單側完全性唇腭裂唇裂及硬腭一期修復臨床觀察

熊清華，劉 誠，雷 偉，汪丹鳳，張建芳

（1.江西省人民醫院整形頜面外科 江西省頜面整形與再造重點實驗室 江西 南昌 330000；2. 江西省兒童醫院門診部 江西 南昌 330000；3.江西省人民醫院手術室 江西 南昌 330000）

單側完全性唇腭裂唇裂及硬腭一期修復臨床觀察

熊清華1，劉 誠1，雷 偉1，汪丹鳳2，張建芳3

（1.江西省人民醫院整形頜面外科 江西省頜面整形與再造重點實驗室 江西 南昌 330000；2. 江西省兒童醫院門診部 江西 南昌 330000；3.江西省人民醫院手術室 江西 南昌 330000）

目的：觀察單側完全性唇腭裂患兒在唇裂修復時一期行硬腭裂隙封閉的臨床效果。方法：選擇30例年齡為4.0～6.0月齡的單側完全性唇腭裂患兒在唇裂修復時一期行硬腭裂隙犁骨瓣封閉，后期觀察硬腭創面愈合及口鼻瘺存在與否。結果：所有患兒的手術均順利完成，無硬腭創口感染及裂開。至患兒12～18個月齡二期腭裂手術時見硬腭部裂隙已完全關閉，無口鼻瘺存在。結論：單側完全性唇腭裂患兒唇裂及硬腭一期修復安全、可行，利于腭裂手術時的軟腭后退，使患兒有更好的腭咽閉合。

單側完全性唇腭裂；唇裂；硬腭；一期修復；犁骨瓣

唇腭裂是最常見的先天性畸形之一，我國的唇腭裂患兒的出生率為1‰～2‰[1]。唇裂主要對患兒的外貌有影響，現在通過外科治療，都可以較好地予以修復。而腭裂主要影響患兒的語音發育，手術仍是其主要的治療方法，其目的主要在于通過腭裂的修補，讓患兒有一個接近正常的語音發育系統，另外要盡量降低手術對頜骨發育的影響。有研究發現, 單側完全性腭裂患者較不完全性腭裂患者在手術后出現語音缺陷及上頜骨生長發育受抑制的幾率均較高[2]。鑒于此，本研究在單側完全性唇腭裂患兒行唇裂手術時一期行硬腭修補術，使完全性腭裂變為不完全性腭裂,術后觀察硬腭創面愈合情況及術后患兒口鼻瘺存在與否，現報道如下。

1　資料和方法

1.l 一般資料：選擇2014年1月-2015年12月來筆者科室就診的30例單側完全性唇腭裂患兒作為研究對象，男女各15例,患兒年齡4～6個月，平均年齡5個月，體重6～8kg，平均7kg,其中左側裂18例，右側裂12例。所有患兒術前檢查心電圖、胸片，抽血查肝功能、凝血功能及血常規均正常，無手術禁忌。

1.2手術過程：患兒在全麻后先行上開口器進行硬腭裂隙關閉手術。采用常規的犁骨表面黏膜瓣翻轉覆蓋[3-4]。具體方法：在健側硬腭與犁骨交界區，從軟硬腭交界處開始往上作切口，至牙槽裂隙處，用剝離子從切口處插入犁骨黏膜瓣下行鈍性剝離，將黏膜瓣分離后翻轉180°，同時在裂隙側硬腭邊緣由后往前作與健側等長的切口，順切口將硬腭的黏骨膜瓣與腭骨稍分離，將分離的上腭黏骨膜瓣與翻轉的犁骨黏膜瓣行瓦合式縫合關閉硬腭裂隙（見圖1）。再順著原有的兩切口往上延伸，在兩側的牙槽骨黏膜上做切口，將牙槽裂兩側的牙槽骨黏膜瓣剝離翻轉縫合，作為襯里關閉牙槽裂（見圖2）。兩側牙槽骨黏膜上的切口再向上，在口腔前庭處與唇裂手術切口相對接。

唇裂修復均采用傳統的millard旋轉推進法，上唇組織全層切開復位后，先行將口腔前庭處的黏膜組織拉攏縫合，進一步關閉牙槽裂隙（見圖3）。黏膜縫合后，再將肌肉、皮膚逐層對位縫合，最后用三角瓣插入法修復紅唇（見圖4）。

1.3術后處理：手術后每位患兒常規靜脈應用抗生素3d；每日雙氧水、生理鹽水及酒精清洗消毒唇部創面；患兒保持流質飲食，多飲白開水。唇部創面于術后第6天拆線, 拆線時記錄唇部及硬腭的創面愈合情況, 建立患兒病歷資料及照片，以便患兒行二期腭裂手術時隨訪。

2　結果

每例患兒術中麻醉平穩，均順利完成手術，術后上唇及硬腭切口愈合良好，上唇切口在術后第6天順利拆線，各硬腭創口未見感染及裂開。后期各患兒1～1.5歲返院行腭裂修復術時進行隨訪，見硬腭裂隙封閉良好，患兒Ⅲ°腭裂均變為Ⅱ°腭裂（見圖5），無口鼻前庭瘺的發生（見圖6）。

3　討論

在唇腭裂的序列治療中，唇裂與腭裂是分兩期進行的，其中腭裂手術的目的在于關閉上腭裂隙，改善患兒的語音功能，同時盡量減少手術對患兒上頜骨發育的影響。本研究中，在一期唇裂及硬腭的手術后，將患者的Ⅲ°腭裂變為Ⅱ°腭裂，使得上腭裂隙變得更短、更窄，這樣在行二期腭裂手術時，為關閉裂隙行松弛切口產生的裸露硬腭骨面可以減少，減輕上腭骨面的術后瘢痕,從而減少對患兒上頜骨發育產生的影響[4-6]；同時，修補腭裂隙的上腭黏膜組織瓣是有限的，裂隙寬度的減小，使得黏膜組織瓣可以更多地進行縱向后推，使患者有一個更好的腭咽閉合，這對于患者后期的語音訓練和發育都非常有幫助[7-8]。當然，本操作中在行硬腭封閉時，會導致犁骨面及犁骨瓣創面外露，這可能對患兒的犁骨發育會產生一定的影響，有待進一步觀察[9-11]。

傳統的唇腭裂修復模式中,在行腭裂修復術后，在患兒上唇齦溝的裂隙側往往還存在口鼻瘺（見圖7），瘺口的存在，導致患兒的語音訓練及飲食均會受到影響，必須經過再次手術來加以修復。而本研究中，患兒在行一期唇裂及硬腭修復后，均無口鼻瘺的存在。這是因為在傳統模式的腭裂修復中，由于唇裂已經關閉，導致腭裂手術在剝離裂隙兩側唇齦溝的牙齦黏膜時無法直視，尤其是犁骨與牙槽骨的連接轉折處黏膜難以剝離,視野受限，操作難度大；同時，瘺口所在位置處于唇裂及腭裂兩次手術的交界區，均位于手術視野的邊緣，易被忽視。本研究中唇裂與硬腭裂一期完成，先行硬腭修復，唇裂尚未關閉，唇齦溝牙齦黏膜及犁骨黏膜處均視野開闊，可以直視，便于手術操作。手術醫師可以順著犁骨黏膜瓣切口一直往上，切開裂隙旁健側牙齦及唇齦溝黏膜，再往上與白唇C瓣的切口相連，分離翻轉后，與患側翻轉的黏膜縫合，徹底隔離口鼻，避免口鼻瘺口的發生。

圖1　硬腭裂隙關閉

圖2　牙槽裂關閉（牙齦黏膜層）

圖3　牙槽裂關閉（唇黏膜層）

圖4　紅唇修復

圖5　硬腭裂隙封閉（腭裂術前）

圖6　口鼻前庭完全封閉

圖7　口鼻前庭瘺

[1]宋儒耀,柳春明.唇裂與腭裂的修復[M].4版.北京:人民衛生出版社,2003∶6.

[2]石冰,王晴.外科修復腭裂的模式與方法[J].口腔頜面外科雜志，1999,9(4)∶326-328.

[3]周樹夏. 手術學全集: 口腔頜面外科卷[M].北京:人民軍醫出版社,1994∶548-558.

[4]李萬山,鄭謙,魏世成,等.硬腭裸露對上頜骨生長發育影響的實驗研究[J].華西口腔醫學雜志,2004,22(1)∶13.

[5]McCarthy JG. Plastic Surgery[M]. Vo14∶ Cleft Lip and Palate and Craniofacial Anomalies.Philadelphia∶WB Saunders Company,1990∶12-14.

[6]Swennen G,Berten JL, Schliephake H,et al. Midfacial morphology in children with unilateral cleft lip and palate treated by different surg ical protoco ls [J].Oral Maxillofac Surg,2002,31(1)∶13-22.

[7]Peterson Falzone SJ,HardinJones MA,Kameu MP.cleff palate speech[M].4 th ed.st. Louis∶ Mosby,Inc, 2001∶29l-296,328-329.

[8]石冰,尹恒.語音評估在腭裂外科治療中的應用[J].口腔頜面外科雜志,2014, 24(1)∶1-3.

[9]Agrawal K,Panda KN.Use of vomer flap inpalatoplasty∶ revisited[J]. Cleft Palate Craniofac J,2006,43(1)∶30-37.

[10]Mars M,Asher McDade C,Brattstrom V,et a1.A six—center international study of treatment outcome in patients with clefts of the lip and palate∶ part 3. Dental arch relation-ships[J]. Cleft Palate Craniofac J,1992,29(5)∶405-408.

[11]李盛.單側完全性唇腭裂初期手術方法及效果評價的臨床研究[D].成都：四川大學華西口腔醫學院，2006.

編輯/李陽利

The clinical research of one-stage cleft lip and hard palate repair in patients with unilateral complete cleft lip and palate

XIONG Qing-hua1,LIU Cheng1,LEI Wei1,WANG Dan-feng2,ZHANG Jian-fang3
(1.Department of Plastic and Maxillofacial Surgery,Jiangxi People's Hospital/Jiangxi Province Key Laboratory of Maxillofacial Plastic and Reconstruction,Nanchang 330000,Jinangxi,China; 2.Department of Outpatient, Jiangxi Province Childen's Hospital,Nanchang 330000,Jinangxi,China;3.The Operation Room, Jiangxi People's Hospital,Nanchang 330000,Jinangxi,China)

Objective To observe the clinical effect of one-stage cleft lip and hard palate crack repair in unilateral complete cleft lip and palate patient. Methods Thirty patient with unilateral complete cleft lip and palate simultaneously

repair of cleft lip and closure of cleft hard palate with vomer flaps when they were 4-6 months old. We would observe the wound healing of hard palate and presence or absence of oronasal fistula in follow-up. Results All operations were successful,and the wound of hard palate healed well,no wound infection occurred. The hard palate crack were fully closed when the cleft palate surgery of second phase were in implementation at 12-18 months old. The oronasal fistula of patients were inexistent. Conclusion Simultaneous repairs of cleft lip and closure of cleft hard palate are safe and feasible for patients with unilateral complete cleft lip and palate.It contribute to push back the soft palate.The patients had a better function of velopharyngeal closure.

unilateral complete cleft lip and palate; cleft lip; cleft hard palate; simultaneous repair; vomer flap

R782.2+1

A

1008-6455(2016)10-0052-03

江西省衛生計生委科技計劃（編號：20155067）

劉誠，碩士、副主任醫師；E-mail：1065818034@qq.com

2016-08-10

2016-10-21