射頻消融治療中等體積肝癌患者的臨床效果

付　寧　李正平　馬明坤成都醫學院第一附屬醫院肝膽外科，四川成都　610500

射頻消融治療中等體積肝癌患者的臨床效果

付寧李正平▲馬明坤
成都醫學院第一附屬醫院肝膽外科，四川成都610500

目的 研究射頻消融（RFA）治療中等體積肝細胞癌（HCC）的臨床效果。方法 選擇2011年1月～2012年12月成都醫學院第一附屬醫院收治的HCC患者88例，依據治療方法分為RFA組（n=44例）與對照組（n=44例）。RFA組于腹腔鏡、超聲引導下行RFA治療，對照組行常規肝切除術治療。觀察兩組術前及術后14 d甲胎蛋白（AFP）、E-鈣粘連蛋白（EC）、內皮抑素（E）、血管內皮生長因子（VEGF）水平、CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、毒性淋巴細胞（CTL）、自然殺傷（NK）細胞等免疫細胞；觀察術后并發癥及1、3年生存情況。結果術后14 d，RFA組AFP、EC、E、VEGF水平均低于對照組，組間差異有統計學意義（P＜0.05）。術后14 d，RFA組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、CTL、NK水平均高于對照組，CD8+低于對照組，組間差異均有統計學意義 （P＜0.05）；RFA組1、3年生存率（88.64%、72.73%）均高于對照組（70.45%、52.27%），差異均有統計學意義（P＜0.05）；RFA組術后并發癥發生率（4.55%）低于對照組（27.27%），差異均有統計學意義（P＜0.05）。結論 RFA治療中等體積HCC可有效減少機體損傷，提高患者免疫能力，降低術后并發癥發生率，改善患者預后，值得應用于臨床。

射頻消融；中等體積；肝癌；免疫能力；療效

肝細胞肝癌（hepatocellular carcinoma，HCC）為臨床常見的惡性肝臟腫瘤，死亡率較高，且多數患者發病隱匿，一旦發現，已經失去了最佳的治療時機[1]。在HCC的治療方面，傳統上多以手術切除為主。盡管手術治療HCC能夠切除病灶，延長患者生命，但仍然有較多的HCC患者難以行手術切除治療[2]。射頻消融（radiofrequency ablation，RFA）創傷小，操作簡單，并發癥發生率低，特別是對于直徑≤3 cm的HCC，RFA可以達到手術切除的效果[3]。因為“熱沉效應”的存在，RFA治療直徑≥5 cm的HCC尚存在一定的困難[4]。對于中等體積（3～5 cm）的HCC是否可以行RFA治療，目前尚存在著一定的爭議[5]。近年來，成都醫學院第一附屬醫院（以下簡稱“我院”）肝膽外科將RFA治療應用于中等體積HCC的治療，有效改善了患者預后，現總結報道如下：

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇2011年1月～2012年12月于我院肝膽外科接受治療的HCC患者88例，男54例（61.36%），女34例（38.64%）；年齡50～74歲，平均（63.85±6.37）歲；病灶直徑3.13～4.98 cm，平均（4.88±1.51）cm。所有患者均經細胞學或組織病理學證實為HCC。納入標準：病灶未侵犯肝靜脈主干、肝靜脈二級分支及門靜脈患者；Child-Pugh肝功能分級[6]為A級或B級患者；KPS評分[7]70分以上患者；凝血功能正常患者；初次治療患者；患者知情同意。排除標準：門脈高壓患者；除肝臟外其他臟器惡性腫瘤患者；病灶轉移患者；嚴重基礎性疾病患者；妊娠期、哺乳期女性、神經、精神疾病等。將88例HCC患者依據治療方法分為RFA組（n= 44例）與對照組（n=44例），兩組年齡、性別、Child-Pugh分級、Karnofsky評分及病灶直徑比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2方法

1.2.1RFA組 RFA組行腹腔鏡下超聲引導的RFA治療。設備：Cool-tip型射頻治療儀[美國泰科醫療器材國際貿易（上海）有限公司]，射頻針型號：17 G；IU22型彩色多普勒超聲診斷儀（荷蘭皇家飛利浦電子公司）；Neu Viz型16排螺旋CT（荷蘭皇家飛利浦電子公司）。術前常規準備，患者全麻，腹腔鏡下觀察肝臟表面情況及形態，術中以超聲確定病灶位置、大小、數目，避免遺漏術前未查出的病灶。然后于超聲引導下穿刺病灶。確定病灶布針位置與進針的深度，超聲下以集束電針進行RFA，同期監測RFA的范圍及效果。3～5 cm病灶治療1～3點次，5 cm病灶重疊3點次或追加RFA。為避免腫瘤殘留，治療時需將治療范圍放大至距腫瘤邊緣2 cm范圍內。治療完成后超聲認真探查病灶改變，若體積顯著縮小，且無血流信號則可認定病灶壞死。術后1個月行增強CT檢查腫瘤消融范圍，然后每2～3個月進行1次復查，1年后每4～6個月進行1次復查，復查期間若發現原病灶區或周邊存在強化，需考慮可能存在局部病灶復發，對于復發病灶再次行RFA治療。

表1　兩組一般資料比較

1.2.2對照組對照組行常規肝切除術治療。術前常規準備，患者全麻，依據術前檢查結果選擇最佳入路，術中超聲確定病灶位置、大小、數目，將肝周韌帶游離，明確病灶和入肝血流之間的關系，阻斷入肝血流，然后行肝癌切除術。

1.3觀察指標

觀察兩組術前及術后14 d甲胎蛋白 （AFP）、E-鈣粘連蛋白（EC）、內皮抑素（E）、血管內皮生長因子（VEGF）水平；CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、毒性淋巴細胞（CTL）、自然殺傷細胞（NK）等免疫細胞相關指標；觀察兩組術后并發癥及1、3年生存情況。AFP行放射免疫法檢測（SN695B型智能放免測量儀，上海核所日環光電儀器有限公司），EC、E、VEGF以酶聯免疫吸附法 （SPR-960型自動酶標分析儀及配套試劑盒，賽諾邁德醫學技術有限責任公司）檢測。CD3+、CD4+、CD8+、CTL、NK細胞以Gallios流式細胞儀 （美國貝克曼庫爾特有限公司）檢測。檢測嚴格按照試劑盒操作要求進行。

1.4統計學方法

采用SPSS 19.0統計學軟件進行數據分析，計量資料數據用均數±標準差（）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1術前及術后14 d兩組AFP、EC、E、VEGF比較

術前兩組AFP、EC、E、VEGF比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后14 d兩組AFP、EC、E、VEGF均較術前顯著降低，術前及術后14 d組內比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）；術后14 d RFA組AFP、EC、E、VEGF均低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2　術前及術后14 d兩組AFP、EC、E、VEGF比較（ng/mL，）

表2　術前及術后14 d兩組AFP、EC、E、VEGF比較（ng/mL，）

注：與對照組術后14 d比較，*P＜0.05；AFP：甲胎蛋白；EC：E-鈣粘連蛋白；E：內皮抑素；VEGF：血管內皮生長因子

組別　例數　AFP　EC　E　VEGF對照組術前術后14 d P值RTA組術前術后14 d P值44 44 622.52±55.82 153.76±15.52＜0.05 2622.84±260.18 2297.62±230.62＜0.05 48.33±5.77 41.43±4.45＜0.05 414.25±40.23 350.11±35.87＜0.05 44 44 610.87±55.34 55.83±5.28*＜0.05 2631.47±258.53 1738.83±177.61*＜0.05 47.18±5.02 34.85±3.62*＜0.05 402.63±40.11 206.83±20.78*＜0.05

2.2術前及術后14 d兩組免疫細胞指標比較

術前兩組CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、CTL、NK比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；術后14 d兩組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、CTL、NK較術前升高，CD8+較術前降低，術前及術后14 d組內比較，差異均有統計學意義 （P＜0.05）；術后14 dRFA組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、CTL、NK均高于對照組，CD8+低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

2.3兩組1、3年生存情況比較

RFA組1、3年生存率均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

2.4術后并發癥

術后RFA組發生出血、少量胸腔積液各1例，出血患者經止血及輸血治療后好轉，少量胸腔積液患者未行特殊處理自行吸收，術后并發癥發生率為4.55%；對照組發生膽漏5例，中度胸腔積液7例，經對癥處理后好轉，術后并發癥發生率為27.27%，兩組術后并發癥比較，差異有高度統計學意義（χ2=8.4942，P＜0.01）。

表3　術前及術后14 d兩組術后免疫細胞相關指標比較（）

表3　術前及術后14 d兩組術后免疫細胞相關指標比較（）

注：與對照組術后14 d比較，*P＜0.05；CTL：毒性淋巴細胞；NK：自然殺傷細胞

組別　例數（例）　CD3+　CD4+　CD8+　CD4+/CD8+　CTL　NK對照組術前術后14 d P值RTA組術前術后14 d P值44 44 0.48±0.13 0.57±0.26＜0.05 0.40±0.10 0.50±0.19＜0.05 0.34±0.13 0.27±0.08＜0.05 1.13±0.19 1.48±0.64＜0.05 10.39±1.67 12.64±1.64＜0.05 4.73±0.37 8.71±1.06＜0.05 44 44 0.49±0.15 0.67±0.14*＜0.05 0.39±0.12 0.58±0.14*＜0.05 0.33±0.11 0.21±0.07*＜0.05 1.10±0.22 1.76±0.68*＜0.05 10.33±1.79 14.19±1.96*＜0.05 4.70±0.45 12.26±1.92*＜0.05

表4　兩組1、3年生存情況比較[n（%）]

3　討論

在肝癌分期與預后評價標準中，通常將病灶大小作為重要獨立因素。無論是UICC規定的TNM肝癌分期，米蘭肝移植標準，還是我國的CS肝癌分期標準，對于病灶直徑5 cm都存在重要的描述[6]。對于5 cm以上的HCC患者多傾向于手術切除或行化療栓塞聯合RFA治療[7-9]。對于直徑在3～5 cm的肝癌治療則存在著一定的爭議[10]。Hasegawa等[11]研究發現，針對直徑＜5 cm的HCC患者行局部RFA治療，其療效與手術治療較為接近，但存在著一定的局部復發率，不完全消融甚至會導致病灶復發。Livraghi等[12]研究發現，RFA治療直徑＜3 cm的HCC其消融率可達90%左右，治療直徑3～5 cm的HCC其消融率僅為71%。故在治療直徑3～5 cm的HCC，如何提高局部消融效應，降低局部復發率就成為了治療的關鍵。Mulier等[13]研究結果表明，開腹直視下行RFA治療HCC可顯著提高局部消融效應，降低局部復發率。盡管該方法療效較為顯著，但開腹手術會給患者帶來較大的傷害，與微創治療理念相悖。而經皮穿刺射頻消融則存在著穿刺困難，誤傷周圍臟器的危險。

在本研究中，RFA組聯合使用腹腔鏡與超聲，不但有效解決了穿刺困難，直視下定位等難題，還有效避免了穿刺導致的周圍組織損傷，降低了術后并發癥發生率。聯合腹腔鏡與超聲還可以探查及治療特殊部位，特別是肝臟表面及肝門部位的病灶，提高了穿刺的準確率與安全性。術中超聲可以提供實時影像，準確評價病變部位及病變程度，掌握鄰近大血管與病灶的關系，提高治療效率。在治療時，多點次消融及將消融范圍擴大至腫瘤周圍2 cm范圍，不但可有效殺滅腫瘤細胞，還可避免腫瘤殘留。治療完成后超聲認真探查病灶改變，確認病灶壞死方停止治療，若病灶未壞死，需繼續治療，直至病灶壞死為止。此外為避免腫瘤復發，術后定期對RFA組患者進行增強CT復查，發現復發病灶或者疑似復發病灶及時再次進行RFA治療，在鞏固治療效果的同時降低復發率。

細胞免疫是抗腫瘤免疫的重要組成，在監視腫瘤免疫過程中，T細胞亞群、NK細胞具有中心調控作用。CD4+、NK細胞具有腫瘤防御作用，可有效殺滅腫瘤細胞，而CD8+對CD4+、NK細胞具有抑制作用，正常情況下，CD4+、CD8+處于平衡狀態[14]。資料顯示，AFP和CD4+、CD4+/CD8+與NK細胞具有顯著的負相關關系，而與CD8+具有顯著的正相關關系[15]。研究發現，腫瘤細胞對細胞免疫具有較強的抑制作用[16]。在本研究中，治療前兩組患者CD3+、CD4+、NK細胞顯著低于正常值，提示細胞免疫處于被抑制狀態。楊闖等[17]以RFA治療HCC，有效改善了患者免疫抑制狀態。劉江偉等[18]研究結果表明，RFA不但能夠殺滅病灶，還可改善機體免疫功能，提高抗腫瘤效應。在本研究中，術后RFA組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、CTL、NK均高于對照組，CD8+低于對照組，與上述研究結果較為一致。聯合使用腹腔鏡與超聲的RFA符合微創治療理念，患者創傷小，術后被腫瘤抑制的免疫系統可快速恢復，對于改善患者預后具有積極作用。

腫瘤的生長與VEGF及內皮抑素密切相關，VEGF可結合血管或淋巴管內的受體，在促進生成血管或淋巴管內的同時提高其通透性，促進癌細胞的生長與轉移[19]。VEGF可在與內皮抑素相互拮抗的同時促進新生血管的形成。AFP為重要的診斷原發性肝癌指標，EC在腫瘤浸潤與轉移時具有重要作用[20]。在本研究中，術后14 d RFA組AFP、EC、E、VEGF均低于對照組，提示RFA能夠有效殺滅腫瘤細胞，達到治療疾病的目的。此外，在本研究中，RFA組1、3年生存率均高于對照組，術后并發癥發生率低于對照組，提示腹腔鏡下超聲引導的RFA治療中等體積肝癌較開腹手術治療更具優勢。

綜上所述，RFA組治療中等體積肝癌可有效減少機體損傷，提高患者免疫能力，降低術后并發癥發生率，改善患者預后，提高術后生存率，值得應用于臨床。

[1]游志堅，鄭銳年，胡夏榮，等.經導管肝動脈化療栓塞聯合索拉非尼治療不能手術切除肝細胞肝癌的療效[J].中國腫瘤臨床與康復，2015，22（10）：1212-1214.

[2]王健，宋莉，佟小強，等.肝動脈化療栓塞聯合射頻消融治療直徑＞5 cm的原發性肝癌[J].中國微創外科雜志，2015，15（10）：878-882.

[3]Kim JW，Kim JH，Won HJ，et al.Hepatocellular carcinomas 2-3 cm in diameter：transarterial chemoembolization plus radiofrequency ablation vs.radiofrequency ablation alone[J]. Eur J Radiol，2012，81（3）：e189-e193.

[4]Ni JY，Liu SS，Xu LF，et al.Meta-analysis of radiofrequency ablation in combination with transarterialehemoembolization for hepatocellular carcinoma[J].World J Gastroenterol，2013，19（24）：3872-3882.

[5]Hyun MH，Mi CS.Randomized，controlled trial of percutaneous cryoablation versus radiofrequency ablation in hepatocellular carcinoma[J].Hepatology，2015，62（3）：980.

[6]《臨床普外科電子雜志》編輯部.肝功能Child-Pugh分級標準[J].臨床普外科電子雜志，2015，3（3）：64.

[7]《中華神經外科雜志》編輯部.遠期生活質量評估（KPS評分）[J].中華神經外科雜志，2013，29（7）：745.

[8]陳祥，李川，文天夫，等.符合米蘭標準的肝細胞肝癌肝切除術后預后影響因素分析[J].中國普外基礎與臨床雜志，2015，22（10）：1175-1178.

[9]王立剛，鄭延波，宋雪鵬.經導管動脈化療栓塞聯合射頻消融治療原發性肝癌[J].中國微創外科雜志，2015，15（10）：883-886.

[10]Zhang L，Yin X，Gan YH，et al.radiofrequency ablation following first-line transarterial chemoembolization for patientswithunresectablehepatocellularcarcinoma beyond the Milan criteria[J].BMC Gastroenterol，2014，14（1）：11.

[11]Hasegawa K，Makuuchi M，Takayama T，et al.Surgical resection vs.Percutaneous ablation for hepatocellular carcinoma：a preliminary reportof the Japanese nationwide survey[J].J Hepatol，2008，49（4）：589-594.

[12]Livraghi T，Lazzaroni S，Meloni F.Radiofrequency thermal ablatlon ofhepatocellular carcinoma[J].Eur J Ultrasound，2001，13（1）：159-166.

[13]Mulier S，Ni Y，Jamart J，etal.Local recurrence after hepatic radiofrequency coagulation：multivariate meta-analysis and review of contributing factors[J].Ann Surg，2005，242（2）：158-171.

[14]田貴金，劉軍紅.肝癌術后早期應用細胞因子白介素-2（IL-2）聯合胸腺肽α1治療對免疫功能（CD3/CD4/CD8）的影響[J].中國煤炭工業醫學雜志，2014，17（10）：1583-1585.

[15]Camisaschi C，Filipazzi P，Tazzari M，etal.Effects of cyclophosphamide and IL-2 on regulatory CD4+T cell frequency and function in melanoma patients vaccinated with HLA-class I peptides：impact on the antigen-specific T cell response[J].Cancer Immunology，Immunotherapy：CII，2013，62（5）：897-908.

[16]彭大為，黃仕思.索拉非尼治療前后原發性肝癌患者外周血T淋巴細胞和NK細胞的變化及臨床意義[J].廣東醫學，2010，31（6）：783-784.

[17]楊闖，張永川，李華國，等.射頻消融對原發性肝癌患者外周血T細胞亞群及NK細胞變化的影響[J].中國老年學雜志，2014（16）：4489-4490.

[18]劉江偉，黃建釗，孫倩，等.射頻消融術對原發性肝癌患者外周血淋巴細胞亞群的影響[J].中國普外基礎與臨床雜志，2015，22（10）：1171-1174.

[19]庾少梅，林珠，連炬飛，等.聯合檢測CHE、AFU及AFP與原發性肝癌的相關性研究[J].國際檢驗醫學雜志，2015，36（13）：1821-1822.

[20]馬瑾璐，金龍，韓蘇夏，等.非小細胞肺癌患者放療前后血清VEGF的水平變化及臨床意義[J].西部醫學，2015，27（6）：822-823.

Clinical effects of radio frequency ablation in the treatment of patients w ith m oderate volume hepatocellular carcinom a

FU NingLI Zhengping▲MA Mingkun
Department of Hepatobiliary Surgery,the First Affiliated Hospital of Chengdu Medical College,Sichuan Province, Chengdu610500,China

Objective To study the clinical effects of radio frequency ablation(RFA)in the treatment of patients with moderate volume hepatocellular carcinoma(HCC).Methods 88 cases of patients with HCC who accepted treatment in the First Affiliated Hospital of Chengdu Medical College from January 2011 to December 2012 were selected and divided into RFA group(n=44)and control group(n=44)according to the random number table.RFA group was treated by RFA combined with peritoneoscope and ultrasonic guidance,and control group was treated by conventional hepatectomy.Before and 14 days after the operation,the levels of alpha fetoprotein(AFP),E-cadherin(EC),endostatin(E) and vascular endothelial growth factor(VEGF),CD3+,CD4+,CD8+,CD4+/CD8+,cytotoxic T lymphocytes(CTL)and NK cells of the two groups were observed;the postoperative complications,the one-year and three-year survival rates of the two groups were observed.Results 14 days after the operation,the levels of AFP,EC,E and VEGF of the RFA group were lower than those of the control group,the differences were statistically significant(P＜0.05).14 days after the operation,the levels of CD3+,CD4+,CD4+/CD8+,CTL and NK of RFA group were higher than those of control group,the level of CD8+was lower than thatof the controlgroup,the differences were statistically significant(P＜0.05). The one-year and the three-year survival rates of the RFA group were 88.64%and 72.73%respectively,which were higher than those of the control group,whose one-year and three-year survival rates were 70.45%and 52.27%respectively,and the differences were statistically significant(P＜0.05).The morbidity of postoperative complications of the RFA group(4.55%)was lower than that of the controlgroup(27.27%),and a statistical significance was found(P＜0.05). Conclusion RFA in the treatment of moderate volume HCC can effectively reduce the damage of organism,enhance the immuno competence of patients,lower the morbidity of postoperative complications and improve the prognosis of patients,so it is worthy of clinical application.

Radio frequency ablation;Moderate volume;Hepatocellular carcinoma;Immunocompetence;Clinicaleffect

R735.7

A

1673-7210（2016）04（b）-0108-05

四川省衛生廳科研基金項目（130389）。▲

（2016-01-08本文編輯：任念）