神經(jīng)外科顯微手術(shù)治療前循環(huán)腦動(dòng)脈瘤的效果分析

葉世泰 李建榮 魏雨雨 鄧 勇

解放軍第一一七醫(yī)院神經(jīng)外科 杭州 310004

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神經(jīng)外科顯微手術(shù)治療前循環(huán)腦動(dòng)脈瘤的效果分析

葉世泰 李建榮 魏雨雨 鄧 勇

解放軍第一一七醫(yī)院神經(jīng)外科 杭州 310004

目的 分析神經(jīng)外科顯微手術(shù)治療前循環(huán)腦動(dòng)脈瘤的臨床療效。方法 回顧性分析2009-01—2015-04我院收治的68例前循環(huán)腦動(dòng)脈瘤患者的臨床資料。結(jié)果 治療時(shí)間為1～3 d、>3～8 d和>8 d的患者預(yù)后優(yōu)秀率分別為53.33%、40.00%和33.33%。治療時(shí)機(jī)較早的患者預(yù)后質(zhì)量較佳，不同治療時(shí)機(jī)患者的預(yù)后質(zhì)量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 前循環(huán)腦動(dòng)脈瘤患者給予顯微手術(shù)治療具有較好的臨床療效，且盡早給予治療能夠達(dá)到較佳的臨床療效。

前循環(huán)腦動(dòng)脈瘤；顯微手術(shù)；神經(jīng)外科

前循環(huán)腦動(dòng)脈瘤約占顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的92%[1-2]，及時(shí)有效的手術(shù)治療能夠顯著改善患者的預(yù)后，有助于患者的術(shù)后恢復(fù)[3-4]。本文回顧性分析2009-01—2015-04我院收治的68例前循環(huán)腦動(dòng)脈瘤患者的臨床資料，對(duì)神經(jīng)外科顯微手術(shù)治療前循環(huán)腦動(dòng)脈瘤的臨床療效進(jìn)行了研究。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組68例前循環(huán)腦動(dòng)脈瘤患者，男43例，女25例，年齡39～72(57.3±4.3)歲。前交通動(dòng)脈瘤22例，后交通動(dòng)脈瘤23例，大腦中動(dòng)脈瘤16例，眼動(dòng)脈瘤6例，頸內(nèi)動(dòng)脈分叉部動(dòng)脈瘤9例。68例患者中同時(shí)伴多發(fā)性動(dòng)脈瘤8 例。Hunt-Hess分級(jí)Ⅰ級(jí)19例，Ⅱ級(jí)26例，Ⅲ級(jí)14例，Ⅳ級(jí)9例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前均行頭顱CT檢查提示不同程度的蛛網(wǎng)膜下腔出血或血腫，并進(jìn)一步經(jīng)CTA(CT血管造影)或全腦血管造影(DSA)確診為前循環(huán)腦動(dòng)脈瘤[5]。(2)患者家屬同意手術(shù)并簽署知情書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)不符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)者。(2)合并多種肝、腎功能障礙者。(3)合并多種急慢性疾病或免疫系統(tǒng)疾病者。(4)嚴(yán)重的精神疾病患者。

1．2 方法 根據(jù)治療時(shí)間的不同將68例患者分為1～3 d 30例，>3～8 d 20例和>8 d 18例。采取改良翼點(diǎn)入路或翼點(diǎn)入路結(jié)合患者的腦動(dòng)脈瘤位置進(jìn)行顯微手術(shù)。對(duì)患者的蝶骨嵴進(jìn)行打磨，打開(kāi)側(cè)裂池后緩慢釋放腦脊液，待顱內(nèi)壓下降，仔細(xì)分離側(cè)裂池顯露載瘤動(dòng)脈及動(dòng)脈瘤，對(duì)患者進(jìn)行控制性降壓后夾閉動(dòng)脈瘤，必要時(shí)先暫時(shí)阻斷載瘤動(dòng)脈，再仔細(xì)分離瘤頸后夾閉動(dòng)脈瘤。夾閉動(dòng)脈瘤過(guò)程中必須選擇適當(dāng)?shù)膭?dòng)脈瘤夾，夾閉動(dòng)脈瘤頸時(shí)要確保載瘤動(dòng)脈無(wú)縮窄、瘤頸無(wú)殘留以及穿支血管不能誤夾。成功夾閉動(dòng)脈瘤后將載瘤動(dòng)脈周?chē)难獕K清除干凈，并確保腦組織完整，然后使用生理鹽水對(duì)腦池進(jìn)行沖洗。血管有痙攣時(shí)用罌粟堿腦綿臨時(shí)貼附載瘤動(dòng)脈，根據(jù)術(shù)后腦組織腫脹情況行去骨瓣減壓術(shù)。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用尼莫同及腰穿釋放血性腦脊液，必要時(shí)行腰大池外引流。

1．3 觀察指標(biāo) 對(duì)比不同治療時(shí)機(jī)患者的預(yù)后質(zhì)量。使用格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(GOS)對(duì)神經(jīng)功能進(jìn)行評(píng)估，判斷患者的預(yù)后質(zhì)量。GOS評(píng)分5分為良好，4分為一般(輕殘)，3分為較差(重殘)，2分為極差(植物生存)，1分為死亡。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以百分率(%)表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

68例前循環(huán)動(dòng)脈瘤全部行開(kāi)顱顯微手術(shù)治療，共夾閉動(dòng)脈瘤76個(gè)。出院時(shí)恢復(fù)良好30 例，輕殘22 例，重殘16 例。治療時(shí)間為1～3 d、>3～8 d和>8 d的患者預(yù)后良好率分別為53.33%、40.00%和33.33%。治療時(shí)間較早的患者預(yù)后質(zhì)量較佳，不同治療時(shí)機(jī)患者的預(yù)后質(zhì)量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 不同治療時(shí)機(jī)患者的預(yù)后質(zhì)量比較 [n(%)]

3 討論

腦動(dòng)脈瘤是因腦動(dòng)脈血管壁受到損傷或發(fā)育不良而造成的血管壁局部形成囊狀瘤體或出現(xiàn)膨脹，因而腦動(dòng)脈瘤不屬于腫瘤[6-7]。腦動(dòng)脈瘤患者的瘤體如發(fā)生破裂，會(huì)導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血，導(dǎo)致患者具有較高的致殘率或致死率[8-9]。通常前循環(huán)腦動(dòng)脈瘤患者發(fā)病1～3 d內(nèi)手術(shù)為早期手術(shù)，發(fā)病>3～8 d內(nèi)手術(shù)為中期手術(shù)，發(fā)病>8 d手術(shù)為晚期手術(shù)[10-11]。有研究指出，給予前循環(huán)腦動(dòng)脈瘤患者早期手術(shù)治療能夠有效降低患者二次出血的發(fā)生率，降低下丘腦缺血和腦積水等并發(fā)癥的發(fā)生率，并能夠有效清除腦池內(nèi)積血，利于患者恢復(fù)[12]。近年來(lái)顯微手術(shù)夾閉已成為臨床治療前循環(huán)腦動(dòng)脈瘤的主要手段。在患者進(jìn)行顯微手術(shù)時(shí)采取翼點(diǎn)入路或改良翼點(diǎn)入路能夠最大限度減少患者的神經(jīng)損傷、顱內(nèi)組織損傷和神經(jīng)牽拉，并將原本隱藏在深處的瘤變暴露出來(lái)，從而對(duì)手術(shù)環(huán)境進(jìn)行改善，確保手術(shù)的成功率。

隨著MRA檢查和CT檢查技術(shù)的不斷完善，臨床上對(duì)于前循環(huán)腦動(dòng)脈瘤的診斷也不斷升高。CT檢查具有較高的密度分辨能力，能夠?qū)線檢查不能顯示出來(lái)的器官和病變顯示出來(lái)，且快速簡(jiǎn)潔，圖像顯示較為清晰，具有明確的解剖關(guān)系，但對(duì)于特殊部位的檢查需要加強(qiáng)掃描，因此，臨床上將DSA作為診斷前循環(huán)腦動(dòng)脈瘤的金標(biāo)準(zhǔn)。臨床認(rèn)為，前循環(huán)腦動(dòng)脈瘤患者手術(shù)治療越早，治療效果越好。在腦動(dòng)脈瘤破裂出血的72 h內(nèi)給予早期手術(shù)治療能夠有效預(yù)防腦水腫和腦血管痙攣的發(fā)生。在對(duì)前循環(huán)腦動(dòng)脈瘤患者進(jìn)行早期手術(shù)治療時(shí)患者面臨的主要風(fēng)險(xiǎn)為瘤體腫脹對(duì)手術(shù)視野造成的影響和由瘤體腫脹而帶來(lái)的動(dòng)脈瘤破裂。同時(shí)在手術(shù)過(guò)程中將腦脊液緩慢的釋放出來(lái)，因而能夠降低顱內(nèi)壓防止顱內(nèi)壓的升高而對(duì)腦神經(jīng)和預(yù)后治療效果造成影響。將動(dòng)脈瘤遠(yuǎn)端和血管充分暴露后，清除顱內(nèi)的瘤體和瘤頸后對(duì)血凝塊進(jìn)行清除，然后對(duì)患者進(jìn)行瘤頸夾閉后再次清除血凝塊。既能夠防止瘤體被破壞，也能夠防止瘤體二次破壞。同時(shí)也能夠極大降低手術(shù)的難度。因此，在臨床實(shí)踐中我們對(duì)前循環(huán)腦動(dòng)脈瘤患者進(jìn)行早期手術(shù)需注意：(1)同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行開(kāi)顱入路和腦脊液引流過(guò)程，保持動(dòng)脈瘤內(nèi)外壓強(qiáng)相同，進(jìn)而降低瘤體破裂的風(fēng)險(xiǎn)。(2)若患者手術(shù)過(guò)程中發(fā)生瘤體破裂，術(shù)者應(yīng)當(dāng)鎮(zhèn)定、冷靜，采取效果較佳的止血措施，并在短時(shí)間內(nèi)完成夾閉瘤頸手術(shù)。

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(收稿2015-10-08)

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