胎盤彈性平均值與臍動脈S/D對胎兒預后不良的預測及其相關性分析

張維維，韓秀梅，張 震

（1.中國醫科大學附屬第一醫院，遼寧 沈陽 110001；2.中國醫科大學附屬第四醫院，遼寧 沈陽 110032）

胎盤彈性平均值與臍動脈S/D對胎兒預后不良的預測及其相關性分析

張維維1，韓秀梅2，張 震1

（1.中國醫科大學附屬第一醫院，遼寧 沈陽 110001；2.中國醫科大學附屬第四醫院，遼寧 沈陽 110032）

目的：探討產前胎兒胎盤彈性平均值和臍動脈S/D對胎兒預后不良預測的可能性。方法：選擇我院就診孕婦150例，孕周37～40周，采用實時剪切波彈性成像超聲診斷儀進行胎盤彈性值及臍動脈S/D測量,觀察胎兒預后不良的情況。應用ROC曲線分析胎盤彈性平均值，獲取能預測胎兒預后不良的最佳臨界值，采用該臨界值進行分組，比較兩組間臍動脈S/D值有無差異。結果：胎盤彈性平均值預測胎兒預后不良的ROC曲線下面積為0.86，診斷界值為26.5 kPa，診斷敏感度為82.4%，特異度為80.7%，兩組間臍動脈S/D值差異有顯著性（P＜0.05）；胎盤彈性平均值與臍動脈S/D呈正相關，相關系數為r=0.822（P＜0.05）。結論：胎盤彈性平均值與臍動脈S/D聯合應用可提高超聲對胎兒預后不良進行預測的能力。

胎兒；超聲檢查，產前

目前國內外預測胎兒預后的方法有很多，如臍動脈血流參數[1]、胎心監護[1-2]、羊水量[3]、觀察胎盤成熟度[4]、測定孕婦血清N-乙酰-β-D氨基葡萄糖苷酶水平[5]等，但是這些指標都是間接判斷胎盤功能，且胎盤成熟度判斷分級時存在一定的主觀性。通過超聲方法預測胎兒預后不良，目前的方法主要是臍動脈血流參數，即臍動脈S/D，對臨床具有一定的指導意義，但是還存在假陽性或假陰性較多的問題[1]。超聲彈性成像通過獲取有關組織彈性信息進行成像，被廣泛應用于臨床，成為目前醫學彈性成像的一個研究熱點，結合胎盤在孕晚期逐漸出現老化、功能降低的情況，我們估測胎盤的彈性（即硬度）變化可能反映胎盤功能的變化，而且通過檢索后未發現相關的論文?；谝陨险擖c，本研究應用實時剪切波彈性成像技術檢測孕周為37～40周胎盤，直接獲得胎盤彈性值，更客觀的反映胎盤硬度情況，并進一步評判胎盤硬度與胎盤功能改變之間的關系，從而達到對胎盤功能進行預測。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇在本院產前檢查并分娩的孕婦150例，擇期剖宮產，無任何并發癥，孕周為37～40周，單胎妊娠，羊水指數正常，胎兒發育正常，結合末次月經及孕期檢查確定孕周。

1.2 方法

儀器：采用SuperSonic Imagine AixPlorer型實時剪切波彈性成像超聲診斷儀，凸陣探頭，探頭頻率1～6MHz。

方法：后壁胎盤往往被胎兒遮蓋，對觀察胎盤內部結構造成困難，同時由于儀器彈性值檢測受深度的限制，故后壁胎盤者不納入本研究。受檢查者仰臥位，充分暴露檢查部位，應用儀器預設的腹部掃查條件先將前壁胎盤行灰階超聲檢查，選擇胎盤的中央部分，而且要盡量避開鈣化點及血竇，然后選擇彈性成像模式（SWE）后，將取樣框放在感興趣區，感興趣區直徑1.0 cm，囑其屏氣4 s，輕放探頭，待取樣框內顏色填充完整穩定后凍結圖像，啟動定量分析系統（Q-BOX）測量彈性值（單位kPa)，每個胎盤中心區域測量3次，取平均值，隨后記錄受試對象的臍動脈S/D值，分娩過程中準確記錄羊水量、羊水糞染程度、胎心監護情況、有無胎兒宮內窘迫等提示胎兒預后不良的情況，產后對新生兒嚴格進行Apgar評分，稱量新生兒體質量，觀察轉兒科治療等情況。最后應用ROC曲線分析胎盤彈性最大值、平均值、最小值，采用敏感度、特異度都較高的臨界值進行分組，比較兩組間臍動脈S/D值有無差異。

臍血流檢測方法[6]：聲束與血流方向夾角為0°～30°，取樣容積2mm，在距離胎盤臍帶附著點5 cm范圍內取得滿意頻譜后測定臍動脈波形，測定臍動脈收縮期最大血流速度和舒張末期血流速度的比值（S/D），測量3次取平均值。

胎兒預后不良標準[6]：①新生兒出生體質量小于相應孕周第10百分位數；②新生兒窒息，出生后1分鐘Apgar評分＜7分；③羊水少或羊水混濁；④早產；⑤胎心監護異常；⑥新生兒轉科；⑦胎死宮內；⑧新生兒死亡。

胎心監護異常的判斷標準[6]：胎兒缺氧時胎心率可出現以下異常情況：①NST無反應型：即持續監護20～40分鐘，胎動時胎心率加速≤15 bpm，持續時間≤15 s；②在無胎動與宮縮時，胎心率＞180 bmp或＜120 bmp，持續10分鐘以上；③基線變異頻率＜5 bpm；④OCT可見頻繁重度變異減速或晚期減速。

1.3 統計學分析

應用SPSS 18.0軟件進行統計學分析，計量資料用均數±標準差表示，兩樣本均數比較采用獨立樣本t檢驗，構成比采用卡方檢驗，胎盤彈性平均值與臍動脈S/D的關系采用Pearson相關分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

圖1 二級胎盤圖像。Figure 1. Leve l 2p l acentaimage.

圖2 三級胎盤圖像。Figure 2. Leve l 3 p lacentaimage.

2 結果

2.1 胎兒預后不良情況

新生兒出生體質量小于相應孕周第10百分位數5例；新生兒窒息，出生后1分鐘Apgar評分≤7 分2例；羊水少、羊水混濁12例；胎心監護異常5例；新生兒轉科2例。

2.2 胎盤彈性平均值比較

胎盤成熟度可能會影響胎兒預后，本研究中孕婦屬于產前，僅有二級胎盤和三級胎盤的病例，無一級胎盤的病例，故對二級、三級胎盤彈性平均值進行分析（圖1，2），二級胎盤組（n=102）胎盤彈性平均值為（22.23±4.49）kPa，三級胎盤組（n=48）胎盤彈性平均值為（23.05±5.32）kPa，二者差異無顯著性（P＞0.05）。

2.3 二級胎盤組、三級胎盤組胎兒預后不良發生率比較

預后不良病例中，二級胎盤（n=102）占18例，三級胎盤（n=48）占8例，二級胎盤組胎兒預后不良發生率為17.64%，三級胎盤組胎兒預后不良發生率為16.67%，二者差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.4 胎盤彈性平均值預測胎兒預后不良的ROC曲線

經ROC曲線分析，胎盤彈性最大值預測胎兒預后不良的診斷敏感度為75%，特異度為68%，胎盤彈性最小值預測胎兒預后不良的診斷敏感度為77%，特異度為60%，胎盤彈性平均值預測胎兒預后不良的診斷敏感度為82.4%，特異度為80.7%，ROC曲線下面積為0.86，診斷界值為26.5 kPa。由于胎盤彈性最大值和最小值診斷胎兒預后不良的敏感度及特異度較低，故選用胎盤彈性平均值對胎兒預后不良進行預測，見圖3。

圖3 胎盤彈性平均值預測胎兒預后不良的ROC曲線。Figure 3. ROC curve of the placenta elastic average value predicting the poor prognosis of the fetus.

2.5 兩組間臍動脈S/D比較

依據上述胎盤彈性值曲線獲得的診斷界值26.5 kPa，將胎盤彈性平均值按照≥26.5 kPa和＜26.5 kPa分為2組。研究結果表明胎盤彈性平均值≥26.5 kPa組（n=35）臍動脈S/D值為3.23±0.49，胎盤彈性平均值＜26.5 kPa組（n=115）臍動脈S/D值為2.05±0.32，兩組間臍動脈S/D值差異有統計學意義（P＜0.05）。2.6 胎盤彈性平均值與臍動脈S/D相關性分析

本組實驗數據中，統計學結果顯示胎盤彈性平均值與臍動脈S/D呈正相關，相關系數為r=0.822，P＜0.05。胎盤彈性平均值與臍動脈S/D散點圖，見圖4。

圖4 胎盤彈性平均值與臍動脈S/D相關性。Figure 4. Correlation analysis between the elastic value of placenta and umbilical artery S/D.

3 討論

胎兒在子宮中發育，依靠胎盤從母體取得營養，胎盤還產生多種維持妊娠的激素，是一個重要的內分泌器官。胎盤的功能復雜，主要功能有：①氣體交換；②營養物質供應；③排除胎兒代謝物；④防御功能；⑤合成功能[6]。正因為胎盤功能如此重要，所以評價胎盤功能的相關研究一直很多，如臍動脈血流參數[1]，羊水量[3]等。盡管已經有很多研究證實這些指標可以對胎盤功能進行預測，但是這些指標均是間接判斷胎盤功能。本研究針對目前存在的問題，將胎盤彈性平均值作為直接評估胎盤功能的新指標，通過對它與胎兒預后不良之間的相關關系的分析，評價其臨床應用的可行性和可靠性。由于胎盤成熟度可能會影響胎兒的預后，為了排除此項干擾因素，故在本次研究中，按二級胎盤、三級胎盤分為兩組，分析了二級和三級胎盤彈性平均值有無差異，結果顯示二者胎盤彈性平均值差異無顯著性，即P＞0.05。在胎兒預后不良病例結果顯示，二級胎盤組與三級胎盤組胎兒預后不良發生率無統計學差異，即功能方面無差異,這與李秋萍等[7]的研究結果相一致，李秋萍研究表明，胎盤三級鈣化胎兒宮內窘迫及新生兒窒息的發病率并不比一到二級鈣化組高，因此胎盤三級鈣化并不意味著胎盤功能下降，而是隨著孕周的增加，胎盤絨毛的梗死、鈣化、絨毛間血栓、絨毛周圍纖維素增加，以致變性老化，即胎盤成熟度并不能預測胎盤功能[7]。此外，有學者[8]研究同一胎盤不同部位彈性值的差異，測量了中心部彈性值和胎盤邊緣彈性值，結果發現二者之間沒有明顯差異,因此在本研究中我們多次檢測了同一病例的胎盤非鈣化區域作為測量值，可以代表整個胎盤的彈性值。

我們應用ROC曲線分別分析了所有病例的胎盤彈性最大值、最小值及平均值預測胎兒預后不良的診斷值，結果顯示，與胎盤彈性最大值和最小值相比，胎盤彈性平均值對預測胎兒預后不良有較好的敏感性（82.4%）和特異性（80.7%），診斷界值為26.5 kPa。因此，胎盤彈性平均值可以比較客觀地反應胎盤的功能，對臨床醫生判斷胎兒預后有一定的提示作用。

既往許多文獻研究發現，S/D＞3能起到提示胎兒宮內缺氧的作用，S/D值越高，胎兒危險越大[4，9]。本研究結果顯示，胎盤彈性平均值≥26.5 kPa組S/D值顯著高于胎盤彈性值＜26.5 kPa組，且胎盤彈性平均值與臍動脈S/D呈正相關，提示胎盤彈性平均值預測胎兒預后不良的可信度高。胎盤彈性平均值與臍動脈S/D呈正相關，我們分析可能是因為胎盤彈性平均值升高，即胎盤硬度增加時，胎盤處于功能降低狀態，此時胎盤血管痙攣、梗塞，造成臍動脈血流減少，血流阻力增高，臍動脈血流S/D增高。

在本次研究中我們發現有部分臍動脈S/D、羊水量未見明顯異常，但胎盤彈性平均值≥26.5 kPa的病例發生了胎兒預后不良，提示胎盤彈性平均值有可能對早期胎盤功能減低的病理變化較其他間接指標更為敏感，因為胎盤功能降低時

胎盤絨毛血管數量減少，且擴張能力差，絨毛間質纖維化和過量的合體滋養細胞結節形成，最直接的表現即是胎盤硬度增加，即胎盤彈性平均值升高，之后才會導致臍動脈血流S/D增高，羊水量減少等改變，最終影響胎盤轉運氧及其他營養物質的功能，導致胎兒慢性缺氧，最終導致胎兒預后不良的情況發生[10-14]。

綜上所述，我們認為胎盤彈性平均值26.5 kPa作為預測胎兒預后不良的預測值可信度較高，有助于胎兒預后不良和危險因素的判斷，作為直接判斷胎盤功能的指標，有助于較早的反應胎盤功能狀態，同時該方法具有簡單、易行、可重復性好的優勢。但是這項指標也存在一定的漏診率和誤診率，所以我們認為將胎盤彈性平均值≥26.5 kPa和S/D＞3聯合應用，更為科學，可有效的提高檢出率。

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Prediction of poor prognosis of fetus by the elastic value of placenta and umbilical artery S/D and their correlation analysis

ZHANG Wei-wei1,HAN Xiu-mei2,ZHANG Zhen1
(1.The First Affiliated Hospital of China Medical University,Shenyang 110001,China; 2.The Fourth Affiliated Hospital of China Medical University,Shenyang 110032,China)

Objective:To investigate whether the elastic value of placenta and umbilical artery S/D can predict poor prognosis of fetus,and analyze the relationship between them.Methods:One hundred and fifty cases of pregnant women were selected with gestation weeks of 37～40.By SuperSonic Imagine Aix Plorer real-time shear wave elastography ultrasound diagnostic apparatus,the elastic value of placenta and umbilical artery S/D were measured before childbirth and poor prognosis of fetus was observed.Finally,the elastic value of placenta was analyzed by ROC curve,to find the optimal critical value which can predict poor prognosis of fetus.Two groups were divided by the critical value,then comparison was made between the difference of umbilical artery S/D and the elastic value.Results:On ROC curve,the area under the curve(AUC)of the elastic value of placenta was 0.86 and the threshold of diagnosing poor prognosis of fetus was 26.5 kPa with a sensitivity of 82.4% and a specificity of 80.7%.There was a significant difference(P＜0.05)of umbilical artery S/D between two groups(≥26.5 kPa and＜26.5 kPa).The elastic value of placenta was positively correlated with umbilical artery S/D(r=0.822,P＜0.05).Conclusion: It will help to predict the prognosis of fetus by combining the elastic value of placenta with umbilical artery S/D.

Fetus;Ultrasonography,prenatal

R714.51；R445.1

A

1008－1062（2016）01－0045－03

2015-04-17；

2015-08-07

張維維（1986－），女，遼寧莊河人，醫師。E-mail:zww41810@163.com

張震，中國醫科大學附屬第一醫院，110001。E-mail：2662898158@qq.com