回填重建技術在取自體髂骨植骨術中的應用研究

劉建+周光宇+全巧文+李紅+方冰+王奇+韓東+孫建軍

【摘要】 目的：探討回填重建技術在自體髂骨植骨術中的應用價值。方法：將112例植骨患者隨機分為觀察組和對照組，各56例，觀察組采用回填重建取髂骨植骨術治療，對照組常規取髂骨植骨術治療，比較兩組的治療效果。結果：觀察組手術時間為（58.45±9.41）min，長于對照組的（46.82±18.24）min（P<0.05）。觀察組的術中出血量為（33.56±8.56）mL，稍多于對照組的（32.48±9.23）mL，但差異無統計學意義（P>0.05）。觀察組的傷口愈合時間為（7.78±1.31）d，短于對照組的（10.24±2.63）d（P<0.05）。觀察組的住院時間為（9.62±2.93）d，短于對照組的（11.86±3.67）d（P<0.05）。觀察組的并發癥發生率為10.71%，低于對照組的26.78%（P<0.05）。術后12個月X線片結果顯示，兩組患者均骨性愈合。結論：回填重建技術取自體髂骨植骨術能減輕患者的術后并發癥，促進骨缺損區早期愈合，改善患者生活質量，值得臨床進一步推廣應用。

【關鍵詞】 髂骨； 植骨； 回填重建

【Abstract】 Objective：To explore the application value of backfill reconstruction technique in autogenous iliac bone graft.Method：112 cases were randomly divided into observation group and control group，56 cases in each group， the observation group was treated with iliac bone graft，the control group was treated with iliac bone graft，and the treatment effect was compared between the two groups.Result：The operation time of the observation group was （58.45±9.41）min，which longer than （46.82±18.24）min in control group（P<0.05）.The observation group of intraoperative bleeding in （33.56±8.56）mL，which was slightly more than （32.48±9.23）mL of the control group，but there was no significant difference between two groups（P>0.05）.The wound healing time of the observation group was （7.78±1.31）d，which was shorter than （10.24±2.63）d of the control group（P<0.05）.The hospitalization time of the observation group was （9.62±2.93）d，which shorter than （11.86±3.67）d of control group （P<0.05）.The observation group complication rate was 10.71%，lower than 26.78% of the control group（P<0.05）.12 months after the operation， the X-ray films showed that two groups of patients were healed.Conclusion：Autologous iliac bone graft can reduce the postoperative complications， promote the early healing of bone defect area and improve the quality of life of patients， it is worthy of clinical application.

【Key words】 Ilium； Bone graft； Backfill reconstruction

First-authors address：Pingxiang NO.2 Peoples Hospital，Pingxiang 337000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.30.032

植骨術作為骨科的常見手術，在創傷、腫瘤切除、骨畸形等治療上日益獲得廣泛應用，已治愈骨缺損、骨不連、骨融合等疾病[1-3]。髂骨因位置表淺、取骨方便、骨質量優良，并可提供大量的松質骨和皮質骨，是臨床上自體植骨時首選的供骨區域[4]。但術中組織剝離、截骨會導致術后髂骨外形改變，引發供骨區疼痛、麻木、皮下血腫等術后并發癥。本研究于2013年6月-2015年6月采用回填重建技術取自體髂骨進行植骨治療，旨在減少患者的術后創傷、改善生活質量，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年6月-2015年6月本院收治的112例植骨患者為研究對象。男71例（63.39%），女41例（36.61%）；年齡14～65歲，平均（35.57±3.42）歲；植骨部位：上肢骨

57例（50.89%），下肢骨43例（38.39%），胸腰椎12例（10.71%）。植骨原因：骨缺損粉碎性骨折42例（37.50%），骨不連31例（27.68%），骨缺損23例（20.54%），胸腰椎植骨融合16例（14.29%）；單側取髂骨68例（60.71%），雙側取髂骨44例（39.29%）。將研究對象隨機分為觀察組和對照組，各56例，分別采用回填重建取髂骨植骨術和常規取髂骨植骨術治療。兩組患者的性別、年齡、植骨部位等一般資料的差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

1.2 研究方法 兩組對象入院后進行手術風險及預后評估，并確定手術方案，如合并其他疾病，先對其他疾病進行積極治療。于手術前對植骨量、植骨大小、形態進行規劃，并常規攝骨盆X線片，掌握雙側髂骨情況。術前半小時應用抗生素。（1）對照組采用常規取髂骨植骨術治療，行全身麻醉，在髂前上棘外2 cm，髂后上棘前8 cm處，根據手術需要確定適當大小的切口，一般長7～8 cm，沿髂嵴方向依次將皮膚、皮下組織切開，顯露髂嵴。①外側單皮質取骨：采用骨刀貼緊骨面將外側1/2處髂嵴及板骨膜予以剝離，切取外側1/2髂嵴與骨板，植骨量根據需求切取。②開窗取骨：貼緊骨面剝離髂嵴與內、外板骨膜，平行于髂嵴并在其下1 cm處，根據需植骨量用骨刀取骨，使髂嵴完整保留。取下的髂骨根據需要制作成不同的大小形狀后植入相應部位。術中骨創面滲血一般常規填塞止血，傷口置引流管，PGS線嚴密縫合髂嵴骨膜。（2）觀察組采用回填重建取髂骨植骨術治療，行全身麻醉，切開皮膚及骨膜直達髂骨嵴。骨膜下剝離，用長紗布盡量塞進軟組織與髂骨之間以減少出血。測量骨缺損的長度，應用常規傳統方法從髂嵴取與骨缺損形態相當并稍大的髂骨塊，切取骨塊時為保留髂骨嵴形態應在髂骨嵴上分段縱行切取。將髂骨塊略加修整，根據缺損區的需要制作成不同的大小形狀后植入相應缺損部位。然后從取骨缺損區的側壁切取適當的薄層皮質骨片，將這些皮質骨片稍加修整后，呈橫行分隔狀填充嵌入于取骨缺損區的松質骨中。術后紗布填塞止血，置引流管后嚴密縫合。（3）術后處理。術后靜脈點滴抗生素治療2 d預防切口感染，切口常規引流24 h。開窗取骨者臥床休息，4周內盡量避免下床活動。內側單皮質取骨者可早期進行下床活動。

1.3 觀察指標 觀察并比較兩組的手術時間、術中出血量、傷口愈合時間、住院時間及術后并發癥（髂嵴凹陷、供區疼痛、供區麻木、傷口感染、皮下血腫）。術后對患者進行12個月的隨訪了解其骨吸收情況。

1.4 統計學處理 采用SPSS 18.0統計軟件進行統計分析，計量資料采用（x±s）表示，組間數據比較采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用Pearson 字2檢驗，檢驗水準α取值為0.05，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術中、術后情況比較 觀察組的手術時間長于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；觀察組的傷口愈合時間及住院時間均短于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）；觀察組的術中出血量稍多于對照組，但兩組比較差異無統計學意義（P>0.05），見表2。

2.2 兩組患者術后并發癥及隨訪情況 兩組患者均進行了為期12～15個月的隨訪，平均隨訪時間為13個月。觀察組的并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（ 字2=4.75，P=0.02），見表3。術后12個月的X線片復查結果顯示，兩組患者均呈骨性愈合，移植骨無明顯吸收，骨缺損連接處可顯示骨愈合結構。

3 討論

自體骨移植長期以前一直是臨床治療骨缺損、骨不連、骨融合的主要方法，皮質骨的存活比松質骨要延遲得多。髂骨不僅位置表淺，取骨方便，無需特殊加工保存，而且髂骨質量優良，能提供豐富的皮質骨與松質骨，因此髂骨作為理想的植骨材料廣泛應用于臨床的植骨治療[5-11]。自體髂骨具有成骨細胞、細胞因子等生物活性物質，并且與受區組織相容性好，成骨迅速。優于同種異體骨及人工骨。具有植骨后不會產生免疫排斥反應、可杜絕輸入傳染性疾病的潛在危險的優點，優于異體骨[12]。雖然人工骨、異體骨堅硬程度好，但脆性較大，術中加工比較困難。不能滿足手術中各種不同形狀和大小的骨缺損的植骨需求，同時其也存在價格較為昂貴的問題，限制了使用的范圍。自體髂骨可以根據術中植骨需要進行適當的加工處理[13]。髂骨內的松質骨豐富，能提供完整的骨質，植骨后能提供形態的完整性；完整的髂骨塊可抵抗各個方向的應力，能牢固結合解剖板，使植骨處骨質更加穩定，并能使其三維解剖結構得到良好地保持。術中對取下的髂骨形狀進行修剪以保證充分的松質骨接觸面[14]，使髂骨外板切除后露出的松質骨與植骨處的松質骨發生致密地接觸，具有良好的組織相容性。髂骨有良好的血供，植骨后易再度血管化。骨移植后宿主血管與植骨發生吻合，能在短時間內誘導生成新的骨組織[15-16]。當將自體髂骨植入骨缺損處之后，兩端的新生血管進入髂骨并血管化；髂骨松質骨可提供豐富的成骨細胞，從而促進新骨生成，逐步地爬行代替髂骨塊，最后完全填補缺損骨組織，新骨得以完全塑形。

常規的自體髂骨植骨術對操作要求較高，無菌操作不規范，手術切口位置不當，術中破壞髂嵴的完整性使骨膜大量剝離，損傷臀上、中皮神經或股外側皮神經等原因均會出現供區疼痛或麻木、感染、皮下血腫、髂嵴凹陷等并發癥[17]，供區髂嵴凹陷不僅影響軀體機能，而且有礙身體外觀。因此，本研究采用回填重建技術，對取自體髂骨術予以改良。取骨時，本研究主要采用髂骨外側1/2單皮質取骨，得以保持髂骨取骨后的相對完整性，外形較為美觀，而且大為減輕骨缺損骨角導致的摩擦與疼痛。由于保留髂嵴外側與髂骨外側骨膜，避免了臀部及下肢肌肉在髂骨附著點的損傷，使術后切口疼痛、皮下血腫大為減輕，特別是能避免肌肉收縮導致的牽拉痛，能促進患者術后早期進行下肢恢復活動。由于髂骨的傾斜方位，使外側板處于上面，取骨方便。同時附著的肌肉少，易顯露及剝離；操作時貼緊骨面，出血量少。取一側或雙側髂骨外側1/2骨板對大多數患者既能滿足植骨的要求，可以有效避免全層取骨的風險。對于需大塊植骨的病例，本研究采用開窗式取骨法為外側單皮質取骨的替代方案，在髂嵴下1 cm與之平行用骨刀取骨，保留了髂嵴完整性，最大程度的保留骨強度。而且整塊髂骨植骨修復大段骨缺損的效果優于顆粒型植骨[18-20]。術中在髂嵴取骨后，切取取骨區側壁薄層皮質骨適量，將其呈橫行分隔狀填充嵌入于取骨缺損區的松質骨中，為骨缺損區愈合創造良好的條件。使用紗布對取骨后的髂骨創面填壓止血，使術后供骨區形成骨痂，進而使髂骨獲得最大程度的修復，有效降低患者今后出現髂骨骨折的風險。本研究結果表明，觀察組的傷口愈合時間和住院時間均短于對照組（P<0.05），兩組的術中出血量比較差異無統計學意義（P>0.05），說明回填重建取髂骨植骨術能顯著促進骨缺損區愈合。相關研究報道，髂骨取骨術的并發癥發生率可達16%～24%[21]，如取骨量有限、切口感染、增加失血量、血管損傷、取骨缺損處疝及髂骨翼骨折等，并且延長手術時間。本研究根據骨折部位的具體情況來考慮取髂骨的大小、部位及方法，取骨量均能滿足手術植骨需要。觀察組手術時間雖長于對照組，但兩組比較差異無統計學意義（P>0.05），未發生髂嵴輕度凹陷及供區麻木。并且觀察組的并發癥發生率較低，僅為10.71%，低于對照組（P<0.05）。雖然取髂骨處局部輕微的疼痛不適不可避免，但對生活質量并沒有明顯影響。

綜上所述，回填重建技術取自體髂骨進行植骨治療能減輕患者的術后創傷，促進骨缺損區早期愈合，從而改善患者生活質量，值得臨床進一步推廣應用。

參考文獻

[1]孫小春，陳慧麗，劉秋興，等.自體髂骨游離移植在26 例牙槽嵴裂修復術中的應用[J].江西醫藥，2011，46（6）：493-495.

[2]劉威，劉鋒衛，王紅超.游離髂骨移植重建脛骨平臺治療嚴重脛骨平臺骨折[J].創傷外科雜志，2010，12（3）：273.

[3]王翔，朱飛，尚政軍，等.35例自體髂骨同期修復重建下頜骨缺損回顧性分析[J].臨床口腔醫學雜志，2013，29（6）：351-353.

[4]楊明，榮國琴.髂骨單邊式、開窗式取骨方法在植骨術中的應用[J].江西醫藥，2013，48（12）：1202-1203.

[5]寧凡友，牛素玲，夏凱，等.髂骨植骨配合重建鋼板內固定治療鎖骨骨折不愈合合并骨缺損[J].中醫正骨，2012，24（3）：69-71.

[6]劉志軍.鎖定鋼板聯合自體髂骨植骨治療四肢長骨干骨折術后無菌性骨不連的效果觀察[J].中國當代醫藥，2014，21（22）：176-178，181.

[7]胡杏平，朱利利，楊麗明，等.5例經口咽寰樞關節松解復位后路枕頸固定髂骨取骨植骨融合術圍手術期的護理[J].中國當代醫藥，2008，15（24）：54-56.

[8]周磊，陳柯，田可為，等.雙鋼板內固定結合自體髂骨植骨治療股骨干骨折不愈合[J].中醫正骨，2016，28（2）：47-48，51.

[9]牛俊嶺.鎖定鋼板內固定聯合自體髂骨植骨治療肱骨干骨不連20例[J].臨床醫學，2016，36（5）：81-82.

[10]張華俊，王樹金，王遙偉，等.鎖定鋼板聯合自體髂骨植骨治療肱骨干骨折術后骨不連[J].臨床骨科雜志，2013，16（1）：101-102.

[11]徐林，向柄彥，柏小金，等.鎖定鋼板內固定聯合自體髂骨植骨治療肱骨干骨不連21例分析[J].重慶醫學，2014，43（15）：1933-1935.

[12]楊輝，巴黎，陳國強.自體髂骨植骨在Schatzker Ⅲ～Ⅴ型脛骨平臺骨折治療中的應用[J].重慶醫學，2013，42（18）：2143-2144.

[13]胡學信，陳一心，陳暉，等.同種異體骨和自體骨移植在脛骨平臺骨折中的應用[J].中國矯形外科雜志，2006，4（2）：245-248.

[14]周平，周仲毅，王忠華，等.自體髂骨移植在原發性胸骨腫瘤胸廓重建的臨床應用[J].西北國防醫學雜志，2010，31（3）：226.

[15]王亦璁.骨與關節損傷[M].4版.北京：人民衛生出版社，2007：234-235.

[16]尹延軍.取髂骨植骨加重建鋼板內固定治療鎖骨骨折骨不連[J].中醫正骨，2007，19（4）：65.

[17]鐘里軍.髂骨取骨術后的并發癥分析[J].中華現代外科雜志，2009，6（4）：243-244.

[18]張振南，王愛國，白玉，等.保留原釘的單皮質鎖定加壓鋼板內固定配合植骨治療股骨干骨折髓內釘固定術后骨折不愈合[J].中醫正骨，2015，27（5）：40-42.

[19] Capelli M.Surgical，biologic and implant-related factors affecting bone remodeling around implants[J].Eur J Esthet Dent，2013，8（2）：279-313.

[20]安維軍，邱少東，喬澤文，等.結構型骨移植與顆粒型骨移植在修復不同程度骨缺損中應用的動物實驗研究[J].寧夏醫學雜志，2013，35（11）：1030-1032.

[21]陳立強，郭英.雙鋼板螺栓加全層髂骨植骨治療脛骨平臺雙髁骨折[J].中華骨傷，2008，21（10）：790-791.

（收稿日期：2016-08-20） （本文編輯：郎威）