微創(chuàng)穿刺腦室外引流術(shù)聯(lián)合早期腰大池引流術(shù)對(duì)第三和第四腦室血腫的療效觀察

喬 俊

河南信陽(yáng)市中心醫(yī)院神經(jīng)外科 信陽(yáng) 464000

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·診治研究·

微創(chuàng)穿刺腦室外引流術(shù)聯(lián)合早期腰大池引流術(shù)對(duì)第三和第四腦室血腫的療效觀察

喬 俊

河南信陽(yáng)市中心醫(yī)院神經(jīng)外科 信陽(yáng) 464000

微創(chuàng)穿刺腦室外引流術(shù)；早期腰大池引流術(shù)；第三、第四腦室血腫

研究發(fā)現(xiàn)，第三及第四腦室積血擴(kuò)張易誘導(dǎo)腦干受壓，形成急性梗阻性腦積水，影響腦室出血預(yù)后[1]。為深入探討微創(chuàng)穿刺腦室外引流術(shù)聯(lián)合早期腰大池引流術(shù)治療第三和第四腦室血腫的臨床效果，本文對(duì)我院收治的76例腦室血腫患者進(jìn)行平行對(duì)照研究，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇我院2012-06—2014-09收治的腦室血腫患者76例為研究對(duì)象，應(yīng)用隨機(jī)平行對(duì)照法按1∶1隨機(jī)分成2組，對(duì)照組接受單純微創(chuàng)穿刺腦室外引流術(shù)，男23例，女15例，年齡(55.38±6.82)歲。實(shí)驗(yàn)組行微創(chuàng)穿刺腦室外引流術(shù)聯(lián)合早期腰大池引流術(shù)，男24例，女14例，年齡(56.68±5.86)歲。2組基數(shù)資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1．2 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合1999年WHO制定的有關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，經(jīng)頭顱CT確診為第三和第四腦室血腫，幕上出血破入腦室；(2)腦實(shí)質(zhì)出血量≤15 mL，未出現(xiàn)中線結(jié)構(gòu)移位，且第三與第四腦室存在積血或擴(kuò)張，或顯現(xiàn)急性梗阻性腦積水；(3)臨床資料齊全，均簽署知情同意書。

1．3 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)伴肝、腎等臟器功能不全者；(2)血液疾病或腫瘤出血者；(3)凝血功能障礙者；(4)未配合本次研究者。

1．4 方法

1．4．1 單純微創(chuàng)穿刺腦室外引流術(shù)：對(duì)照組接受單純微創(chuàng)穿刺腦室外引流術(shù)，額角穿刺，穿刺點(diǎn)選擇冠狀縫前2 cm、中線旁開2.5 cm部位，穿刺時(shí)與雙側(cè)外耳孔假想連線對(duì)準(zhǔn)，并平行于矢狀位。以2%利多卡因局部麻醉后采用一次性顱內(nèi)血腫穿刺針(北京萬(wàn)特福醫(yī)療器械，YL-1型55 mm)及手電鉆鉆孔穿入側(cè)腦室額角，依次將引流管與引流袋連接，待針芯拔出后流出血性腦脊液，并擰緊針帽，同法行對(duì)側(cè)額角腦室外引流術(shù)。接著吊高引流管，直至15～20 cm，于發(fā)病后6 h行尿激酶注射，每間隔12 h自腦室外引流管行20×103U/mL尿激酶2 mL注射；待夾閉至2～4 h后予以開放。在此期間，詳細(xì)觀察患者生命體征、瞳孔及意識(shí)狀態(tài)變化情況，無(wú)法耐受者應(yīng)適時(shí)開放引流管。引流腦脊液顏色一旦呈現(xiàn)淡紅色，CT檢查提示腦室內(nèi)血腫基本消失，第三、第四腦室通暢時(shí)，夾閉維持24～48 h，CT提示腦室無(wú)擴(kuò)張時(shí)，可將引流管拔除。

1．4．2 腰大池引流術(shù)：治療組予以微創(chuàng)穿刺腦室外引流術(shù)聯(lián)合早期腰大池引流術(shù)，尿激酶灌洗方法與微創(chuàng)穿刺腦室外引流術(shù)同對(duì)照組一致，同時(shí)輔以腰大池引流術(shù)。穿刺點(diǎn)選擇L3-4椎間隙，待局麻顯效后應(yīng)用硬膜外麻醉穿刺針刺入蛛網(wǎng)膜下隙，待見血性腦脊液后連接引流袋。術(shù)后腰大池引流管予以暫時(shí)夾閉，于24 h后待顱內(nèi)壓降低后再次開放，并對(duì)腰大池引流管高度進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，確保引流量100 mL/d。同時(shí)，對(duì)引流量、速度進(jìn)行適當(dāng)控制，規(guī)避腦疝形成，每日對(duì)引流管進(jìn)行沖洗，預(yù)防血性腦脊液將引流管堵塞。夾閉24 h后若無(wú)意識(shí)障礙、頭痛、發(fā)熱等改變時(shí)可將引流管拔除。

1．5 觀察指標(biāo) 對(duì)比2組臨床療效。以《中國(guó)卒中患者神經(jīng)功能缺損評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》[3](CSS)為依據(jù)，于治療7、14、28 d時(shí)進(jìn)行神經(jīng)功能缺損評(píng)分，主要涵蓋凝視、意識(shí)、四肢、步行、言語(yǔ)能力等方面，總分0～45分。評(píng)分越高，提示神經(jīng)功能缺損程度越嚴(yán)重。觀察2組治療前后血腫量變化情況，2組均于術(shù)前及術(shù)后第1、3、5天行CT檢查，評(píng)估出血量變化。

1．6 療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 采用ADL(日常生活能力)分級(jí)法[4]，主要包括5級(jí)，Ⅰ級(jí)：日常生活基本恢復(fù)；Ⅱ級(jí)：生活基本可自理；Ⅲ級(jí)：生活部分自理；Ⅳ級(jí)：呈臥床狀，但存在意識(shí)；Ⅴ級(jí)：植物狀態(tài)。對(duì)2組臨床療效進(jìn)行評(píng)估：(1)治愈：Ⅰ級(jí)；(2)好轉(zhuǎn)：Ⅱ～Ⅲ級(jí)；(3)無(wú)效：Ⅳ～Ⅴ級(jí)。總有效率=(治愈+好轉(zhuǎn))/總病例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2．1 2組臨床療效比較 實(shí)驗(yàn)組臨床總有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2 2組治療前后殘留血腫量比較 治療前及治療后1 d，2組殘留血腫量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后3、5 d，實(shí)驗(yàn)組殘留血腫量明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表1 2組臨床效果比較 [n(%)]

表2 2組殘留血腫量比較

2．3 2組治療前后神經(jīng)功能缺損評(píng)分比較 2組治療前神經(jīng)功能缺損評(píng)分無(wú)明顯變化(P>0.05)；治療7、14、28 d時(shí)，實(shí)驗(yàn)組神經(jīng)功能缺損評(píng)分均較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組神功能缺損評(píng)分比較±s，分)

3 討論

腦室出血屬于臨床常見病癥，多繼發(fā)于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、動(dòng)-靜脈畸形破裂出血或高血壓腦出血等，是誘導(dǎo)死亡及不良預(yù)后的高險(xiǎn)因素[5]。目前，研究提示，第三及第四腦室積血已成為腦室出血不良預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與腦室內(nèi)總出血量無(wú)相關(guān)性[6]。現(xiàn)階段，尿激酶灌洗與腦室外引流術(shù)成為治療腦室出血的關(guān)鍵手段。諸多研究證實(shí)，單純內(nèi)科保守治療積血吸收緩慢，而單純側(cè)腦室外引流對(duì)重型大量腦室內(nèi)出血存在諸多弊端，主要表現(xiàn)在2個(gè)方面：(1)單純側(cè)腦室外引流術(shù)雖可快速清除側(cè)腦室內(nèi)積血，但對(duì)第三及四腦室內(nèi)積血清除收效單薄，無(wú)法較快誘導(dǎo)中腦導(dǎo)水管通暢，往往形成拔管障礙，導(dǎo)致出現(xiàn)梗阻性腦積水，且引流時(shí)間較長(zhǎng)；(2)考慮到引流時(shí)間較長(zhǎng)，通常>7 d，易引起顱內(nèi)感染；同時(shí)，單純腰穿腦脊液持續(xù)外引流可引起枕骨大孔疝，引流管易塞，引流效果有待提高[7]，而尿激酶灌洗聯(lián)合腦室外引流術(shù)清除第三及第四腦室積血收效有限[8]。由此可見，上述方案在腦室出血治療中的推廣存在局限。

目前，研究顯示，基于微創(chuàng)穿刺腦室外引流下，聯(lián)合腦室內(nèi)尿激酶灌洗與早期腰大池引流術(shù)，能提高第三及第四腦室血腫清除率，改善患者神經(jīng)功能[9]。本研究中，實(shí)驗(yàn)組應(yīng)用微創(chuàng)穿刺腦室外引流術(shù)、早期腰大池引流術(shù)聯(lián)合腦室內(nèi)尿激酶灌洗，發(fā)現(xiàn)清除第三及第四腦室積血效果較單純腦室外引流術(shù)優(yōu)(P<0.05)：治療后3、5 d時(shí)殘留血腫量低于單純腦室外引流術(shù)組(P<0.05)，且治療7、14、28 d時(shí)神經(jīng)功能缺損評(píng)分均較單純腦室外引流術(shù)組低(P<0.05)，提示聯(lián)合治療可早期解除血腫對(duì)腦干的壓迫，加快第三和第四腦室血腫清除速度，規(guī)避梗阻性腦積水，改善腦室出血患者臨床預(yù)后。究其作用機(jī)制，主要表現(xiàn)在3個(gè)方面：(1)腦室外引流術(shù)可保證引流管尖端與室間孔鄰近，確保尿激酶能夠順利侵入第三腦室，且微創(chuàng)穿刺使用硬通道，，手術(shù)過(guò)程中可確保穿刺針尖維持其指向性，促使針尖位于室問(wèn)孔附近[10]。而以往常規(guī)軟管穿刺技術(shù)無(wú)法對(duì)針尖方向進(jìn)行控制，術(shù)后軟管尖端易隨隨體位變化，或隨腦脊液流動(dòng)而出現(xiàn)漂移情況。(2)尿激酶的應(yīng)用。尿激酶作為一種非特異性纖溶酶原直接激活劑，具有外源性特征，可有效解除抑制因子對(duì)纖溶酶的干擾，具有不良反應(yīng)少、無(wú)抗原等優(yōu)勢(shì)[11]。術(shù)后予以尿激酶，可促使腦室內(nèi)血腫液化引流速度加快，緩解血腫對(duì)腦血管的刺激，預(yù)防血管痙攣，降低繼發(fā)性腦損傷發(fā)生率。同時(shí)，注射尿激酶后可促使引流管夾閉時(shí)間延長(zhǎng)，直至2～4 h[12]。腦脊液動(dòng)力學(xué)研究提示，梗阻性腦積水者腦脊液流速、腦室擴(kuò)張速度顯著減慢，促使引流管夾閉時(shí)間延長(zhǎng)，可確保注入側(cè)腦室的尿激酶充分進(jìn)入腦室，加快第三及第四腦室血腫溶解速度。(3)對(duì)腦室外引流裝置及腰大池引流裝置進(jìn)行適當(dāng)調(diào)高，促使第四腦室正中孔上下端形成壓力差，誘導(dǎo)第四腦室血腫盡可能向下引出，可快速引流出第四腦室與中腦導(dǎo)水管積血，改善繼發(fā)性腦干損傷，盡快消除積血，規(guī)避蛛網(wǎng)膜顆粒粘連與腦積水[13-14]。

需要注意的是，早期腰大池引流術(shù)形成的壓力梯度亦易促使腦疝形成。一般而言，于腦室外引流術(shù)后24 h行腰大池引流管開放，可規(guī)避顱內(nèi)壓急劇升高期，經(jīng)對(duì)引流管位置進(jìn)行調(diào)高可預(yù)防腰大池引流速度過(guò)快，規(guī)避引流量過(guò)大，保證腦室外引流管暢通[15]。針對(duì)顱內(nèi)壓升高者而言，行腦室外引流的同時(shí)予以腰大池引流術(shù)，安全可靠，可改善患者預(yù)后，需引起臨床足夠重視。

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(收稿 2016-06-12)

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