標準外傷去大骨瓣減壓術治療急性硬膜下血腫的預后分析

葉黨華 黃俊紅 全建波 桂志勇 譚占國

漯河醫學高等專科學校第一附屬醫院神經外科 漯河 462000

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標準外傷去大骨瓣減壓術治療急性硬膜下血腫的預后分析

葉黨華 黃俊紅 全建波 桂志勇 譚占國

漯河醫學高等專科學校第一附屬醫院神經外科 漯河 462000

目的 探討標準外傷去大骨瓣減壓術治療急性硬膜下血腫的預后分析。方法 選取我院收治的急性硬腦膜下血腫患者87例為研究對象，根據手術方法將患者分為對照組和觀察組，對照組37例行常規骨瓣開顱術治療，觀察組50例行標準外傷去大骨瓣減壓術治療，記錄2組術后1 d、3 d、7 d顱內壓的變化情況，術后6個月采用格拉斯哥預后評分(GOS)評估2組預后，比較2組術后并發癥發生率。結果 觀察組恢復良好率為46.0%顯著高于對照組13.51%，差異具有統計學意義(P<0.05)；觀察組遲發性腦水腫、急性腦膨出發生率為8.0%、0.0%顯著低于對照組29.73%、13.51%，差異有統計學意義(P<0.05)；2組術后3 d、7 d顱內壓均顯著下降，與術前1 d相比，差異有統計學意義(P<0.05)；觀察組術后1 d、3 d、7 d顱內壓分別為(22.63+±5.96) mmHg、(18.77±4.05) mmHg、(14.93±3.08) mmHg均顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。結論 標準外傷去大骨瓣減壓術治療急性硬膜下血腫，可改善患者預后。

急性硬膜下血腫；去大骨瓣減壓術；常規骨瓣；預后；血壓；并發癥

急性硬膜下血腫是臨床常見疾病，發病率為15%～40%[1]。患者發病期常伴隨顱內壓升高、腦組織缺氧等病理變化，若未及時行針對性治療，可能增加疾病致殘率和致死率。以往臨床常行常規去骨瓣手術治療，但臨床療效并不理想。近年來，標準外傷去大骨瓣減壓術逐漸用于臨床治療急性硬膜下腦血腫中，取得滿意效果。但目前，臨床關于標準外傷去大骨瓣減壓術和常規去骨瓣開顱治療急性硬膜下腦血的對照研究較少，還有待深入研究。對此，本文比較分析了標準外傷去大骨瓣減壓術和常規去骨瓣開顱治療急性硬膜下血腫的手術效果及對術后顱內壓、并發癥的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取2012-07—2014-07我院收治的87例急性硬膜下血腫患者為研究對象，均存在明確外傷史，傷后24內經頭顱CT確診。男61例，女26例；年齡19～72歲，平均(49.06±3.82)歲；術前格拉斯哥昏迷評分(GCS)為3～11分，平均(6.26±0.38)分；致傷原因：車禍傷46例，高處墜傷20例，打擊傷12例，摔傷9例。瞳孔變化：52例瞳孔雙側散大，35例瞳孔單側散大。排除合并重要臟器并發傷或四肢骨折、嚴重肢體功能障礙、無法耐受手術治療。根據手術類型將患者分為對照組(37例)和觀察組(50例)，2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經我院倫理協會通過，患者自愿簽署知情同意書。

1．2 手術方法 2組患者術前均行顱腦CT檢查，輔助患者取仰臥位。觀察組行標準外傷去骨瓣減壓術治療。術前行頭顱CT定位，于額顳頂上取弧形手術切口，切口起點位于發際內中線旁2～3 cm，直至耳屏前1 cm，直達顴弓部位。常規鉆孔，并擴大骨窗，于硬腦膜上取手術切口直至顱頂部位，手術切口呈弧形，清除顱內血腫和壞死腦組織，并行徹底止血，沖洗蛛網膜下腔。對照組行常規骨瓣開顱術治療。術后常規給予抗感染、控制腦水腫、預防感染等常規治療；術后3 d置胃管行腸內營養支持；密切關注水電解質。

1．3 觀察指標 (1)術后6個月行GOS評分評估2組患者預后。恢復良好：存在殘疾，但未對日常生活造成影響；輕度殘疾：存在殘疾，但可獨立生活；重度殘疾：伴隨認知、軀體運動等重度殘疾，需在他人輔助下生活；植物狀態；死亡。(2)比較2組術后1 d、3 d、7 d顱內壓的變化情況；(3)記錄2組術后并發癥發生率。

2 結果

2．1 2組臨床療效比較 觀察組恢復良好率(46.0%)顯著高于對照組(13.51%)，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組臨床療效比較 [n(%)]

2．2 2組術后1 d、3 d、7d顱內壓比較 2組術后3 d、7 d顱內壓均顯著下降，與術前1 d相比，差異有統計學意義(P<0.05)；觀察組術后1 d、3 d、7 d顱內壓均顯著低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組術后1 d、3 d、7 d路顱內壓比較

2．3 2組術后并發癥發生率比較 觀察組遲發性腦水腫、急性腦膨出發生率均顯著低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。

表3 2組術后并發癥發生率比較 [n(%)]

3 討論

急性硬腦膜下血腫是神經外科常見的急重癥，具有發病急、病情變化快等特點，若未及時治療，可能誘發不良預后[2]。目前，臨床常行手術治療急性硬腦膜下血腫。常規骨瓣開顱血腫清除術是臨床治療急性硬腦膜下血腫的有效措施，但術后清除腦梗死組織和血腫時，會切除部分正常的腦組織，且減壓不徹底，會影響手術效果[3-4]。

近年來，標準外傷去大骨瓣減壓術逐漸用于臨床治療的急性硬膜下血腫的術式，適用于臨床治療重型顱腦損傷、顱內惡性高壓。不同于傳統常規骨瓣來路減壓術，標準外傷去大骨瓣減壓術具有以下優勢：(1)手術視野較廣，能夠充分顯露額顳頂葉、顱中窩等病灶部位，有利于臨床及時清除腦血腫，解除顱內占位效應[5]；(2)直視下行手術治療，術后能夠對出血源行徹底止血，降低再次血腫率；(3)大骨窗行手術治療，能夠減少腦水腫對側裂區血管的壓迫，盡快恢復腦組織血供，改善預后[6]。本研究觀察組術后1 d、3 d、7 d顱腦壓顯著高于對照組，恢復良好率顯著高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)；觀察組遲發性腦水腫、急性腦膨出發生率顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；2組術后3 d、7 d顱內壓均顯著下降，與術前1 d相比，差異均有統計學意義(P<0.05)。國內研究表明，標準外傷去大骨瓣減壓術的降壓效果顯著，可降低急性硬膜下腦血腫患者的殘疾率和病死率[7]，側面證實了本研究結果。

筆者認為，臨床應從以下幾點出發提高手術效果：(1)術前行CT檢查，加強對患者呼吸狀態的觀察，若患者伴隨出現GCS評分≤3 min、呼吸循環障礙、腦疝晚期等癥狀時，則改用其他手術方案治療；(2)術前現行脫水、經顱內壓治療；(3)術中清除顱內血腫，解除占位反應，降低顱內壓水平；(4)術中若顱內壓較高，可先在硬膜上取小手術切口，部分緩解顱內壓力后再行常規手術操作，預防腦膨出[8-9]。

綜上所述，標準外傷去大骨瓣減壓術是臨床治療硬膜下血腫的有效術式，能夠有效清除顱內血腫，減輕對腦組織的壓迫，改善預后。

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[3] 蔣曉明，佘曉春，王震等．穿顱預減壓治療急性硬膜下血腫合并腦疝47例療效觀察[J]．醫學臨床研究，2014，21(3)：590-591．

[4] 方暉，陳新生，施正生，等．標準大骨瓣開顱治療重度顱腦損傷繼發急性硬膜下血腫療效分析[J]．中國實用神經疾病雜志，2014，17(18)：18-19；20．

[5] 彭智．顳肌部分切除聯合標準外傷去大骨瓣減壓術治療重型額顳頂部顱腦損傷效果分析[J]．中國實用神經疾病雜志，2014，(23)：139-140．

[6] 蘇放文．標準外傷大骨瓣開顱術中急性腦膨出96例臨床分析[J]．中國醫藥導報，2012，9(1)：152-154．

[7] 舒志強，任祖東，李明，等．改良去骨瓣減壓術在重型顱腦損傷患者中的應用[J]．東南大學學報(醫學版)，2012，31(5)：610-612．

[8] 王首杰，高國棟，秦懷洲，等．標準去大骨瓣開顱減壓術治療重型顱腦損傷臨床療效觀察[J]．神經損傷與功能重建，2014，9(6)：498-500．

[9] 王建莉，金國良．顱腦損傷患者單側去骨瓣減壓術后挫傷性腦出血擴大的相關因素及與預后的關系[J]．中華創傷雜志，2012，28(8)：680-685．

(收稿2015-09-18)

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1673-5110(2016)20-0088-02