顱骨鉆孔引流術(shù)對(duì)高血壓腦出血患者神經(jīng)缺損的影響

潘德銳 付 偉(通訊作者)

武漢市普仁醫(yī)院神經(jīng)外科 武漢 430080

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顱骨鉆孔引流術(shù)對(duì)高血壓腦出血患者神經(jīng)缺損的影響

潘德銳 付 偉(通訊作者)

武漢市普仁醫(yī)院神經(jīng)外科 武漢 430080

目的 探討顱骨鉆孔引流術(shù)對(duì)高血壓腦出血患者神經(jīng)缺損的影響。方法 選擇我院收治75例高血壓腦出血患者展開研究，按照入院順序進(jìn)行編號(hào)，分為A組(n=38)與B組(n=37)。A組行顱骨鉆孔引流術(shù)，B組行開顱手術(shù)，比較2組手術(shù)前后神經(jīng)缺損(CSS評(píng)分)、病死率及術(shù)后日常生活能力(BI指數(shù))。結(jié)果 2組手術(shù)前CSS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后2組CSS評(píng)分均降低，組內(nèi)前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且A組術(shù)后CSS評(píng)分低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示A組評(píng)分下降幅度更大。2組病死率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；A組恢復(fù)良好率為52.6%(20/38)，高于對(duì)照組的24.3%(9/37)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 鉆孔引流術(shù)可及早清除血腫并降低顱內(nèi)高壓，防止繼發(fā)性損傷，利于改善神經(jīng)缺損與日常生活能力的良好恢復(fù)，為高效、安全手術(shù)方式，值得推廣應(yīng)用。

高血壓腦出血；神經(jīng)缺損；顱骨鉆孔引流術(shù)；血腫

高血壓腦出血為高血壓所引起腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，中老年人發(fā)病率較高，屬于臨床急重癥，在腦卒中占10%～30%[1]，若治療不及時(shí)，易致殘甚至致死，目前以手術(shù)為主要治療手段。本文探討顱骨鉆孔引流術(shù)對(duì)高血壓腦出血患者神經(jīng)缺損的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)有明確高血壓史且經(jīng)CT檢查確診為腦出血；(2)簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并血液系統(tǒng)疾病者；(2)腦部外傷、腦動(dòng)脈瘤、腫瘤卒中、動(dòng)靜脈畸形破裂所致出血者；(3)瞳孔散大及腦干出血者；(4)伴嚴(yán)重原發(fā)疾病或智力障礙者。

1．2 一般資料 選擇我院2013-04—2015-04收治75例高血壓腦出血患者展開研究，按照入院順序進(jìn)行編號(hào)，奇數(shù)號(hào)納入A組(n=38)、偶數(shù)號(hào)納入B組(n=37)。A組男女比例20：18；年齡46～70歲，平均(62.1±5.7)歲；基底節(jié)出血24例，皮層下出血14例；出血量：20～60 mL 29例，>60 mL 9例；合并糖尿病8例，冠心病6例。B組男女比例22：15；年齡43～67歲，平均(62.3±5.9)歲；基底節(jié)出血26例，皮層下出血11例；出血量：20～60 mL 27例，>60 mL 10例。合并糖尿病7例，冠心病5例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1．3 方法

1．3．1 A組：行顱骨鉆孔引流術(shù)：根據(jù)頭部CT掃描結(jié)果以血腫最大層面與頭皮距離最近處作為穿刺靶點(diǎn)，盡量避開重要血管、神經(jīng)及功能區(qū)。局麻下顱骨鉆孔，顱內(nèi)血腫穿刺針進(jìn)行血腫穿刺，進(jìn)入血腫腔中心后將針芯拔除，與側(cè)引流管相接，用注射器緩慢、反復(fù)抽吸血腫，首次抽吸量為總血腫量50%左右。術(shù)后經(jīng)引流管將尿激酶注入到血腫腔內(nèi)，1萬～2萬U/次，1～2次/d。術(shù)后進(jìn)行頭顱CT復(fù)查，血腫清除達(dá)80%～90%時(shí)可將引流管拔除。控制血壓、適當(dāng)降低顱內(nèi)壓，營養(yǎng)神經(jīng)、預(yù)防感染及消化道出血，加強(qiáng)對(duì)癥支持治療。

1．3．2 B組：行開顱手術(shù)：基底節(jié)區(qū)出血患者擴(kuò)大翼點(diǎn)入路，作馬蹄切口，翻開肌骨瓣，切開硬腦膜，顯露島葉，避開重要血管，切開島葉皮質(zhì)約2 cm暴露血腫，直視下清除并止血。確認(rèn)無活動(dòng)性出血后縫合硬腦膜，留置負(fù)壓引流管。復(fù)位固定肌骨瓣并逐層縫合切口。皮層下出血患者據(jù)血腫位置設(shè)計(jì)切口，開顱清除血腫，若血腫破入側(cè)腦室，徹底清除血腫反復(fù)沖洗血腫腔直至沖洗液清亮。

1．4 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) (1)手術(shù)前后神經(jīng)缺損，具體應(yīng)用《腦卒中患者神經(jīng)功能缺損評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》[2](CSS)：≤15分為輕度缺損，16～30分為中度缺損，≥30分為重度缺損。(2)病死率及術(shù)后日常生活能力，具體應(yīng)用Barthel指數(shù)(BI)[3]進(jìn)行判定：包括進(jìn)食、上廁所、轉(zhuǎn)移、修飾、行走、上下樓梯、洗澡、穿脫衣服、大小便控制等10個(gè)方面，可獨(dú)立完成計(jì)10分，需旁人幫忙計(jì)5分，無法完成計(jì)0分。<20分為極嚴(yán)重殘疾，25～45分為嚴(yán)重殘疾，50～75分為中度殘疾，76～95分為輕度殘疾，超過95分為正常。以正常及輕度殘疾為恢復(fù)良好，比較恢復(fù)良好率。

2 結(jié)果

2．1 2組手術(shù)前后CSS評(píng)分比較 2組手術(shù)前CSS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后2組CSS評(píng)分均降低，組內(nèi)前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且A組術(shù)后CSS評(píng)分低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組手術(shù)前后CSS評(píng)分比較，分)

2．2 2組病死率及術(shù)后日常生活能力比較 2組病死率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；A組恢復(fù)良好率為52.6%(20/38)，高于對(duì)照組24.3%(9/37)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組病死率及術(shù)后日常生活能力比較 [n(%)]

3 討論

高血壓腦出血對(duì)人體有較大危害，原因在于其形成血腫后會(huì)產(chǎn)生腦組織占位效應(yīng)，腦部血液循環(huán)受到影響，以致供血不足，最后導(dǎo)致腦組織水腫、凝固性壞死等問題[4-5]。且凝固血液還可能釋放組胺、激肽等血管活性物質(zhì)，引起繼發(fā)性病變[6]，因而臨床需及時(shí)清除血腫阻斷腦組織損害[7]。高血壓腦出血臨床治療以外科手術(shù)為主，常見方法包括立體定向穿刺抽吸術(shù)、血腫穿刺抽吸術(shù)、開顱血腫清除術(shù)與顱骨鉆孔引流術(shù)，其中以開顱血腫清除術(shù)與顱骨鉆孔引流術(shù)最為常見。

本研究結(jié)果顯示,顱骨鉆孔引流術(shù)后CSS評(píng)分下降幅度更大，提示神經(jīng)缺損得到更大幅度改善，同時(shí)該組術(shù)后日常生活能力恢復(fù)良好率高于對(duì)照組，優(yōu)勢明顯。開顱手術(shù)具有直視操作、減壓充分、止血徹底等優(yōu)點(diǎn)，但會(huì)造成較大創(chuàng)傷，且需全麻進(jìn)行手術(shù)，對(duì)患者全身器官的影響也較明顯，尤其易引起血壓波動(dòng)而增加再出血風(fēng)險(xiǎn)[8]。對(duì)于癥狀嚴(yán)重、大量出血及腦干功能喪失者也不太適用。與開顱手術(shù)相比，顱骨鉆孔引流術(shù)具有操作簡便、創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)[9]，且采取局麻，可在病房內(nèi)進(jìn)行，可在顱內(nèi)高壓達(dá)到不可逆程度前有效清除血腫，降低顱內(nèi)高壓并防止繼發(fā)性腦血腫，同時(shí)避免全麻對(duì)患者尤其老年患者所造成的不利影響。需注意選擇穿刺入路時(shí)應(yīng)盡量避開額竇、重要大血管、翼點(diǎn)附近、頭皮動(dòng)脈及腦主要功能區(qū)[10]。對(duì)于體積較大或形態(tài)不規(guī)則血腫患者，可通過多點(diǎn)、多方向穿刺、置多管引流的方式予以解決[11]。另外，穿刺置管深度適當(dāng)超過血腫中心并接近血腫深處邊緣可強(qiáng)化深處血腫引流效果[12]。若手術(shù)在病房中進(jìn)行，須嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。

綜上所述，鉆孔引流術(shù)可及早清除血腫并降低顱內(nèi)高壓，防止繼發(fā)性損傷，利于改善神經(jīng)缺損與日常生活能力的良好恢復(fù)，為高效、安全手術(shù)方式，值得推廣應(yīng)用。

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(收稿2015-11-18)

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1673-5110(2016)20-0078-02