區重型顱腦損傷所致神經損傷患者時，首先應了解高原地區重型顱腦損傷后氧合及酸堿指標情況，才能得到科學依據，為進一步的治療做好基礎工作。

本文采用適合高原地區患者的氧合及酸堿指標測定方法，采用GCS評分、繪制治療后生存情況曲線以及對顱腦損傷后精神障礙進行相關分析，報告如下。

1 材料與方法

1．1 納入和排除標準[4-5]納入標準：(1)高原地區經臨床檢測確診為顱腦損傷所致神經損傷者；(2)年齡32～75歲；(3)無外傷史并且無手術禁忌證；(4)出血部位、GCS評分[6-7]、年齡分布、民族、性別、血紅蛋白水平入院至手術時間等方面無差異無統計學意義(P>0.05)。排除標準：(1)其他嚴重疾病患者；(2)外科手術治療中對某些藥物禁忌者[8]。

1.2 一般資料 將研究對象分為2組，2011-03前收治的50例患者為對照組，交通事故30例，高處跌落10例，鈍器傷10例；2011-03后收治的50例患者為實驗組，交通事故32例，高處跌落13例，鈍器傷5例。所有患者均進行病史詢問、臨床體征檢查、MRI檢查[9]及CT檢查，均確診為重度顱腦損傷患者，且不存在手術禁忌證[10]。

診斷方式：高原地區出現重型顱腦損傷，缺氧環境下更容易導致神經的嚴重損傷，治療前主要是腦神經檢查，體格檢查，視力、視野測定，電測聽檢查。另外，還可以配合誘發電位的檢查。對所有患者進行氧合及酸堿指標的檢測：及時抽取股動脈或橈動脈血樣約4 mL，2 min內完成測定。見表1。可以看出，除pH值正常以外，PaO2、PaCO2、SaO2的測定均值都低于正常水平。其中，P(A-a)O2的測定值高于正常值?？傮w來說，重型顱腦損傷患者在低氧情況下，氧合及酸堿指標的檢測值均不正常。主要原因是，患者所處的海拔越高，氣壓越低，氧分壓也低，患者吸入氣體的氧分壓很低，肺泡中的氧分壓變低，從肺泡進入血液的氧含量減少，從而出現低氧血癥。

表1 本組患者氧合及酸堿指標的檢測結果±s)

注：與正常值比較，*P<0.05

1．3 治療方法 術前均進行脫水、止血等治療。對照組僅采用神經外科方案。具體方法：患者入院后，首先清除壞死腦組織，然后清除血腫，行大骨瓣減壓術等，術后進行抗感染治療。術后重點控制患者的顱內壓，并采用甘油果糖及甘露醇脫水。另外，還要進行清除自由基、止血以及對胃黏膜的保護等治療手段。術后4 d內進行保留氣管插管，所以要適當抬高患者的頭部，根據我們的臨床經驗，抬高角度在10°～25°最好。

實驗組采用對照組治療方案的同時，考慮到患者所在地區為高原地區，本身環境中的氧含量很低，在顱腦損傷后神經嚴重受損的情況下，昏迷中對氧氣的吸收困難。所以，同時采用高壓氧療法。治療時，高壓氧升壓時間25 min，降壓時間25 min，艙內壓力設為0.21 MPa。每天采用高壓氧治療1次，每次進行2次吸氧，每次25 min，2次吸氧的間隔時間20 min。治療15 d為1個療程，共治療2個療程。2個療程間隔3～5 d。治療期間密切觀察患者的治療狀況和身體狀況，出現異常情況及時處理。

2 結果

2．1 2組治療后GCS評分比較 術前與術后1、3、5、10周時GCS評分比較見表2。術前2組GCS評分比較差異無統計學意義(P>0.05)，術后1、3、5、10周時GCS評分均明顯優于對照組(P<0.05)。

表 2 2組手術前后GCS評分比較

注：與對照組比較，*P<0.05

2．2 術后生存曲線圖 術后對所有患者密切觀察，記錄其生存狀況，詳細記錄了術后15 d患者的生存情況，繪制了生存曲線圖，如圖1所示。對照組術后死亡26例，實驗組18例，2組相比差異有統計學意義(P<0.05)。

圖1 術后2組生存曲線圖

2．3 顱腦損傷后精神障礙臨床特征分析 對所有患者出院后一定時間內實施智力或記憶檢測，平均間隔6個月，檢測人員為精神科主任醫師對患者的精神狀況進行面對面的會談[11-12]。診斷的主要癥狀是顱腦創傷所致精神損傷引起的遺忘綜合征、智力障礙、人格改變、情感障礙以及精神病性癥狀等，采用ADL分級方法，實驗組術后精神損傷程度低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組術后患者ADL分級情況 (n)

注：與對照組比較，#P<0.05

3 討論

重型顱腦損傷的致殘率和病死率都很高，神經外科治療方案是入院后盡快降低顱內壓。在高原地區，對重型顱腦損傷采取相應的治療時，要綜合考慮其高寒、缺氧的地理環境。顱腦損傷后患者容易發生腦水腫，持續時間長，如果在低氧環境下，紅細胞代償性增加會加重微循環障礙而加重顱內高壓，所以，高原地區重型顱腦患者致殘率、病死率均高于低海拔地區。本研究結果表明，采用神經外科治療方法聯合高壓氧(HBO)治療方案可以明顯提高重度顱腦損傷患者的治療效果，顯著提高患者的存活率，對患者術后恢復也有很大的影響，改善患者缺血、缺氧狀態，顯著提高其生活質量。

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(收稿2015-07-12)

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