人工腦膜對標準去骨瓣減壓術后并發癥的影響

孟慶軍 時會敏 孫鄭春 孫雙華

鄭州市第一人民醫院神經外科 鄭州 450003

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人工腦膜對標準去骨瓣減壓術后并發癥的影響

孟慶軍 時會敏 孫鄭春 孫雙華

鄭州市第一人民醫院神經外科 鄭州 450003

目的 探討人工腦膜應用于標準去骨瓣減壓術對術后并發癥影響。方法 對我院2012-01—2014-12收治的重型顱腦損傷患者130例的臨床資料進行回顧性分析，按不同術式分為2組，分別行標準大骨瓣減壓+自體筋膜修補減張縫合硬膜組(對照組)與標準大骨瓣減壓+人工硬膜減壓縫合組(實驗組)，比較2組術后腦膨出、腦軟化、顱內感染、皮下和(或)硬膜下積液、癲癇、腦脊液漏發生率。結果 2組術后出現腦膨出、腦軟化、癲癇、硬膜下或(和)皮下積液比較差異有統計學意義(P<0.05)；2組顱內感染、腦脊液漏發生率比較差異無統計意義(P>0.05)。結論 人工腦膜應用于標準去骨瓣減壓術時較自體筋膜能明顯減低部分術后并發癥的發生率。

人工硬膜；標準去骨瓣；重型顱腦損傷；手術并發癥

硬膜的完整性對減少顱腦手術患者術后并發癥十分必要[1]。為確保重型顱腦損傷患者硬腦膜的完整性、充分內減壓、預防腦組織與周圍組織粘連，以防腦膨出、腦軟化、腦脊液漏、顱內感染、皮下或硬膜下積液、癲癇等并發癥的發生，多數術者及文獻報道主張行硬膜減張縫合[2]。而對減張縫合所用縫合材料術者所持觀點有所不同。本研究就我科2012-01—2014-12收治的重型顱腦損傷患者行標準去骨瓣減壓術選取應用人工硬膜或自體筋膜修補減張縫合術后并發癥情況進行對比，現報告如下。

1 臨床資料

1．1 一般資料 我院2012-01—2014-12收治的重型顱腦損傷患者，入院時GCS評分≤8，且均行標準去骨瓣減壓術。排除標準：雖行上述手術治療但合并凝血供能障礙及嚴重肝、心、腎等器官障礙和危及生命外傷情況者。實驗組66例，男42例，女24例，年齡7～74歲；對照組64例，男40例，女24例，年齡6～77歲。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具可比性。見表1。入院術前行頭顱CT檢查，格拉斯哥昏迷評分(GCS)、血腫量、中線移位程度、受傷至手術的時間及腦干基底池變化Liu’s分級[3]見表2。

1．2 手術方式 130例患者由同一術者采用標準大骨瓣減壓自體筋膜修補減張縫合硬膜(對照組)與標準去骨瓣減壓術人工硬膜減張縫合(實驗組)。術式均采用江基堯[4]介紹的標準去大骨瓣減壓術術式：行切口于顴弓上耳屏前1 cm，由耳廓上方向后上切至頂部正中線。而后向前由正中線至前額部發際下。形成標準去大骨瓣減壓，術中清除血腫及無血供的失活腦組織，可疑則保留，嚴格止血，開放側裂池。術中謹慎細致操作，涂骨蠟處理骨窗邊緣止血；絲線懸吊硬膜預防硬膜外血腫。對照組自體筋膜修補減張縫合硬膜，實驗組行人工硬膜減張縫合，采用冠昊生物科技有限公司生產的腦膜補片，由生物材料制成，具有類似腦膜的抗張性、柔韌性、彈性。余治療參照顱腦創傷臨床救治指南[5]。

表1 2組臨床資料比較

表2 2組分級Liu’s分級與GCS評分比較

1．3 評判標準 治療后隨訪3～6個月，行 CT動態檢查，詳細記錄各組術后出現腦軟化、癲癇、硬膜下和(或)皮下積液、腦脊液漏、腦膨出、顱內感染并發癥。

2 結果

2組腦膨出、腦軟化、癲癇、硬膜下或皮下積液并發癥的發生率比較，實驗組低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；顱內感染、腦脊液漏發生率無明顯差異(P>0.05)。見表3。

表3 2組術后并發癥比較 [n(%)]

3 討論

重型顱腦損傷術后的致殘率和病死率均較高。標準去骨瓣減壓術由Becker[6]提出用于治療難治性顱內高壓，其效果比傳統的減壓方法預后好，但因充分減壓的同時，增加了骨窗面積，并發癥未減少，病殘率較高，因此，保存硬膜的完整性尤為重要[7]。目前，較為接受的減張縫合硬膜方法有自體筋膜修補硬腦膜缺損進行減張縫合、人工硬膜減張縫合2種。為了彌補直接縫合的難以減壓充分的缺陷，錢惠農等[8]發明了自體筋膜修補硬腦膜缺損進行減張縫合。由于自體筋膜修補顳肌做減張縫合材料，其自身粗糙厚薄不均不規則，且易與腦組織粘連，術后硬膜下積液、腦脊液漏、梗阻性腦積水、顱內感染、癲癇、腦膨出發生率未降低，仍難以完成正常硬腦膜的功能，而且國外已棄用[9]。人工硬膜減張縫合，與上述減壓縫合相比，即擴張縫合充分起到手術減壓的效果，達到了手術最基本要求，避免腦水腫高峰期引起腦疝腦膨出，遠期骨窗緣腦組織血供未受明顯影響，腦軟化率也明顯降低；又避免損傷周圍組織引起術后硬膜外創面的滲血、滲液進入術腔及腦池和腦室系統，引起蛛網膜粘連，進而減少腦積水的發生和繼發性癲癇發生率[10]。人工腦膜規則、厚薄均勻可與正常腦膜嚴密縫合，腦脊液不易漏出皮下，故皮瓣下積液者明顯減少；在創傷組織修復過程中，其自然表面特性使其產生上皮，不易形成與腦組織的粘連，而缺損部位的初始替代完成后，人工硬腦膜最終會完個被自體組織蠶食、降解和替代，達到具有實際意義的硬腦膜重建[11]。由于重型顱腦損傷患者(GCS<8)，顱腦損傷的程度重，意識狀況差，腦組織代謝水平高，氧耗量大，而顱腦灌注不足，至糖及氧供應不足，加重腦損傷，從而使顱內感染率增加；同時，重型顱腦損傷患者常術后合并呼吸系統感染、泌尿系統感染，進而患者免疫功能下降，易導致顱內感染發生。部分重型顱腦損傷患者合并顱底骨折，腦脊液漏發生率增加。顱內感染和腦脊液漏主要受患者體質和顱底骨折情況影響，兩者并發癥無顯著差異，可能與此有關。故在行去骨瓣減壓時，用人工硬腦膜松弛縫合，達到充分減壓并確保硬腦膜的完整性，能明顯減少部分術后并發癥。

[1] 周玉峰，黃梅，鄧聰穎，等．人工硬腦膜材料生物相容性[J]．中國組織工程研究與臨床恢復，2011，15(16)：2 945-2 948．

[2] 周昌龍，孫曉川，賀學農，等．標準大骨瓣開顱手術治療重型創傷性顱腦損傷[J]．中華創傷雜志，2013，29(8)：739-742．

[3] Lius HM，Tu YK，Su CT．Changes of braunstern and perimesencephalic cistern：dynamic predictor of outcome in server head injury[J]．J Trauma，1995，38(3)：330-336．

[4] 江基堯．介紹一種美國臨床常用的標準外傷大骨瓣開顱術[J]．中華神經外科雜志，1998，14(6)：3 814．

[5] 江基堯，朱誠，羅其中．顱腦創傷臨床救治指南[M]．2版．上海：第二軍醫大學出版社，2003：29-40．

[6] Beeker DP，Gade GF，Yong HF．Intracranial he amatoma[M]// Youmans JR．Neurological Surgery Philadelphia：Saunders，1990：2 079-2 080．

[7] 劉偉國，楊小鋒．神經外科危急重癥診治指南[M]．杭州：浙江大學出版社，2006：184．

[8] 錢惠農，王有剛，姜峰．改良人工硬腦膜成形術的臨床應用觀察(附46例報告)[J]．山東醫藥，2010，50(30)：44-45．

[9] von der Brelie C，Soehle M，Clusmann HR，et al．Intraoperative sealing of dura mater defects with a novel，synthetic，self adhesive patch：application experience in 25 patients[J]．Br J Neurosurg，2012，26(2)：231-235．

[10] 張潛，吳長山，郭志．人工硬腦膜在顱腦損傷中的臨床應用體會[J]．中華全科醫學，2011，9(9)：1 345-1 346．

[11] 周玉峰，黃梅，鄧聰穎，等．人工硬腦膜材料的生物相容性[J]．中國組織工程研究與臨床康復，2011，15(16)：2 945-2 948．

(收稿2016-01-15)

R651.1+1

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1673-5110(2016)20-0096-02