顱腦外傷去骨瓣減壓術后顱骨缺損合并腦積水同期行V-P分流術及顱骨修補術臨床觀察

徐春林 馮石萍(通訊作者) 羅 杰 熊學輝 胡均賢

湖北黃岡市中心醫院神經外科 黃岡 438000

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顱腦外傷去骨瓣減壓術后顱骨缺損合并腦積水同期行V-P分流術及顱骨修補術臨床觀察

徐春林 馮石萍(通訊作者) 羅 杰 熊學輝 胡均賢

湖北黃岡市中心醫院神經外科 黃岡 438000

目的 評價顱腦外傷去骨瓣減壓術后顱骨缺損合并腦積水同期行V-P分流術及顱骨修補術的臨床療效，探討其臨床適用性。方法 選擇2012-05—2013-09于我院治療的57例顱腦外傷去骨瓣減壓術后顱骨缺損合并腦積水患者。隨機分為試驗組29例和對照組28例，試驗組同期行腦室-腹腔分流術及顱骨修補術處理，對照組分期行腦室-腹腔分流術及顱骨修補術處理。觀察并記錄2組一般情況、治療前后神經系統評分情況，觀察臨床療效和并發癥情況。結果 試驗組手術時間、術中出血量、皮瓣游離時間和住院時間均明顯低于對照組(P<0.05)；2組治療后GOS評分、GCS評分、Fugl-Meyer評分和神經功能缺損評分明顯優于治療前(P<0.05)，且試驗組治療后上述評分改善情況優于對照組(P<0.05)；試驗組良好率(58.62%)明顯高于對照組(21.43%)，差異有統計學意義(χ2=8.19，P=0.0042)；試驗組并發癥發生率為6.89%(2/29)，對照組為35.72%(10/28)，差異有統計學意義(χ2=7.15，P<0.05)。結論 顱腦外傷去骨瓣減壓術后顱骨缺損合并腦積水同期行V-P分流術及顱骨修補術可以明顯提高臨床療效，改善患者的神經系統癥狀，且不良反應少。

顱腦外傷；去骨瓣減壓術；顱骨缺損；腦積水；V-P分流術；顱骨修補術

顱腦外傷大部分是由于外界暴力直接或間接作用于頭部所造成的損傷[1]。常見的腦外傷有頭皮部位裂傷、血腫、顱骨骨折、腦震蕩、腦挫裂傷及顱內血腫等[2]。顱腦外傷患者多伴不同程度的頭痛、嘔吐及意識、思維、感覺、運動等障礙。而重型顱腦外傷患者病情復雜、變化快，容易引起不良預后，故大部分病人需手術治療[3]。以往臨床上采用腹腔分流術緩解重型顱腦外傷患者腦積水，降低顱內壓，待術后3～6個月再行顱骨修補術。但現代醫學發現，在進行腹腔分離術的同時聯合顱骨修補術可以明顯增強治療效果，降低患者的神經損傷[4]。故此我院結合自身病例分析了這種手術方式的臨床療效和不良反應情況，現報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇2012-05—2013-09于我院治療的57例顱腦外傷去骨瓣減壓術后顱骨缺損合并腦積水患者，均表現為不同程度的惡心、嘔吐、語言障礙、認知障礙、焦躁等不良癥狀，根據臨床診斷和體征表現，結合影像和穿刺確診患者均為去骨瓣減壓術后仍有不同程度和不同面積的顱骨缺損合并腦積水。排除體溫異常，呼吸系統、泌尿系統、肝腎系統疾病患者。根據治療方法的不同，簡單隨機分為試驗組和對照組。試驗組29例，男17例，女12例；年齡21～63歲，平均(38.8±6.2)歲；顱骨損傷原因：車禍11例，運動所致5例，墜落所致7例，打架2例，其他4例；損傷部位：左側18例，右側9例，雙側2例。對照組28例，男16例，女12例；年齡21～62歲，平均(38.7±6.3)歲；顱骨損傷原因：車禍10例，運動所致5例，墜落所致6例，打架3例，其他4例；損傷部位：左側17例，右側10例，雙側1例。2組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1．2 方法 試驗組同期行腦室-腹腔分流術及顱骨修補術處理，對照組分期行腦室-腹腔分流術及顱骨修補術處理。2組所使用的手術方法基本相同，手術時期不同。試驗組手術前根據患者的病癥不同酌情選擇抗生素及抗感染藥物，選擇適合的分流管、修補材料以及合適的分流壓力，首先進行腦室-腹腔分流術，待顱骨內部壓力下降及膨出的腦組織回縮到一定位置時再進行顱骨修補手術，視為同期。對照組首先進行腦室-腹腔分流術，術后時刻關注患者癥狀變化情況，酌情給予適宜的藥物護理，仔細觀察顱內壓力變化情況，如果發現腦室-腹腔分流術分流過度而致使開放壓無法調節時，立即進行顱骨修復手術，對于未發生分流過度的患者，在去骨瓣后半年進行顱骨修復手術，視為分期。對照組整個手術過程同樣需要給予抗感染、抗生素等藥物維護，對于感染嚴重患者還需及時特殊處理。

腦室-腹腔分流術：入路方法一般分為額角入路和枕角入路兩種，以額角入路為例，患者采用全身麻醉，取仰臥位偏頭，切口按照常規位置作為切口，鉆孔，采用十字形剪開僅能通過分流管的切口，將分流管緩慢置入腦室，放出適量的腦組織，在皮瓣下安置分流閥。選擇同樣位置同側下腹切開至腹膜，將通條從額、耳后等部位穿通皮下隧道引出分流管，初步檢測合格后，將腹腔端置入腹腔內。枕角入路按照常規的手術方法，整個手術過程注意抗生素和抗感染藥物的應用，且選擇最優方案保證患者調整最小，確保同時滿足2次手術需求。

顱骨修補術：全身麻醉后，沿著原來的手術切口切開至皮下層，按照常規剝離，充分暴露顱骨缺損部位，但避免腦膜破裂，止血，預備經過消毒的鈦網，采用覆蓋法對缺損部位進行修補，鈦網固定后將缺損的腦膜懸掛，預防血腫和積液產生，縫合傷口。

1．3 觀察指標 觀察并記錄2組手術時間、術中出血量、皮瓣游離時間和住院時間，觀察比較2組治療前后的GOS評分、GCS評分、Fugl-Meyer評分和神經功能缺損評分，觀察臨床療效和并發癥(包含感染、分流管堵塞、腦脊液漏、皮下積液水腫、顱內血腫和頭皮壞死)情況。GCS評分為格拉斯哥昏迷評分，由睜眼功能4分，運動功能6分，語言功能5分組成，總分15分，分數越高表示癥狀越好。GOS評分為格拉斯哥預后評分，分為恢復良好至死亡5個等級，總分5分，分數越高癥狀越好。Fugl-Meyer運動功能評分總分為100分，其中<50分為嚴重功能障礙，50～84分為明顯運動障礙，85～95為中度運動障礙，96～99為輕度運動障礙，100分為無障礙。神經功能缺損評分總分為45分，分數越高表示癥狀越差。臨床療效標準：良好：雖稍有輕度缺陷但不影響正常生活；輕度殘疾：輕度殘疾但能夠獨立完成大部分生活工作，特殊情況下需要保護；中度殘疾：需要在保護下進行日常工作，清醒和昏迷交替出現，清醒居多；重度殘疾：較少時間能清醒，基本處于昏迷；植物狀態：有最小反應；死亡。恢復良好率=良好/總例數×100%。

2 結果

2．1 2組手術一般情況比較 試驗組手術時間、術中出血量、皮瓣游離時間和住院時間均明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組手術一般情況比較±s)

2．2 2組治療前后各項功能評分比較 2組治療前各項評分比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，2組治療后GOS評分、GCS評分、Fugl-Meyer評分和神經功能缺損評分明顯優于治療前(P<0.05)，且試驗組改善情況優于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后各項功能評分比較±s，分)

注：同組治療前后比較，*P<0.05；2組治療后比較，#P<0.05

2．3 2組臨床療效比較 試驗組良好17例，輕度殘疾4例，中度殘疾5例，重度殘疾2例，植物狀態1例，良好率58.62%；對照組良好6例，輕度殘疾13例，中度殘疾4例，重度殘疾3例，植物狀態1例，死亡1例，良好率21.43%。2組恢復良好率比較，差異有統計學意義(χ2=8.19，P=0.004 2)。

2．4 2組治療過程中并發癥比較 試驗組并發癥發生率6.89%(2/29)，對照組為35.72%(10/28)，差異有統計學意義(χ2=7.15，P<0.05)。見表3。

表3 2組并發癥比較 (n)

3 討論

重型顱腦外傷患者，急性期腦組織水腫明顯，需要及時行開顱減壓術，可防止神經細胞的過度損傷，降低術后致殘率[5]。但急診手術后部分患者也非常容易合并腦積水或腦室膨出等[6]。所以，針對重型顱腦外傷患者，在開顱減壓術后，一般會進行腹腔分流術，由一個單向閥門將腦脊液引流到腹腔吸收，從而降低顱內壓[7]。但開顱減壓術通常會遺留部分的顱骨缺損，以往臨床上多于患者病情穩定后，術后3～6個月再行缺損顱骨修補術[8]。臨床研究顯示，在行開顱減壓術和腹腔分流術的同時可以進行顱骨修補術，不會增加患者的預后風險[9]。

本研究結果發現，同期組手術時間、術中出血量、皮瓣游離時間和住院時間均明顯低于分期組，說明同期手術并不增加手術開放風險，反而較分期的顱骨修補術進行的二次損傷小，這對患者的早期預后有很重要的意義；另外，2組治療后GOS評分、GCS評分、Fugl-Meyer評分和神經功能缺損評分明顯優于治療前，且同期組治療后上述評分改善情況優于分期組，說明同期手術對降低患者神經系統功能損傷更顯著，由于早期手術也可以降低神經細胞的進一步損傷，有利于保留尚存的神經細胞，所以，同期組良好率高于分期組。楊紅星[10]也認為同期手術對患者的神經功能損傷較小，與本研究結果類似；同期組并發癥發生率低于分期組，可能由于顱骨修補術的二次手術更增加了手術的創傷，故引發的不良反應較大。

以往臨床之所以選擇后期顱骨修復術是考慮患者處于急性期，可能存在病情變化，顱內壓可能繼續升高等，方便救治，認為開放的顱骨對患者并不造成太大損傷，但是近年來逐漸發現開放的顱骨反而會增加顱內壓的風險，且顱骨開放，對腦室內的血流動力學也有一定程度的影響，對患者的預后不好[11]。

綜上所述，顱腦外傷去骨瓣減壓術后顱骨缺損合并腦積水同期行V-P分流術及顱骨修補術可以明顯提高臨床療效，改善患者的神經系統癥狀，且不良反應少。

[1] 徐勤義，董吉榮，蔡學見等．顱腦外傷術中腦膨出的分型及治療[J]．中華神經外科雜志，2012，28(2)：123-127．

[2] 梁玉敏，江基堯．去骨瓣減壓術治療重型顱腦外傷—放棄還是堅持[J]．中華神經外科雜志，2012，28(2)：207-210．

[3] 張法云，童軍衛，李燁等．頭部加壓包扎防治去骨瓣減壓術后硬膜下積液的發生[J]．中華創傷雜志，2013，29(2)：115-117．

[4] 羅永興．早期顱骨修補與腦室腹腔分流對腦外傷患者的療效觀察[J]．當代醫學，2013，(23)：56-57．

[5] 杜洪澎，李澤福，李勐等．設置骨片標志點及顳肌重建在去骨瓣減壓術中的應用[J]．中華神經外科雜志，2014，30(7)：754．

[6] 任大斌，童武松，郭義君等．標準大骨瓣減壓術后顳肌下顱骨修補術27例[J]．中華神經外科雜志，2014，30(2)：181-182．

[7] 陳光烈，周巍，楊俊等．顱腦外傷后早期行顱骨修補術聯合腦室腹腔分流術效果分析[J]．現代實用醫學，2014，26(11)：1 401-1 402．

[8] 馬笑宇，陸朝暉．重型顱腦外傷去骨瓣減壓術后早期顱骨成形術對患者早期、遠期影響研究[J]．臨床和實驗醫學雜志，2012，11(19)：1 545-1 546．

[9] 黨偉，李明，陳雪江等．早期顱骨修補聯合腦室腹腔分流術治療腦外傷患者的臨床效果觀察[J]．中國當代醫藥，2014，21(16)：52-53，56．

[10] 楊紅星．顱腦外傷后同期行顱骨修補及腦室-腹腔分流術對腦外傷預后的影響研究[J]．中外醫療，2013，32(22)：73-74．

[11] 岑慶君，高忠恩，李莉霞等．早期顱骨缺損修補術的效果及安全性研究[J]．中國現代手術學雜志，2012，16(3)：171-173．

(收稿2015-10-14)

Clinical observation on the clinical effects of V-P shunt combined with cranioplasty in patients suffering both cranial defect and hydrocephalus after decompressive craniectomy

XuChunlin，FengShiping，LuoJie，XiongXuehui，HuJunxian

DepartmentofNeurosurgery，theCentralHospitalofHuanggangCity，Huanggang428000，China

Objective To analyze the clinical effects of V-P shunt combined with cranioplasty in patients suffering both cranial defect and hydrocephalus after decompressive craniectomy．Methods Totally 57 cases conforming to the diagnosis of cranial defect and hydrocephalus after decompressive craniectomy in our hospital from May 2012 to September 2013 were selected and randomly divided into two groups．Experimental group containing 29 cases received V-P shunt and cranioplasty，and control group consisting of 28 patients received both ventricle-abdomen shunt and cranioplasty．The general conditions，blood loss during operation，free-flap time and hospitalization stays between two groups were recorded and observed．Results The operative time，blood loss，free-flap time and hospitalization stays in the experimental group were significantly lower than those in the control group(P<0.05)．All of the GOS，GCS，Fugl-Meyer and NIHSS scores after treatment were significantly improved in both two groups(P<0.05)and showed better improvement in the experimental group(P<0.05)．And the experimental group(58.62%)got higher favorable-cure rate than the control group(21.43%)．Significantly statistical difference was found between the experimental group(6.89%，2/29)and the control group (35.72%，10/28)based on adverse events(2=7.15，P<0.05)．Conclusion V-P shunt combined with cranioplasty can improve clinical efficacy and relieve clinical symptoms in patients suffering both cranial defect and hydrocephalus after decompressive craniectomy，with less adverse reactions．

Decompressive craniectomy；Skull defect；Hydrocephalus；V-P shunt；Cranioplasty

R747.2

A

1673-5110(2016)20-0007-03